Диспансеризация при пневмонии у детей
Пневмония у детей — острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.
Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, — респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.
У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.
По этиологии острые пневмонии подразделяют на:
- бактериальные;
- вирусные;
- микоплазменные;
- риккетсиозные;
- грибковые;
- аллергические;
- пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
- пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.
Различают семь форм бактериальной пневмонии:
- пневмококковая;
- фридлендеровская;
- синегнойная;
- гемофильная;
- стрептококковая;
- стафилококковая;
- группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.
Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:
- гриппозная пневмония;
- аденовирусная пневмония;
- парагриппозная пневмония;
- респираторно-синтициальная пневмония.
В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.
Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:
- попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей — аэрогенный путь;
- попадание микроорганизма в бронхи;
- разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
- гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.
При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.
Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.
Характерными являются следующие симптомы:
- повышение температуры;
- слабость;
- головная боль;
- боль в груди или под лопатками;
- кашель;
- усиление интоксикации.
Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Сегментарная пневмония
В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда — в животе, кашель — редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.
Крупозная пневмония
Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем — с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.
При первой стадии — стадии прилива, — определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто — на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день — усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.
В четвертой стадии — стадии разрешения, — снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии — усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.
При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.
Интерстициальная пневмония
Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно — тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Диагностика пневмонии
Диагностика проводится на основании клинико-рентгенологических данных.
Клиническими симптомами являются:
- температурная реакция;
- признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
- стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
- рентгенологически — очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
- со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
- эффект от проводимой этиологической терапии.
Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.
В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.
Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.
Лечение пневмонии у детей
В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни — при любых формах.
Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:
- применении этиотропных средств;
- оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
- назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
- применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
- назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
- использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.
Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.
Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.
При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов — спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.
Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:
- цефалоспорины;
- цефалоспорины плюс аминогликозиды.
Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокоррегирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.
При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды — строфантин, а также сульфокамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.
Отхаркивающие средства:
- Натрия бензоат
- Аммония хлорид
- Калия йодид
- Бромгексин
- Терпингидрат
- Термопсис
- N-ацетилцистин
- Мукалтин
- Пертусин
- Корень алтея
- Лакричный корень
- Эликсир грудной
- Плод аниса
- Листья мать-и-мачехи
Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.
Прогноз
Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем — два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев — раз в десять дней в течение первого месяца, затем — раз в месяц. После одного года до трех лет — раз в первый месяц, затем — раз в три месяца.
Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста — через месяц после выписки из стационара, затем — раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.
Противопоказаниями к санаторному лечению являются:
- активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
- признаки астматического состояния;
- наличие «легочного сердца».
К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.
Вторичная профилактика включает:
- профилактику и лечение ОРВИ;
- раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
- своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
- санацию хронических очагов инфекции.
Источник…
Источник
Главное в лечении пневмоний в домашних условиях — это своевременный и правильный выбор этиотропного средства (антибиотиков), ориентировочные рекомендации представлены в табл. 19.
Таблица 19. Выбор антибиотика для лечения внебольничной пневмонии
Возраст, форма | Вероятная этиология | Стартовый препарат | Замена при неэффективности |
1 -6 месяцев, с высокой температурой, ин-фильтративной тенью | Стафилококк, кишечная палочка и другая Гр (-) кишечная флора | Парентерально: ампиокс, амоксициллин, амоксиклав, цефалоспорины 1-2-го поколения | Аминогликозиды 2-го и цефалоспорины 3-4-го поколений, ванкомицин, имипенемы |
1-6 месяцев, афебрильное заболевание, с диффузными изменениями на К-грамме | Хлам иди и, реже пневмоцисты, уреаплазмы | Внутрь: бисептол, эритромицин, макролиды (сумамед, рулид и др.) | Парентерально: бисептол, клиндамицин, макролиды, цефалоспорины 3-4-го поколения |
6 месяцев — 15 лет, неосложненная, гомогенная инфильтрация | Пневмококк, реже гемофильная палочка | Внутрь: оспен, амоксициллин, амоксиклав, зиннат | Парентерально: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 2-3-го поколения |
6 месяцев — 15 лет, очагово-сливная тень, плеврит, деструкция легких, токсикоз | Пневмококк, гемофильная палочка, редко стрептококк, стафилококк | Парентерально: пенициллин, амоксициллин, аугментин, цефалоспорины 2-3-го поколения | Парентерально: цефалоспорины 3-4-го, аминогликозиды 2-3-го поколений в комбинации, имипенемы |
5-15 лет, негомогенная тень, обилие влажных хрипов | Микоплазма, хламидия (Clam. Pneumonia) | Внутрь: эритромицин, оумамед, рулид и другие макролиды, бисептол | Парентерально: линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды, бисептол |
Примечание. Бисептол, гентамицин, ампициллин мало эффективны при пневмониях, вызванных пневмококком и другими бактериями; бисептол (котримоксазол) эффективен только при хламидиозных и микоплазмозных процессах в легких.
