Для бронхоскопической картины при острой пневмонии характерно
(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
Специальность лечебное дело.
Методические рекомендации для студентов
«Диагностическое значение
рентгенологического и
бронхоскопического исследований
органов дыхания»
Тюмень 2013г.
Методические рекомендации предназначены для студентов.
Подготовили: доцент, к.м.н. Яркова В.Г., к.м.н. Решетникова Т.В..
Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А.
Утверждены на заседании кафедры «29» января 2009г.
Заведующий кафедрой,
профессор Жмуров В.А.
1. Тема занятия: Диагностическое значение рентгенологического и бронхоскопического исследований органов дыхания.
2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы:
Рентгенологические и бронхоскопические методы исследования являются важнейшими диагностическими методами. Они обеспечивают своевременное распознавание различных болезней, в том числе самых частых и грозных повреждение, воспалений, опухолей.
4. Цели обучения:
Научиться распознавать основные рентгенологические и бронхоскопические признаки при поражении легких.
5. Профессиональные компетенции:
ПК-5/способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного
Знать:
— средства и методы лучевой диагностики (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография).
— строение рентгеновского аппарата и физическая основа метода,
Уметь:
— описать рентгенологический снимок,
— выявить и оценить симптомы, встречающиеся при рентгенологическом исследовании органов дыхания,
— выявить и оценить симптомы, встречающиеся при бронхоскопичеком исследовании органов дыхания
Владеть:
-изложить полученные при исследовании пациента данные в виде разделов истории болезни;
ПК-6. способен и готов проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики с учетом возрастно-половых групп пациентов
Знать:
-общую методологию диагноза, значение медицинской теории для общего развития диагностики; метод и теорию рентгенологического диагноза, перспективы развития диагностики;
-общий план диагностического исследования, этапы диагностического наблюдения и исследования,
Уметь:
-диагностировать основные рентгенологические синдромы:
— поставить рентгенологический диагноз в типичных случаях
Владеть:
-изложить полученные при исследовании пациента данные в виде разделов истории болезни
ПК-16/способен и готов анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов.
Знать: анатомо-физиологические основы и закономерности функционирования органов и систем; современные методики обследования и методы оценки функционального состояния организма детей и подростков
Уметь: использовать в профессиональной деятельности возможности различных методов рентгенологического обследования и оценки функционального состояния организма для своевременной диагностики заболевания и патологических процессов
Владеть: современными методами анализа, оценки, интерпретации и модификации результатов ренгенологического обследования в практике для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов
ПК- 31/ способен и готов изучать научно-медицинскую и парамедицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования, готовить рефераты, обзоры, доклады; участвовать в решении отдельных научно-исследовательских и научно-прикладных задач, соблюдать основные требования информационной безопасности.
Знать: — общее представление о рентгенологической клинической медицины — роль в развитии истории диагностики отечественных условий;
— методы обследования больного и общую симптоматологию заболеваний;
Уметь: изучать научно-медицинскую и парамедицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования, готовить рефераты, обзоры, доклады; участвовать в решении отдельных научно-исследовательских и научно-прикладных задач, соблюдать основные требования информационной безопасности
Владеть: — самостоятельно работать с учебной, научной, нормативной и справочной литературой, вести поиск, превращать прочитанное в средство для решения задач.
6. Воспитательный компонент.
Изучая достижения, традиции, опыт исследователей старшего поколения, студент сам набирается опыта, учится систематически последовательно, полно проводить исследование.
7. Место проведения занятия:в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.
8. Оснащение занятия.
1. Таблицы.
2. Рентгенологические снимки с основными легочными синдромами.
3. Результаты бронхоскопического исследования.
4. Учебное пособие «Методы исследования».
5. Негатоскоп
Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.
— топографические линии тела (грудной клетки);
— анатомия органов дыхания (доли, сегменты) и скелета грудной клетки
— анатомия органов средостения
10. ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ:
1. Средства (устройство и принцип работы рентгенологического аппарата) и методы лучевой диагностики (рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография, бронхография);
2. Основы рентгеноанатомии легких (доли, сегменты), средостения.
3.Схема описания рентгенологического снимка органов дыхания;
4. Основные рентгенологические синдромы болезней легких:
а) обширное затемнение легочного поля
б) ограниченное затемнение
в) круглая тень
г) кольцевидная тень
д) очаги и ограниченные диссеминации
е) распространенные диссеминации
ж) патологические изменения легочного рисунка
з) патологические изменения корня легкого
и) обширное просветление легочного поля
5.Методика бронхоскопии.
