Для крупозной пневмонии в стадии серого опеченения
Последовательная смена патологических изменений позволяет говорить о стадиях болезни
Крупозная (лобарная, долевая) пневмония – тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся острым воспалительным поражением одной или нескольких долей лёгкого. Симптомы его специфичны и хорошо знакомы практикующим врачам.
Большой интерес для исследователей представляют и последовательные стадии крупозной пневмонии, которые в полной мере характеризуют заболевание, обуславливают его клинические и патоморфологические особенности. Об особенностях течения патологии поговорим в нашем обзоре и видео в этой статье.
Особенности заболевания
Крупозная пневмония – грозная и опасная для жизни патология. Она сопровождается воспалительными изменениями большой площади легочной ткани, образованием в альвеолах фибринозного экссудата и значительным снижением процента активно функционирующей поверхности лёгких.
Поражается одна или несколько долей легкого
Обратите внимание! В настоящее время долевая пневмония диагностируется редко. Чаще встречаются очаговые и сегментарные формы воспаления, значительно меньшие по площади поражения.
Таблица: Зависимость признаков пневмонии от площади поражения лёгочной ткани:
| Параметры | Обширность поражения | ||
| 1-2 сегмента одного легкого | 3-4 сегмента обоих легких | 1 доля и более | |
ЧДД в 1 мин. | <25 | <30 | 40 и более |
ЧСС, ударов в минуту | <90 | <100 | 100 и более |
Температура тела, °С | <38 | <39 | 40 и более |
Симптомы дыхательной недостаточности и гипоксемии | Нет | Незначительные | Выражены |
Симптомы недостаточности кровообращения | Нет | Нерезкая | Отчетливые |
Основными возбудителями крупозной пневмонии считаются пневмококки («палочки Фриндлера»). Реже на фоне сниженного иммунитета распространенное воспаление развивается под действием стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, клебсиеллы. Возможно влияние смешанной бактериальной флоры.
Обычно пневмония развивается у взрослых
Чаще патология развивается у взрослых, средний возраст заболевших 18-40 лет. Для детей и пожилых людей такая форма инфекции нижних дыхательных путей нехарактерна.
Среди характерных симптомов патологии выделяют:
- упорный кашель;
- выделение мокроты с характерным коричневатым, «ржавым» цветом;
- тахипноэ, одышка;
- боли в груди, усиливающиеся при глубоком дыхании.
При появлении этих признаков, сопровождающихся яркими симптомами интоксикации, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Важно, чтобы пациента осмотрел врач.
План диагностики в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Стандартная инструкция предписывает проведение аускультации легких, лабораторных тестов (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, бактериология и бактериоскопия мокроты), рентгенографии органов грудной клетки.
В лечении заболевания используются подходящие антибиотики (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, защищённые пенициллины), патогенетические и симптоматические средства.
Диагноз выставляется на основании рентгенологического исследования
Морфогенез
Размножение микробных частиц в стенке альвеол вызывает повреждение и активное воспаление в тканях лёгкого. Причем этот процесс протекает не изолированно, а занимает всю долю органа. Позже к морфологическим изменениям присоединяется аллергическая реакция со стороны бронхиального дерева, вызванная его атакой собственными иммунными клетками.
Все патогенетические изменения, происходящие с легкими во время этой формы воспаления, имеют определенную последовательность. Четыре стадии развития пневмонии представлены в разделах ниже.
Прилив
Стадия прилива, или микробного отека, продолжается сутки от начала острого воспаления. Она сопровождается:
- гиперемией (покраснением) и отеком пораженной доли;
- повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла;
- диапедезом (просачиванием) эритроцитов в альвеолы.
Клинически эта стадия проявляется выраженными проявлениями интоксикации организма (лихорадкой, головной болью, резкой слабостью), болью в грудной клетке. Кашель на этом этапе выражен незначительно, может быть сухим. Заметными остаются и патоморфологические изменения лёгочной ткани. Орган несколько уплотнен и резко полнокровен.
Обратите внимание! В течении крупозной пневмонии выделяют латентный период, который продолжается несколько часов и характеризуется отсутствием какой-либо симптоматики несмотря на значительное повреждение лёгочной ткани. Затем признаки болезни внезапно появляются и быстро прогрессируют.
Красное опеченение
Крупозная пневмония в стадии опеченения (красного) начинается на второй день болезни. На фоне патологических изменений, развившихся на стадии прилива, диапедез эритроцитов усиливается, и красные кровяные тельца активно накапливаются в просвете эритроцитов.
