Длительность антибиотикотерапии при пневмонии у детей

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Детский доктор »» № 6, 2000

КОНСПЕКТ ВРАЧА

Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова

Пневмония — одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.

Этиология и выбор антибактериальных препаратов

Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.

Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II — Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.

Возраст Наиболее частые возбудители Препарат выбора Альтернативный препарат
Новорожденные Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.) АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГ Цефотаксим±АГ±АМП
1 — 3 мес. Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+Макролид ЦС II — III
3 мес. — 5 лет Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид Внутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III
>5 лет S.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoni Внутрь: АМО, Макролид Внутрь: АМО/КК, ЦС-II
Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид
Осложнения ВП (плеврит, деструкция) S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ Парентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем

АГ — аминогликозиды, АМП — ампициллин, АМО — амоксициллин, КК — клавулановая кислота, СУЛ — сульбактам, ЦС II — IV — цефалоспорины II — IV поколений: II — цефуроксим, III — цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II — IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II — IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители — хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) — всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Путь введения антибиотиков

Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 — 10 дней.

При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.

Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии

Типичные ошибки

Комментарии
Выбор препарата
Гентамицин Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность при приеме внутрь
Ко-тримоксазол Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Фторхинолоны Детям противопоказаны
Сочетание антибиотиков с нистатином
И/или антигистаминными препаратами
Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты

Длительность терапии

Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности

Показания для замены антибиотиков:

  • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 – 72 ч терапии;
  • развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
  • высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения
  • Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений

    Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

    Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова. Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии

    Таблица.
    Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей

    Препарат

    Суточная доза при приеме внутрь

    Кратность приема

    Суточная доза при парентеральном введении

    Кратность, путь введения

    1 мес. — 12 лет>12лет1 мес. — 12 лет>12 лет

    ПЕНИЦИЛЛИНЫ

    Бензилпенициллин50 — 100 тыс. ЕД/кг/сут4 — 12 млн. ЕД/сутв 4 введения в/в, в/м
    Ампициллин30 — 50 мг/кг/сут*2 — 4 г/сут*в 4 приема за 1 ч до еды50 — 100 мг/кг/сут2 — 8 г/сутв 4 введения в/в, в/м
    Амоксициллин30 — 60 мг/кг/сут1,5 г/сутв 3 приема
    Оксациллин40 — 60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/ сут)2 г/сут**в 3 — 4 приема200 — 300 мг/кг/сут4 — 12 г/сутв 4 — 6 введений в/в, в/м

    ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

    Амоксициллин/ клавуланат20 — 40 мг/кг/сут (по амоксициллину)1,5 г/сут (по амоксициллину)в 3 приема, во время едыразовая доза 30 мг/кг3,6-4,8 г/суттолько в/в, до 3 мес. в 3 введения, более старшим в 3 – 4 введения
    Ампициллин/ сульбактам50 мг/кг/сут1,5 г/сутв 2 приема150 мг/кг/сут6 -12 г/сутв 3 — 4 введения в/в, в/м
    ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
    Цефазолин50 — 100 мг/кг/сут3 — 6 г/сутВ 2 – 3 введения в/в, в/м
    Цефуроксим30 — 40 мг/кг/сут0,5 — 1,0 г/сутв 2 приема, во время еды50 — 100 мг/кг/сут2,25 — 4,5 г/сутв 3 введения в/в, в/м
    Цефотаксим50 — 100 мг/кг/сут3 — 6 г/сутв 2 — 3 введения в/в, в/м
    Цефоперазон50 — 100 мг/кг/сут4 — 6 г/сутв 2 введения в/в, в/м
    Цефтриаксон50 — 75 мг/кг/сут1 — 2 г/сутв 1 введение в/в, в/м
    Цефепим50 — 100 мг/кг/сут2 — 4 г/сутв 2 введения в/в, в/м

    КАРБАПЕНЕМЫ

    Имипенем60 — 100 мг/кг/сут2 г/сутв 3 — 4 введения в/в
    Меропенем60 мг/кг/сут2 г/сутв 3 — 4 введения в/в, в/м

    АМИНОГЛИКОЗИДЫ

    Гентамицин6 мг/кг/сут6 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
    Нетилмицин6 мг/кг/сут6 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
    Амикацин15 — 20 мг/кг/сут15 — 20 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м