6. Данные результатов бронхоскопического исследования.
11.Графлогическая структура темы прилагается?
Практическая работа.
1.Описание рентгенологических снимков с различными легочными синдромами.
2. Обсуждение данных исследования каждого снимка.
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
Вариант 1
1. Рентгенологический синдром — это
а) совокупность скиалогических признаков патологической тени
б) совокупность рентгенологических симптомов, объединенных единым патогенезом
в) теневая картина, требующая проведения дифференциальной диагностики
г) нарушение функционального состояния органа
2. Первый рентгеновский аппарат в России сконструировал
а) М.И.Неменов
б) А.С.Попов
в) А.Ф.Иоффе
г) М.С.Овощников
3. Единица измерения мощности дозы рентгеновского излучения
а) Рентген
б) Рад
в) Рентген/мин
г) Грей
4. Рентгеноскопия дает возможность изучить
а) легочный рисунок
б) подвижность диафрагмы
в) состояние междолевой плевры
г) мелкие очаговые тени
5. Для выявления бронхоэктазов наиболее информативной методикой исследования является
а) рентгенография
б) томография
в) бронхография
г) ангиопульмонография
6. Для изучения структуры «круглой» тени наиболее информативны
а) рентгеноскопия
б) рентгенография
в) рентгенография с прямым увеличением
г) томография
7. Структура патологической тени в дифференциальной диагностике
а) значения не имеет
б) имеет значение только в сочетании с размерами тени
в) имеет существенное значение
г) имеет значение весьма относительное
8. Наиболее важный диагностический признак «шаровидных» образований легких
а) структура
б) форма
в) размеры
г) очертания
9. Смещение средостения в здоровую сторону характерно
а) для рака легкого
б) для экссудативного плеврита
в) для прогрессирующей легочной дистрофии
г) для хронической пневмонии
10. О четкости рентгенограммы грудной клетки судят по контурам
а) средостения
б) диафрагмы
в) магистральных сосудов
г) ребер
11. Для дренирующего острого абсцесса легкого наиболее характерны
а) горизонтальный уровень жидкости
б) наличие «секвестра»
в) наличие «дорожки» к корню
г) нет признаков
12. Наиболее характерно для эмфиземы легких
а) усиление и деформация легочного рисунка
б) расширение легочных корней
в) повышение прозрачности легочных полей
и обеднение легочного рисунка
г) очаговая диссеминация
13. Окружающая легочная ткань при периферическом раке легкого
а) имеет иногда тяжистую дорожку от опухоли к корню
б) не изменяется
в) нередко имеет вокруг очаговые тени
г) опухоль всегда связана широкой дорожкой с корнем
14. При тотальном экссудативном плеврите затемнение имеет
а) неоднородный характер, интенсивность повышенную
б) однородный характер, среднюю интенсивность
в) однородный характер, высокую интенсивность
г) неоднородный характер, малую интенсивность
15. Для бронхоскопической картины при острой пневмонии характерно:
а) слизистая оболочка ярко гиперемирована
б) слизистая оболочка умеренно гиперемирована
в) устья сегментарных бронхов деформированы
г) устья бронхов резко сужены
д) секрет гнойный
Вариант 2
1. Первые рентгенограммы в России произвел
а) М.И.Неменов
б) И.П.Павлов
в) А.С.Попов
г) Д.И.Менделеев
2. К методам лучевой диагностики не относятся
а) рентгенография
б) термография
в) радиосцинтиграфия
г) электрокардиография
д) сонография
3. Действительный фокус рентгеновской трубки имеет форму
а) круга
б) треугольника
в) прямоугольника
г) квадрата
4. Бронхография позволяет изучить состояние
а) легочной паренхимы
б) плевры
в) средостения
г) бронхов
5. Бронхоскопию следует проводить
а) при ателектазе доли, сегмента
б) при острой долевой, сегментарной пневмонии
в) при экссудативном плеврите
г) при остром абсцессе легкого
6. При пневмотораксе корень легкого смещается
а) кверху
б) книзу
в) медиально
г) кнаружи
7. Наименьшей автономной единицей легкого является
а) ацинус
б) долька
в) сегмент
г) доля
8. Для тотального экссудативного плеврита характерно
а) расширение межреберных промежутков без смещения средостения
б) расширение межреберных промежутков, смещение средостения в здоровую сторону
в) сужение межреберных промежутков, смещение диафрагмы вверх
г) нет характерных признаков
9. Между очаговым туберкулезом и очаговой пневмонией дифференциальную диагностику решает
а) величина очагов
б) очертания очаговых теней