Чуть позже в альвеолы проникают и клетки иммунитета – нейтрофилы, активно борющиеся с инфекцией. Между ними и эритроцитами начинают выпадать нити фибрина.
Клинически заболевание проявляется усилением кашля и появлением характерной «ржавой» мокроты. В этот период у больного наблюдается пик интоксикации: лихорадка достигает 40-42 °С, самочувствие больного резко ухудшается, нарастают слабость и сонливость.
Происходят и морфологические изменения доли легкого: она становится ярко-красной, очень плотной (по плотности напоминает печень). Также наблюдается увеличение, болезненность и полнокровие регионарных лимфатических узлов.
Альвеолы заполнены эритроцитами, фибрином, лейкоцитами и микробами
Серое опеченение
3 стадия крупозной пневмонии носит название серого опеченения. Она развивается на 4-6 день активного воспалительного процесса. На этом этапе происходит накопление фибрина и нейтрофилов в просвете альвеол. Вместе с макрофагами они уничтожают и поглощают пневмококки.
Число эритроцитов в легочной ткани за счёт гемолиза уменьшается, ее гиперемия постепенно проходит.
Болезнь в стадии серого опеченения сопровождается усилением одышки, появлением интенсивных болей в грудной клетке, вызванных отложением белка фибрина на листках плевры. Морфологически эта стадия характеризуется сохранением увеличенных размеров и высокой плотности пораженной доли, наличием обильных фибринозных наложений. В разрезе макропрепарат серого цвета, зернистой консистенции, со стекающей мутной жидкостью.
Легкое в стадии серого опеченения
Разрешение
Стадия разрешения (завершающая) наступает на 10-11 сутки заболевания. Во время нее:
- Фибринозный экссудат в альвеолах и на плевральных листках постепенно рассасывается.
- За счёт активно выделяющейся мокроты лёгкое очищается от микробной флоры и фибрина.
В норме заболевание завершается полным выздоровлением. Смерть при крупозной пневмонии может наступить при острой недостаточности системы кровообращения, развития опасных для жизни осложнений (менингита, абсцесса мозга).
В стадию разрешения температура постепенно нормализуется
Любая стадия лобарной пневмонии имеет опасные последствия для здоровья человека. Зная патоморфологические механизмы развития крупозного воспаления в лёгочной ткани, можно составить план эффективной терапии, которая облегчит состояние пациента и предотвратит развитие осложнений. Важно обратиться за медицинской помощью как можно раньше. Цена промедления может быть слишком высока.
Источник
Крупозная пневмония — это острый воспалительный процесс в легочной ткани, занимающий по объему как минимум одну долю органа, поэтому одно из названий патологии — долевая пневмония. Помимо паренхимы легкого, характерно воспаление также покрывающей пораженную долю плевры. Плевропневмония — еще одно название крупозного воспаления легкого.
Крупозная пневмония рассматривается как тяжелое инфекционное заболевание бактериальной этиологии, имеющее некоторые своеобразные клинические черты, специфическую стадийность течения и характерные морфологические изменения в легочной ткани. Чаще она возникает в правом легком, может занимать одну долю и более, крайне тяжелое состояние — двухсторонняя плевропневмония.
Плевропневмония может быть диагностирована как у лиц с предшествующим неблагоприятным фоном в виде хронической бронхолегочной патологии, сниженного иммунитета и т. д., так и у вполне здоровых молодых людей, не жалующихся на проблемы со здоровьем. Эта форма воспаления всегда первична, то есть является самостоятельной, отдельной болезнью, в отличие от бронхопневмонии, зачастую возникающей как осложнение других заболеваний.
Крупозная пневмония от момента появления первых симптомов до разрешения воспаления занимает около 11 дней у людей молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих болезней. В случае осложнений процесс затягивается на недели и даже дольше.
Крупозная пневмония — болезнь взрослых преимущественно молодого и среднего возраста (20-40 лет). Среди пациентов преобладают люди мужского пола. У детей плевропневмония — исключительная редкость. Долевая пневмония не имеет географических закономерностей распространения, встречаясь повсеместно, однако для нее характерная некоторая сезонность — в весенне-осенние периоды с резкими колебаниями погоды она диагностируется чаще.
На долю крупозной пневмонии приходится до 6% всех случаев смерти от болезней внутренних органов, однако настоящую частоту заболевания проследить сложно из-за разночтений в формулировках диагнозов и причин смерти больных.
Причины крупозной пневмонии
Плевропневмония развивается из-за попадания в легочную ткань микроорганизмов. Среди возбудителей наибольшее значение имеют:
- Пневмококк;
- Палочка Фридлендера (клебсиелла пневмонии);
- Стафило- и стрептококки;
- Эшерихия (кишечная палочка).