    МАКРОЛИДЫ

    Эритромицин40 — 50 мг/кг/сут1 — 2 г/сутв 3 — 4 приема натощак40 — 50 мг/кг/сут2 — 4 г/сутв 3 — 4 введения в/в
    Мидекамицин30 — 50 мг/кг/сут1,2 г/сутв 3 приема
    Спирамицин150 000 ЕД/кг/сут1,5 — 3,0 млн ЕД/сутв 2 — 3 приема4,5 — 9 млн ЕД/сутв 2 введения в/в
    Рокситромицин8 мг/кг/сут0,3 г/сутв 2 приема
    Азитромицин3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг0,5 г/сут, 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сутв 1 прием
    Кларитромицин15 мг/кг/сут0,5 — 1,0 г/сутв 2 приема1,0 г/сутв 2 введения в/в

    ЛИНКОСАМИДЫ**

    Линкомицин30 — 60 мг/кг/сут1,0 — 2,0 г/сутв 3 — 4 приема10 — 20 мг/кг/сут1,2 г/сутв 2 — 3 введения в/в, в/м
    Клиндамицин10 — 25 мг/кг/сут0,6 — 1,8 г/сутв 3 — 4 приема10 — 40 мг/кг/сут1,8 — 2,4 г/сутв 3 — 4 введения в/в, в/м

    ТЕТРАЦИКЛИНЫ

    Доксициклин0,2 г/сутв 1 — 2 приема0,2 г/сутв 1 — 2 введения в/в

    * — внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
    ** — низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.

    Литература

    1. Антибактериальная терапия. — Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
    2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. — Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 — 87.

    3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.

    Комментарии

    (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

    Источник

    Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова

    Пневмония – одно из наиболее cерьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей лекции рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.

    Этиология и выбор антибактериальных препаратов

    Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.Основу терапии ВП пневмонии составляют b-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии b-лактамами, может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Myсoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в Таблице 1.

    ВозрастНаиболее частые возбудителиПрепарат выбораАльтернативный препарат
    НоворожденныеСтрептококк группы B,
    Enterobacteriaceae (E.coli и др.)
    АМП + АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ + АГЦефотаксим + АГ + АМП
    1 — 3 месВирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureusАМО/КК, АМП/СУЛ, АМП + МакролидЦС II-III
    3 мес — 5 летВирусы, S.pneumoniae, H.influenzaeВнутрь: АМО, АМО/КК, МакролидВнутрь: ЦС-II, Эритромицин. Парентерально: АМП, ЦС II-III
    > 5 летS.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniaeВнутрь: АМО, МакролидВнутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пенициллин, ЦС II-III, Линкосамид
    Осложненная ВП (плеврит, деструкция)S.pneumoniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureusПарентерально: АМО/КК, АМП/СУЛПарентерально: ЦС II-IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем

    АГ – аминогликозиды; АМП – ампициллин; АМО – амоксициллин; КК – клавулановая кислота; СУЛ – сульбактам;
    ЦС: II-IV – цефалоспорины II-IV поколений, II – цефуроксим, III – цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV – цефепим.

    Чувствительность возбудителей к антибиотикам

    S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

    S.руоgеnеs, Стрептококк группы B (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

    Н.influenzае: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II-IV. Резистентность к аминопенициллинам обусловлена продукцией b-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II-IV.

    Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам, цефалоспоринам.

    Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистетны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

    Атипичные возбудители – хламидии (С.trachomatis, С.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) – всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

    Путь введения антибиотиков

    Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препаратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

    Длительность терапии

    При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7-10 дней. При ВП, вызванных атипичными возбудителями макролиды применяют в течение 14 дней.

    Типичные ошибкиКомментарии
    Выбор препарата
    ГентамицинАминогликозиды неактивны в отношении пневмококка
    Ампициллин внутрьНизкая биодоступность при приеме внутрь
    Ко-тримоксазолВысокая резистентных S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
    ФторхинолоныДетям противопоказаны
    Сочетание антибиотиков с нистатином и/или антигистаминными препаратамиОтсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
    Длительность терапии
    Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентностиПоказания для замены антибиотиков:

    • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
    • развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
    • высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.
    Антибиотикотерапия до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных измененийОсновным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

    Таблица 1. Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей.