в) отсутствие дорожки к корню
г) динамика процесса
10. Субстратом затемнения в первую стадию развития крупозной пневмонии является
а) лейкоцитарная инфильтрация стромы легкого
б) экссудат в альвеолярной ткани
в) отек альвеолярной ткани
г) отек стромы легкого
11. Определение локализации патологической тени желательно проводить
а) по межреберьям
б) по легочным поясам
в) по сегментам
г) не имеет значения
12. Для изучения структуры корней легких наиболее целесообразны
а) рентгенография в прямой проекции
б) рентгенография в боковой проекции
в) томография
г) многопроекционная рентгеноскопия
13. Расширение корня легкого наблюдается всегда
а) при расширении легочной артерии
б) при опухоли бронха
в) при увеличении лимфатических узлов
г) при пневмонии
д) все ответы правильны
14. Для диффузного бронхита при бронхоскопии характерно:
а) легочное кровотечение
б) распространение на все видимые бронхи
в) верхнедолевые бронхи интактны
г) нижнедолевые бронхи интактны
д) воспаление распространяется только на одну половину бронхиального дерева
15. Дистония при бронхоскопии- это:
а) выпячивание мембранозной части в просвет трахеи и бронхов во время вдоха
б) выпячивание мембранозной части в просвет трахеи и бронхов во время выдоха
в) выпячивание хрящевой части в просвет трахеи и бронхов во время вдоха
г) выпячивание хрящевой части в просвет трахеи и бронхов во время выдоха
д) спадение боковых стенок трахеи и бронхов во время выдоха
Эталоны ответов к тестам:
Вариант1
1. б
2. б
3. в
4. б
5. в
6. г
7. в
8. г
9. б,
10. г
11. а
12. в
13. а
14. в
15. б
Вариант2
1. в
2. г
3. г
4. г
5. а
6. в
7. а
8. б
9. г
10. в
11. в
12. в
13. д
14. б
15. б
Элементы УИРС.
1. Особенности клиники у больных с крупозной пневмонией.
2. Трактовка общего анализа крови у больных острыми пневмониями.
Литература:
Обязательная:
1. «Пропедевтика внутренних болезней» В.А.Жмуров, М.В. Малишевский, С.А.Осколков, В.Г.Яркова, Тюмень 2007.
2. «Пропедевтика внутренних болезней»
АД.Гребенев, М., Медицина . 2002г.
3. «Пропедевтика внутренних болезней», Москва. 2007г.
Дополнительная:
1. «Диагностика болезней внутренних органов» А.Н.Окороков, Москва 2002г.
2. «Пропедевтика внутренних болезней «. В.Т. Ивашкин, В.К.Султанов.
«Питер», Санкт-Петербург, 2003г.
3. «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» Струтынский В.А. и др. 2004г.
4. В.А. Жмуров, С.А. Осколков, В.Г.Яркова, О.И. Кокарева « Обследование больных с заболеваниями органов дыхательной системы» (методическое учебное пособие)» для студентов III курса лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. Тюмень, 2008., 63с.
5. Руководство по клиническому обследованию больного для врачей оказывающих первую медицинскую помощь. Под ред. Баранова А.Л., Денисова И.Н., Ивашкина Т.В. и др. М.: ГЭОТАР – МЕД, 2006.
6. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие под редакцией Кобалава Ж.Д., Моисеева В.С. М.: ГЭОТАР – МЕД, 2008
Дата добавления: 2016-11-23; просмотров: 237 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Медицинская тема с утра до вечера. Всюду. И лавина советов «знатоков» — как лечить коронавирус, чем лечить, где лечить… В тень ушли проблемы инфарктов и инсультов, опухолей и диабета. Главенствует пневмония. Не коронавирус страшен. Страшна порожденная им пневмония. А как на самом деле? Об этом обозреватель «РГ» беседует с главным пульмонологом Минздрава РФ, членом-корреспондентом РАН Сергеем Авдеевым.
Сергей Николаевич, вы главный пульмонолог России, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского медицинского университета, автор фундаментальных трудов по легочным проблемам. Чем нынешняя пневмония, порожденная коронавирусом, отличается от известной нам обычной пневмонии?
Сергей Авдеев: Нынешняя атипичная пневмония, она же вирусная пневмония, действительно отличается от внебольничной пневмонии, с которой мы имели дело раньше. Хотя вирусные пневмонии известны нам достаточно давно. Вспомните пандемию гриппа H1N1. Но пневмония, связанная с новым коронавирусом, протекает необычно. Это связано с тем, что у пациентов с COVID-19 мы наблюдаем самые разные степени повреждения легких с абсолютно разными клиническими проявлениями. Например, появились пациенты, у которых подтвержден новый коронавирус лабораторными тестами.