На долю пневмоний, вызванных пневмококком, приходится до 95% всех случаев заболевания. При наличии соответствующих условий со стороны организма человека (переохлаждение, иммунодефицит и др.) пневмококк заселяет слизистые оболочки верхних дыхательных путей, проникает в среднее ухо, пазухи черепа, вызывая в них воспаление. Проникая в кровеносное русло, он заносится в легкие, где провоцирует острый воспалительный процесс. Если пневмония не будет вылечена, может развиться менингит и сепсис.
Факторами риска развития крупозной пневмонии считаются:
- Злоупотребление алкоголем;
- Неполноценное питание, голодание, недостаток витаминов в пище;
- Курение;
- Социально-экономическое неблагополучие.
Стадии крупозной пневмонии
В течении классической плевропневмонии принято выделять четыре стадии, которые могут как идти одна за одной, так и накладываться друг на друга или меняться местами:
- Стадия микробного отека или прилива — характеризуется интенсивным размножением возбудителя в легочной ткани с формированием воспалительного иммунного ответа в виде резкого полнокровия, нарастающего отека, покраснения и уплотнения паренхимы органа;
- Красное опеченение — значительное уплотнение и увеличение в объеме пораженной доли, исчезновение воздушности, покраснение, из-за чего ткань приобретает схожесть с печенью;
- Серое опеченение — легкое очень плотное, суховатое, цвет сменяется с красного на серо-коричневый;
- Стадия разрешения — воспаление начинает рассасываться, а легкое постепенно восстанавливает свою воздушность.
патогенез изменений в легком на примере крупозной пневмонии
В стадию прилива в легком можно рассмотреть расширенные, переполненные кровью сосуды микроциркуляторного русла, скопление отечной жидкости с примесью единичных нейтрофильных лейкоцитов в просветах альвеол и вокруг сосудов, множество колоний активно размножающихся микробов.
Нарастание воспаления приводит к пропотеванию в воспалительный экссудат большого числа красных клеток крови, которые вместе с нейтрофилами и нитями белка фибрина обильно наполняют альвеолярные полости. Именно обилие эритроцитов придает ткани легкого красный цвет и схожесть с печенью.
В стадию серого опеченения эритроциты, попавшие в альвеолы, начинают разрушаться, оставляя после себя бурый пигмент гемосидерин, в то время как лейкоциты и фибрин сохраняются в прежнем виде. На фоне выраженного фибринозно-гнойного воспаления происходит деструкция межальвеолярных перегородок, и сквозь дефекты между альвеолами воспалительный экссудат из нейтрофилов и фибрина распространяется из одной альвеолы в другую. Разрушение стенок альвеол создает предпосылки для недостаточной регенерации в будущем и замещения паренхимы легкого соединительнотканными волокнами. Таким путем будет развиваться пневмофиброз.
В воспалительном выпоте в фазу серого опеченения можно обнаружить как примерно одинаковое количество белка и лейкоцитов, так и преобладание одного из компонентов. Иногда основную массу выпота составляют фибрин и макрофаги, призванные поглощать разрушенные клеточные и тканевые массы.
При разрешении крупозной пневмонии происходит разжижение выпота ферментами нейтрофилов, а затем полужидкое содержимое альвеол всасывается в кровоток, поглощается фагоцитами и выходит с мокротой при кашле. Альвеолы расправляются, очищаются и восстанавливают свою воздушность. Полное очищение легочной ткани от погибших клеток, микробов, белка — идеальный вариант развития событий.
Первая стадия длится 2-3 дня, 2-ая и третья — до 5 суток, а разрешение должно начаться к концу первой недели от момента начала заболевания. Тем не менее, в ряде случаев процесс выходит за границы классических сроков, а стадии серого и красного опеченения могут меняться местами.
Воспаление наружной оболочки пораженной доли — плеврит — обязательный компонент крупозной пневмонии. Плеврит возникает тогда, когда уплотнение и воспалительная инфильтрация легкого достигают поверхностных отделов органа. Плевра при этом утолщается, сосуды ее наполняются кровью, а на поверхности можно увидеть рыхлые серые наложения белка фибрина. Возможно полное рассасывание воспаления на плевре, однако чаще всего оно оставляет после себя плотные рубцы.
Симптоматика плевропневмонии
Характерными клиническими проявлениями крупозной пневмонии считаются:
- Острое начало заболевания со сменой его фаз по мере прогрессирования;
- Подъем температуры до высоких цифр, озноб;
- Сильная интоксикация со слабостью, рвотой, головокружением, сонливостью;
- Болезненность в груди при дыхании;
- Кашель;
- Появление специфической коричневой мокроты.