Выбор дозы препаратов, наиболее часто используемых в амбулаторной практике педиатрами, представлен в табл. 20.
Таблица 20. Дозировка антибактериальных препаратов в мг/кг/сутки
Группа | Наименование препаратов | Суточная доза, мг/кг |
Для орального применения | ||
Пенициллины | Оспен, клиацил | 20-30 |
Амоксициллин | 30-50 | |
Амоксиклав, аугмснтин | 30-50 | |
Цефалоспорины | Цефалексин (1 поколение) | 25-50 |
Цефадроксол (1) | 25-50 | |
Цефуроксим (2) — зиннат | 50-100 | |
Цефаклор (2) | 20-40 | |
Цефподоксим (3) — орелокс | 5-10 | |
Цефтибутен (3) — цедекс | 8-10 | |
Цефиксим (3) | 8-10 | |
Фторхинолоны | Ципрофлоксацин — ципробай | 20-30 |
(старше 12 лет) | Нормфлоксацин — нолицин | 10 |
Офлоксацин — таривид | 10-20 | |
Макролиды | Эритромицин | 40-50 |
Азитромицин — сумамед | 5 (10 в 1-й день) | |
Джозимицин — вильпрофен | 30-50 | |
Мидекамицин — макропен | 20-50 | |
Рокситромицин — рулид | 5-8 | |
Спирамицин — ровамицин | 50 | |
Котримоксазол | Бисептол, бактрим, септрим | 30-40 (6-8 по ТМТ) |
Тетрациклины | Доксициклин — вибрамицин | 2-4 |
(старше 8 лет) | Метациклин — рондомицин | 7-10 |
Для парентерального применения | ||
Пенициллины | Бензилпенициллин | 50-200 мг/кг |
Ампициллин, ампиокс | -«- | |
Амоксиклав, аугмснтин | 30-50 | |
Уназин | 100-150 | |
«Антисинегнойные» | Пиперциллин | 150-300 |
пенициллины | Тазобактам | 50-100 |
Азлоциллин | 200-300 | |
Тнкарциллин (клавулан. к-та) Карбенициллин | 200-400 300-500 | |
Азтреонам | 150-250 | |
Цефалоспорины | Цефазолин (1) | 50-100 |
Цефманлол (2) | -«- | |
Цефтазидим (3) | 30-50 | |
Цефотаксим (3) | 50-100 | |
Цефтриаксон (3) — лонгоцеф | 20-80 | |
Цефтазидим (3) — фортум | -«- | |
Цефперазон (3) — цефобид | -«- | |
Цефепим (4) — кейтеи | 20-50 | |
Карбапенемы | Меронем | 20-40 |
Тиенам | 20-40 | |
Ванкомицин | Ванкомицин | 20-40 |
Полимиксины | Коломицин (полимиксин Е) | 50 |
Аминогликозиды | Гентамицин | 5-7 |
Амикацин (2) | 15 | |
То(5рамицин, сизомицин (2) | 3-5 | |
Нетилмицин (2) | 6-8 | |
Линкозамины | Линкомицин | 30-50 |
Клиндамицин | 20-40 | |
Бисептол | Бисептол | 30 |
Примечание. Спирамицин (ровамицин) назначается внутрь без ограничения в возрасте (парентерально — с 12 лет); цефобид обладает антисинегнойной активностью; фторхи-нолоны назначаются детям с 14-летнего возраста; карбапенемы (тиенам, меронем) разрешены к применению детям с 1 месяца; ванкомицин, рифампицин являются антистафилококковыми препаратами резерва.
Выбор антибактериальных препаратов в зависимости от клинической ситуации представлен в табл. 21.
Таблица 21. Выбор антибиотиков при различных клинических ситуациях
Клиническая ситуация | Вероятный возбудитель | Антибиотики первого ряда | Альтернативный препарат |
Первичная долевая пневмония | Пневмококк | Пенициллины, макролиды | Эритромицин, цефалоспорины |
Первичная атипичная пневмония | Микоплазма, легионелла, хламидия | Эритромицин, макролиды, бисептол | Цефалрепорины 3-го поколения, метронидазол, бисептол |
Пневмония на фоне хронического бронхита | Гемофильная палочка, стрептококк | Ампициллин, макролиды | Левомицетин, цефалоспорины 2-3-го поколения |
Пневмония на фоне гриппа | Стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка | Ампиокс, аугментин, амоксиклав | Цефалоспорины 2-3-го поколения, ванкомицин |
Основная тактика терапии при приобретенных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грам-положительных возбудителей. В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина (Приказ МЗ РФ № 725), однако изменение спектра возбудителей амбулаторных пневмоний с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и др., не чувствительных к пенициллину бактерий, заставляет изменить эту тактику. Появление пенициллинрезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.