Но у которых нет абсолютно никаких жалоб, симптомов и признаков болезни. Нет ни лихорадки, ни кашля, ни одышки. При этом при проведении компьютерной томографии у пациентов обнаруживаются признаки пневмонии. Приведу в пример историю с круизным лайнером «Diamond Princess». Как вы помните, на борту этого судна была высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией. Некоторые пациенты проходили обследование с помощью компьютерной томографии легких. Обнаружилось, что у 73% больных с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией не было абсолютно никаких симптомов. Среди этих же бессимптомных пациентов на компьютерной томографии легких были изменения, говорящие о наличии пневмонии. Они были выявлены у 54% больных. То есть у подавляющего большинства. Это значит, что мы сегодня столкнулись с фактом возможности развития абсолютно бессимптомных форм пневмоний.
Основная причина госпитализации у большинства наших больных — как раз развитие вирусной пневмонии. У пациентов, госпитализированных в стационар, мы практически в 95-100% случаев видим изменения, соответствующие пневмонии. Изменения разные, в том числе и очень тяжелые. Одна из особенностей вирусной пневмонии — быстрое прогрессирование, вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома. Это тяжелое состояние, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью, требующее перевода пациентов на респираторную поддержку. В том числе и на искусственную вентиляцию легких. Примерно 10% больных от госпитализированных нуждаются в такой процедуре.
Нужны ли особые методы диагностики при ведении пациентов с вирусной пневмонией?
Сергей Авдеев: Да, безусловно. Сегодня большой акцент делается на компьютерной томографии легких. Этот метод относится к имидж-диагностике, как и рентгенография. Но компьютерная томография — более точная и специфичная методика выявления изменений в ткани легких по сравнению с обычной рентгенографией. Большинству пациентов с COVID-19 как раз и требуется такая методика. Компьютерную томографию я бы поставил сегодня на первое место среди всех имеющихся методов для подтверждения диагноза. По своей чувствительности она даже превосходит лабораторную диагностику для подтверждения вирусной инфекции. Чувствительность компьютерной томографии превышает 90%.
В то же время у 2-30% больных COVID-19 возможны отрицательные результаты лабораторной диагностики. Это связано не с качеством реагентов или тестов. Просто существуют определенные условия, которые накладывают отпечаток на результаты. Это время возникновения инфекции, место забора биологического материала, качество забора и так далее. И получается, что с помощью компьютерной томографии сам случай коронавирусной инфекции иногда виден раньше, чем при использовании лабораторных тестов.
Отличается ли снимок компьютерной томографии у пациента с коронавирусной пневмонией и обычной пневмонией?
Сергей Авдеев: Да, отличия существенные. При COVID-19 практически всегда пневмония двусторонняя, расположена по периферии легких (под плевральной оболочкой). На начальных этапах она имеет вид, как говорят рентгенологи, «матового стекла». При прогрессировании изменения становятся более плотными и распространенными. А затем происходит фаза обратного развития — уменьшение размера и плотности легочных инфильтратов.
Как лечите новую пневмонию?
Сергей Авдеев: В основном мы применяем лекарственную терапию, направленную на борьбу с вирусной инфекцией. К сожалению, мы столкнулись с ситуацией, когда настоящих антивирусных препаратов, специально созданных против этого коронавируса, у нас, по сути, и нет. Основаниями для назначения существующих лекарств являются доклинические исследования. А также небольшие работы, изучавшие эти препараты у пациентов с похожими коронавирусными инфекциями (SARS — тяжелый острый респираторный синдром, появившийся в Китае в 2002-2003 гг., и MERS — ближневосточный респираторный синдром, зафиксированный в Саудовской Аравии в 2012 г.). То есть настоящей доказательной базы пока нет.
Спектр лекарственных препаратов, которые назначаются при коронавирусе, включает в себя те, которые раньше использовались для терапии ревматических заболеваний, ВИЧ-инфекции, рассеянного склероза. Мы их используем у наиболее тяжелых пациентов. В ряде случаев мы видим определенную эффективность данных препаратов. Хотя трудно говорить о том, что эта лекарственная терапия эффективна для всех без исключения больных. И конечно, сейчас во многих странах проводятся десятки исследований, направленных на поиск эффективного лекарства.