Самый ранний симптом крупозной пневмонии — сильный озноб, от которого заболевшего в буквальном смысле трясет, а зубы стучат друг о друга. Заболевание начинается внезапно без каких-либо предвестников, чаще — в послеобеденное или вечернее время. Из-за сильной слабости больной стремится лечь в постель. Спустя примерно полчаса озноб несколько ослабевает, уступая место жару из-за подъема температуры до 39 градусов и выше.
Лихорадка продолжается до начала разрешения пневмонического очага и может быть постоянной либо волнообразной. Снижение температуры происходит так же быстро, как и повышение — в виде кризиса, не дольше, чем за сутки, на 7-11 день болезни. Описанная клиническая картина соответствует течению пневмонии без лечения антибиотиками.
Современная антибактериальная терапия существенно меняет продолжительность, стадийность и выраженность плевропневмонии. Так, под действием антибиотиков спустя пару дней температура может нормализоваться, а воспаление не дойдет дальше 1-2 стадий.
Колющая боль в пораженной стороне грудной клетки, которая усиливается при вдохе и выдохе, и кашель — еще два характерных симптома плевропневмонии, которые проявляются уже в первые часы воспаления. Кашель сначала сухой, изматывающий, но уже спустя пару дней появляется «ржавая» и очень тягучая мокрота, объем которой может достигать 150-200 мл ежедневно.
Пациент при крупозной пневмонии беспокоен, лицо его румяное, заметен блеск глаз, крылья носа двигаются активно, указывая на недостаток внешнего дыхания и гипоксию. Частота дыхательных движений достигает 40 в минуту и больше, но дыхание поверхностное из-за боли в груди по причине плеврита.
Объективные перкуторные и аускультативные признаки определяются стадией заболевания:
- В начальном периоде определяется тимпанический звук при постукивании по грудной стенке над очагом поражения, дыхание — везикулярное с крепитацией, которая представляет собой своеобразный трескучий звук, образующийся при слипании и расправлении воспаленных альвеол во время вдоха и выдоха;
- В стадию опеченения легочная паренхима становится плотной, перкуторный звук — тупым, а дыхание — бронхиальное или не прослушивается совсем;
- Фаза разрешения дает возврат крепитации, появление мелкопузырчатых хрипов.
Помимо легких, для крупозной пневмонии характерно вовлечение и других органов в воспалительно-дистрофический процесс. В частности, наблюдаются:
- Изменения со стороны сердца и сосудов: нарушения ритма сердца, тахикардия, снижение артериального давления, признаки ишемических изменений в миокарде по ЭКГ на фоне интоксикации и дистрофии кардиомиоцитов; возможно воспаление миокарда — нарастают признаки сердечной недостаточности (цианоз, одышка, хрипы в легких, клокочущее дыхание), возможен отек легких;
- Со стороны пищеварительной системы — тошнота, рвота, отсутствие аппетита, обложенность языка белым налетом, склонность к запорам, вздутие живота; желтушность кожи и слизистых из-за повышения билирубина в крови;
- Уменьшение объема образуемой почками мочи и содержания хлоридов в ней;
- Ярко выраженные изменения со стороны центральной нервной системы: спутанность, затемнение сознания, судорожный синдром, сильная головная боль, острые психозы, бред на фоне сильнейшей интоксикации.
Помимо классического течения или близкого к нему, крупозная пневмония может принимать атипичные черты:
- Отсутствие озноба у детей;
- Абдоминальные боли, похожие на таковые при аппендиците (чаще у детей);
- Умеренная лихорадка при тяжелом общем состоянии у пожилых пациентов;
- Бред, абстинентный синдром у больных алкоголизмом;
- Наличие неврологической симптоматики при верхнедолевой локализации воспаления.
Диагностика и лечение крупозной пневмонии
Диагностика крупозной пневмонии включает оценку жалоб и объективных данных, а также лабораторные и инструментальные обследования:
- Анализы крови покажут выраженный лейкоцитоз или лейкопению, лимфопению, повышенную СОЭ, нарастание концентрации С-реактивного белка, иммуноглобулинов, церулоплазмина;
- При исследовании мочи можно выявить присутствие в ней белка, цилиндров.
- Рентгенография, КТ;
- Спирометрия;
- Бактериоскопия и посев мокроты.
Основной метод подтверждения диагноза — рентгенография, которая показывает специфические для плевропневмонии признаки:
- Однородность уплотнения доли легкого;
- Четкая реакция со стороны плевры;
- Выпуклые контуры воспаленной доли.