Точка зрения, принятая в 80-е годы, согласно которой в первую очередь необходимо назначение макролидов, в настоящее время пересматривается в связи с появлением резистентных штаммов пневмококка и сомнительной активностью этой группы препаратов в отношении Haemophylus influenzae. На практике предположение о пневмококковой инфекции (реже спровоцированной Н. influenzae) требует назначения в первую очередь бета-лактамного антибиотика (ампициллина или амоксициллина). Несколько позже распространение получил аугментин, амоксиклав (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, которая обеспечивает антибиотику защиту от энзиматической деградации бета-лактамазой).
Если же через 48 часов не наблюдается клинического эффекта, то производят замену полусинтетических пенициллинов на эритромицин (или другие макролиды новой генерации), предполагая наличие атипичных патогенов (легионелл, хламидий, микоплазм). Удобство в назначении рулида, сумамеда и ровамицина состоит в том, что они назначаются перорально и имеют по сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хорошо концентрируется в местах воспаления легких, что достигается их способностью проникать в альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей.
При отсутствии эффекта от макролидов в течение следующих 48 часов больного госпитализируют в стационар. При тяжелом течении приобретенной пневмонии антибиотиками выбора являются цефалоспорины, минимум третьей генерации.
Вероятно, в будущем эта стратегия проведения антибактериальной терапии будет изменяться вследствие развития резистентности возбудителей одновременно к пенициллинам и макролидам. Внедрение фторхинолонов, активных в отношении пневмококка, могло бы в ближайшем будущем значительно улучшить эффект второго этапа лечения (при неудачной терапии пенициллином). Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны также при лечении пневмоний, вызванных Н. influenza, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Программы лечения больных включают обязательное проведение антибцотикотерапии с учетом конкретного этиологического агента (на этапе колонизации микроорганизмов), причем предпочтение отдается монотерапии, только в тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков (пенициллинов с аминогликозидами или/и цефалоспоринами), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних генераций, рифампицин, ванко-мицин и др.). Выбор антибиотиков в зависимости от возбудителей и с учетом клинической ситуации представлен в таблицах 1 и 2.
Оценка эффективности антибактериальной терапии производится в течение первых 2-3 суток (с заменой или комбинацией а/б в необходимых случаях, особенно при неуточненном возбудителе).
Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от характера и дозы возбудителя, его чувствительности к антибиотику, состояния иммунитета больного, наличия осложнений и т. д. При неосложненной пневмонии курс лечения антибиотиками продолжается не более 3-4 дней после нормализации температуры.
Патогенетически оправданы все способы улучшения бронхиального дренажа (ингаляции с бронхолитиками, муколитиками, отхаркивающими средствами, массаж грудной клетки, ЛФК и др.). По показаниям — кислородотерапия, дезинтоксикация. В период разрешения пневмонии возрастает роль противовоспалительных’ и симптоматических средств, а.также немедикаментозных методов лечения (физиотерапия и др.).
Критериями эффективности лечения пневмонии являются:
— клинические признаки: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, улучшение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.;
— лабораторные показатели: нормализация лейкоцитарной формулы, КЩС, уменьшение степени гнойности мокроты и др.;
— рентгенологическая картина: положительная динамика рентгенологических данных вплоть до исчезновения инфильтрата — через 2-4 недели от начала заболевания;
— функциональные параметры: нормализация показателей ФВД.
Эффективность лечения пневмоний у детей оценивается как полный или частичный эффект, либо его отсутствие.
Полный эффект:
— падение температуры ниже 38 °С в течение 24-48 часов при неосложненной пневмонии или 3-4 суток при осложненной;
— улучшение состояния и аппетита, уменьшение одышки;
— улучшение И-логической картины или отсутствие отрицательной динамики;
— продолжение антибактериальной терапии при введении препаратов внутрь.
Частичный эффект:
— сохранение фебрильной температуры свыше указанных сроков;
— улучшение состояния, аппетита, снижение одышки;
— отсутствие ухудшения И-логической картины;
— продолжение назначенной антибактериальной терапии.