Другая важная часть лечения — поддерживающая терапия, и особенно респираторная поддержка. Я имею в виду кислородотерапию, инвазивную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких. Это те мероприятия, которые проводятся, когда у пациента есть проблемы с обеспечением кислородом органов и тканей. Основная причина дыхательной недостаточности — та же самая пневмония. Чем больше область поражения, тем больше риск развития гипоксемии — недостатка кислорода.
Само по себе наличие вирусной инфекции обуславливает абсолютно особые условия подхода с точки зрения медицинского персонала…
Сергей Авдеев: Вы, наверное, сами видели, что все врачи и медсестры одеты в средства индивидуальной защиты: маски, респираторы, очки, перчатки, бахилы, комбинезоны. К сожалению, в этом обмундировании врачи, медсестры, младший медицинский персонал вынуждены работать часами, практически на протяжении целого рабочего дня. Мягко говоря, это весьма и весьма сложно. Работа медиков в современных условиях может вызывать только восхищение!
Сергей Николаевич, всегда ли нужно пациентов с коронавирусной инфекцией лечить в больнице? Дома можно?
Сергей Авдеев: Так как у большинства заболевших инфекция протекает в легкой форме, то можно сказать, что большинству госпитализация не требуется. В стационар направляют самых тяжелых. Сегодня у врачей есть очень четкие критерии, сигнализирующие о тяжести болезни: одышка, снижение показателей кислорода и другие.
А споры о пользе или, напротив, о вреде сигареты, рюмки водки? Они уберегут от заражения или ухудшат ситуацию? Имеет ли значение для новой вирусной инфекции курение и прием алкоголя?
Сергей Авдеев: Безусловно! По данным опыта китайских врачей, среди курящих перевод в реанимацию выше на 30-40%. Возможно, именно курение и объясняет тот факт, что пока среди заболевших большинство — мужчины. Что касается алкоголя, здесь все проще: чрезмерное увлечение приводит к ослаблению естественных факторов защиты, которые необходимы для противостояния вирусным инфекциям.
Эпидемия рано или поздно закончится. Какие могут быть последствия после перенесенной коронавирусной инфекции?
Сергей Авдеев: Последствия зависят от тяжести перенесенного заболевания. Если речь идет о тяжелой пневмонии, могут быть остаточные явления в виде локального фиброза. Сегодня тема фиброза легких поднимается часто. Но говоря о таковых доказательствах, о подтвержденных данных, их сегодня не так много. Мы, конечно, понимаем, что последствия тяжелой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома могут привести к остаточным явлениям в легких. Коронавирусная пневмония здесь не является исключением. Но пока срок наблюдения за выздоровевшими пациентами небольшой. И преждевременно делать выводы о том, какая доля пациентов будет иметь фиброз, какой тяжести, какие будут применяться препараты, я не решусь. Должно пройти определенное время.
Как «корона» отразилась на вашей работе? Изменится ли что-то после того, как мы справимся с коронавирусной инфекцией?
Сергей Авдеев: Если сказать, что у нас много работы, — не сказать ничего! Мы на передовой борьбы с новой вирусной инфекцией. В моей клинике сейчас на лечении 300 пациентов с COVID-19! Практически у всех — вирусная пневмония. Многие нуждаются в терапии кислородом, неинвазивной вентиляции легких и искусственной вентиляции легких. На базе Сеченовского университета формируется крупнейший в России коронавирусный стационар на 2000 коек, развернутый в университетских клиниках вуза.
По поводу изменений… Надеюсь, они будут. Особенно учитывая все те позитивные изменения, которые происходят сегодня. Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании.
Отношение к врачам изменилось в очень положительную сторону. Труд врача становится уважаемым, медики начинают получать то, что заслуживают. На моей памяти врачи практически впервые ощущают всестороннюю поддержку нашего общества!
Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании.
Заметьте, как много внимания сегодня уделяется специальностям, про которые многие обыватели даже не слышали. Пульмонолог — врач, который занимается лечением болезней легких. Эта область обычно не была на слуху. Хотя мы все понимаем, что болезни органов дыхания достаточно распространенные, взять те же бронхит или бронхиальную астму. Но парадокс заключался в том, что в стационарах было невыгодно иметь отделения пульмонологии. Потому что оплата за пульмонологический случай не очень высока. Выгоднее иметь отделения хирургического профиля, которые зарабатывают больше денег. И специалистов в области пульмонологии осталось немного. Будем надеяться, что сложившаяся ситуация даст импульс к развитию нашей специальности. То же самое можно сказать и про реаниматологию, инфекционные болезни, вирусологию, многие другие. Как оказалось, второстепенных врачебных специальностей не бывает…
Источник