    ПрепаратСуточная доза внутрьКратность приемаСуточная доза парентеральноКратность, способ введения
    1 мес — 12 лет>12 лет1 мес — 12 лет> 12 лет
    ПЕНИЦИЛЛИНЫ
    Бензилпенициллин50-100 тыс. ЕД/кг/сут4-12 млн. ЕД/сутв 4 введения в/в, в/м
    Ампициллин30-50
    мг/кг/сут*
    2-4 г/сут*в 4 приема за 1 ч до еды50-100 мг/кг/сут2-8 г/сутв 4 введения в/в, в/м
    Амоксициллин30-60 мг/кг/сут1,5 г/сутв 3 приема   
    Оксациллин40-60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/сут)2 г/сут**в 3-4 приема200-300 мг/кг/сут4-12 г/сутв 4-6 введений в/в, в/м
    ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
    Амоксициллин/ клавуланат20-40 (по амоксициллину) мг/кг/сут1,5 (по амоксициллину) г/сутв 3 приема, во время едыразоваядоза 30 мг/кг3,6-4,8 г/суттолько в/в, до 3 мес в 3 введения, более старшим в 3-4 введения
    Ампициллин/ сульбактам50 мг/кг/сут1,5 г/сутв 2 приема150 мг/кг/сут6-12 г/сутв 3-4 введения в/в, в/м
    ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
    Цефазолин50-100 мг/кг/сут3-6 г/сутв 2-3 введения в/в, в/м
    Цефуроксим30-40 мг/кг/сут0,5-1,0 г/сутв 2 приема, во время еды50-100 мг/кг/сут2,25-4,5 г/сутв 3- введения в/в, в/м
    Цефотаксим50-100 мг/кг/сут3-6 г/сутв 2-3 введения в/в, в/м
    Цефоперазон50-100 мг/кг/сут4-6 г/сутв 2 введения в/в, в/м
    Цефтриаксон50-75 мг/кг/сут1-2 г/сутв 1 введение в/в, в/м
    Цефепим50-100 мг/кг/сут2-4 г/сутв 2 введения в/в, в/м
    КАРБАПЕНЕМЫ
    Имипенем60-100 мг/кг/сут2 г/сутв 3-4 введения в/в
    Меропенем60 мг/кг/сут2 г/сутв 3-4 введения в/в, в/м
    АМИНОГЛИКОЗИДЫ
    Гентамицин6 мг/кг/сут6 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
    Нетилмицин6 мг/кг/сут6 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
    Амикацин15-20 мг/кг/сут15-20 мг/кг/сутв 1 введение в/в, в/м
    МАКРОЛИДЫ
    Эритромицин40-50 мг/кг/сут1-2 г/сутв 3-4 приема натощак40-50 мг/кг/сут2-4 г/сутв 3-4 введения в/в
    Мидекамицин30-50 мг/кг/сут1,2 г/сутв 3 приема
    Спирамицин150 000 ЕД/кг/сут1,5-3,0 млн ЕД/сутв 2-3 приема4,5-9 млн ЕД/сутв 2 введения в/в
    Рокситромицин8 мг/кг/сут0,3 г/сутв 2 приема
    Азитромицин3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или0,5 г/сутв 1 прием
    5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут
    Кларитромицин15 мг/кг/сут0,5-1,0 г/сутв 2 приема1,0 г/сутв 2 введения в/в
    ЛИНКОСАМИДЫ **
    Линкомицин30-60 мг/кг/сут1,0-2,0 г/сутв 3-4 приема10-20 мг/кг/сут1,2 г/сутв 2-3 введения в/в, в/м
    Клиндамицин10-25 мг/кг/сут0,6-1,8 г/сутв 3-4 приема10-40 мг/кг/сут1,8-2,4 г/сутв 3-4 введения в/в, в/м
    ТЕТРАЦИКЛИНЫ
    Доксициклин0,2 г/сутв 1-2 приема0,2 г/сутв 1-2 введения в/в

    *  – внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
    ** – низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.

    Литература

    1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; Москва, 2000.
    2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000; 2(1): 77-87.
    3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.

    © 2000-2009 НИИАХ СГМА

    Источник