Отсутствие эффекта:
— сохранение высокой температуры;
— ухудшение общего состояния и других патологических явлений;
— смена антибиотиков через 24-36 часов терапии (при подозрении на анаэробную этиологию пневмонии добавляется метронидазол).
Длительность антибактериальной терапии:
— при неосложненной пневмонии — до получения четкой клинико-рентгенологической положительной динамики и еще не менее 3-х дней нормальной температуры (курс терапии обычно составляет 7-10 дней);
— при осложненной пневмонии — до полной ликвидации осложнений и еще не менее 5 дней (курс терапии 10-14 дней).
Наблюдение на участке
Кратность наблюдения за детьми при лечении на дому зависит от возраста. Так, дети первого года жизни осматриваются участковым педиатром ежедневно, до выздоровления. Дети старше года наблюдаются педиатром каждый день в течение острого периода заболевания, в среднем 7 дней, а далее направляются в отделение восстановительного лечения на реабилитацию, которая включает лечебную гимнастику, массаж, кислородные коктейли, мембраностабилизаторы, иммуномодуляторы, адаптогены, витамины с микроэлементами, физиотерапию, ингаляции.
Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую пневмонию, осуществляет участковый педиатр в течение 1 года при неосложненной пневмонии и 2 года — при осложненной (Приказ МЗ РФ № 725 от 1983).
План наблюдения
Осмотр участкового педиатра:
— в возрасте до 3 месяцев в первые 6 месяцев после болезни осмотр проводится 2 раза в месяц; во вторые 6 месяцев — 1 раз в месяц;
— в возрасте 3-12 месяцев — 1 раз в месяц;
— в возрасте 1-3 лет — 1 раз в 1,5 месяца;
— в возрасте старше 3-х лет — 1 раз в 3 месяца.
Осмотр ЛОР-врачом — 2 раза в год, пульмонологом — 1 раз в год. Общий анализ крови и мочи — 1 раз в 3 месяца.
Наибольшее внимание при диспансеризации требуют дети:
— перенесшие пневмонию с легочными и легочно-плевральными осложнениями, затяжным течением или рецидивирующей клиникой (кашель, лихорадка, локализованные хрипы);
— повторно болеющие острой пневмонией;
— выписанные из стационара с остаточными явлениями;
— если в течение 4-6 недель активного лечения остаточные явления сохраняются, то ребенок должен быть осмотрен пульмонологом;
— при повторных эпизодах острой пневмонии в течение года дети должны быть осмотрены иммунологом;
— при наличии фоновых состояний, поддерживающих изменения в легких (рахит, гипотрофия, хронические очаги инфекции в носоглотке и др.), детей целесообразно направлять на лечение в загородные санатории для реабилитации.
В конце года врач, обсудив состояние ребенка с пульмонологом, оформляет эпикриз, в котором отражает причины неблагоприятного течения острой пневмонии и четко на основании клинико-рентгенологических данных (а у детей старше 5 лет — спирографии) характеризует исход. При выздоровлении ребенок снимается с диспансерного учета.
При формировании хронической пневмонии, пневмосклероза, наличии врожденной аномалии легких ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению с ведением формы 030 у.
Установление последних диагнозов является основанием для оформления на ребенка формы 030 у. Обобщающая схема диспансерного наблюдения детей, перенесших острую пневмонию, приведена в табл. 22.
Таблица 22. Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей, перенесших острую пневмонию
Частота осмотра специалистами | Обратить внимание | Дополнительные исследования | Основные пути оздоровления | Длительность наблюдения | Вакцинация |
Участковый педиатр: дети в возрасте до 3 лет осматривает 2 раза в 3 мес., старше 3 лет — 1 раз в 3 мес. ЛОР-врач: 2 раза в год | Утомляемость, кашель, одышку, физикальные данные (перкуссия, аускультация) лихорадка, аллергические проявления | Общий анализ крови, ФВД, К-графия легких — по показаниям | Рациональное питание. Коррекция дыхания. Санация очагов хронической инфекции. Фитотерапия. Профилактика интеркуррентных заболеваний. Профилактические физиопроцедуры: горячие ванны, горчичники, банки, точечный массаж. | 1 год (без осложнений) и 2 года (осложненная пневмония) | Освобождение на 2 мес. |
Восстановительное лечение проводится в течение 1— 2 месяцев:
— дыхательная гимнастика, ЛФК;
— ароматерапия;
— витаминотерапия, кислородные коктейли;
— мембраностабилизаторы;
— рефлексотерапия, апитерапия;
— аппаратная физиотерапия;
— на фоне ЧБД — иммуномодуляция с помощью препаратов из табл. 10.
В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила
Опубликовал Константин Моканов
Источник