В разные стадии воспаления рентгенологическая картина имеет свои особенности, однако усиление легочного рисунка и расширенные корни легких — постоянные спутники патологии. При осложненном течении плевропневмонии с образованием гнойников на рентгене становятся видны полости распада легочной ткани, которые могут содержать жидкость.
КТ назначают при отсутствии эффекта от проводимого лечения для уточнения характера поражения легкого и для дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями легких и плевры.
Видео: крупознпая пневмония – патаноатомия
Основными принципами лечения крупозной пневмонии считаются:
- Госпитализация, покой, обильное питье;
- Раннее начало антибактериальной пневмонии;
- Дезинтоксикационные мероприятия;
- Восстановление проходимости бронхов;
- Устранение осложнений.
Лечение крупозной пневмонии должно быть начато как можно раньше. Назначение антибиотиков в первые часы от момента установки диагноза существенно улучшает прогноз и уменьшает риск осложнений. Среди антибиотиков наиболее эффективными считаются препараты из группы карбапенемов, цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим), защищенные пенициллины (амоксициллин, амоклав), макролиды (макропен, кларитромицин), а также фторхинолоны.
Пациентов с подозрением на крупозную пневмонию обязательно госпитализируют в отделения терапии или пульмонологии, а после подтверждения диагноза назначают постельный режим и полный покой. В случае ухудшения состояния или необходимости интенсивной терапии больного могут перевести в реанимацию.
Снятие симптомов интоксикации начинается с обильного питья под контролем суточного объема мочи. Возможно внутривенное введение растворов (реополиглюкин, гемодез). Для улучшения отхождения мокроты применяют отхаркивающие (амброксол, АЦЦ) и бронхолитические средства (беродуал, атровент) в виде ингаляций, растворов внутрь, сиропов. При наличии признаков гипоксии показана кислородотерапия или искусственная вентиляция легких при тяжелом общем состоянии больного.
В первые несколько дней, до получения результатов посева, назначаются антибиотики широкого спектра действия. После того, как станет известен возбудитель инфекции, препараты либо меняются на другие, либо оставляются те же при условии чувствительности к ним микробной флоры и наличия положительной динамики в клиническом течении заболевания. Лечение проводят сразу двумя или тремя препаратами, при этом наиболее эффективными считаются комбинации защищенных пенициллинов с макролидами (амоклав+азитромицин), макролидов с цефалоспоринами (азитромицин+цефотаксим, цефдинир).
О положительном действии антибиотиков говорят исчезновение лихорадки в первые три дня от начала терапии, улучшение общего самочувствия благодаря уменьшению интоксикации, а также снижение числа лейкоцитов. Критериями, которые позволяют говорить о стабилизации состояния, считаются:
- Нормальная температура тела или лихорадка до 38 °С;
- Частота дыхания не выше 25 в минуту;
- Систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст., пульс ниже ста ударов в минуту;
- Ясное сознание, самостоятельный прием пищи.
Осложнения и прогноз
Осложнения крупозной пневмонии могут происходить как в пределах легких, так и в других органах и тканях. К первой группе осложнений относят:
- Образование гнойных полостей (абсцессов) в легком;
- Гангрену легкого, когда омертвению подвергается пораженная доля или все легкое целиком;
- Нарушение регенерации и разрастание фиброзной ткани, которая делает легкое плотным и безвоздушным — карнификация;
- Эмпиема плевры, когда наряду с гнойным воспалением плевры происходит накопление гноя в плевральной полости.
К внелегочным осложнениям относятся вторичные воспалительные гнойные очаги в почках, печени, нервной системе (нефрит, менингит и абсцессы головного мозга, артриты, гепатит и т. д.). Генерализация воспаления в виде сепсиса может привести к расстройству свертывания крови, кровоизлияниям в надпочечники и гибели больного.
Прогноз зависит от тяжести течения пневмонии, исходного состояния пациента, своевременности и полноценности проводимого лечения. В целом, его можно считать благоприятным для жизни, но риск осложнений, в частности — со стороны сердца, все равно довольно высок. Смертность составляет около 4-6%, но у пожилых пациентов с сопутствующей патологией достигает 30%.
Ввиду неспецифичности возбудителей, вызывающих крупозную пневмонию, иммунитет после заболевания не остается, однако предотвратить его можно путем иммунизации специфической вакциной. Вакцинацию рекомендуют пожилым людям, остальным — при наличии сопутствующей патологии. Кроме того, прививка целесообразна работникам дошкольных учреждений образования и школ, которые контактируют с детскими коллективами.
Видео: почему возникает пневмония?
Мнения, советы и обсуждение:
Источник
