Для оценки тяжести пневмонии целесообразно провести исследования
Определение степени тяжести пневмонии. В ранее использовавшихся классификациях определение степени тяжести пневмонии не предусматривалось. Возможно, в этом и не было особой необходимости, поскольку практически все больные с острой пневмонией госпитализировались. Сегодня ситуация изменилась. Пациенты с легким течением патологии могут лечиться амбулаторно, чаще всего принимая антибиотики исключительно внутрь. В США в стационар направляется примерно каждый шестой больной.
Выбор места лечения пневмонии (в домашних условиях или стационаре) имеет чрезвычайно важное значение, поскольку затраты, связанные с госпитальным этапом терапии, например в США, составляют 89-96% в структуре экономического ущерба при данном заболевании. Учитывая это, крайне важным является выделение пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также определение показаний для оптимальных сроков их выписки из стационара.
Оценка степени тяжести пневмонии необходима еще и потому, что нередко отсутствует прямая зависимость между объемом инфильтративных изменений в легких по данным рентгенографии и состоянием пациента.
Таблица 1
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Характеристики больного | Оценка в баллах |
| Демографические факторы | |
| Возраст | |
| Мужчина | Возраст (годы) |
| Женщина | Возраст (годы) -10 |
| Обитатели дома престарелых | +10 |
| Сопутствующие заболевания | |
| Злокачественные новообразования | +30 |
| Заболевания печени | +20 |
| Застойная сердечная недостаточность | +10 |
| Цереброваскулярные заболевания | +10 |
| Патология почек | +10 |
| Физикальные признаки | |
| Нарушение сознания | +20 |
| Тахипноэ ≥ 30 мин | +20 |
| Гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) | +20 |
| Гипотермия (< 35° C) или гипертермия (> 40° C) | +15 |
| Тахикардия ≥ 125 уд/мин | +10 |
| Лабораторные признаки | |
| pH <7,35 | +30 |
| BUN > 10,7 ммоль/л | +20 |
| Na < 130 мэкв/л | +20 |
| Глюкоза 13,9 ммоль/л | +10 |
| Hct < 30% | +10 |
| pO2 < 60 мм рт. ст. | +10 |
| Плевральный выпот | +10 |
M.J. Fine et aL. были изучены факторы риска возможного фатального исхода внебольничной пневмонии с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные признаки, данные физикального обследования пациента на момент госпитализации, наличие сопутствующей патологии (табл. 1, 2). Больные с пневмонией на фоне иммунодефицитного состояния в исследование не включались. В соответствии с меньшей или большей вероятностью смертельного исхода были выделены пять категорий риска (I-V).
Таблица 2
Классы риска внебольничной пневмонии
| Классы риска | Баллы | Летальность,% | Место лечения |
| I | Нет предикторов неблагоприятного исхода | 0,1 | Амбулаторно |
| II | ≤ 70 | 0,6 | Амбулаторно |
| III | 71-90 | 2,8 | Стационар |
| IV | 91-130 | 8,2 | Стационар |
| V | > 130 | 29,2 | Стационар |
Авторы пришли к выводу, что больные, имеющие I и II категории риска, т.е. минимальную вероятность фатального исхода, могут лечиться амбулаторно. Пациенты с III категорией нуждаются в непродолжительной госпитализации. При сумме баллов, соответствующей IV и V категориям риска, требуется безусловная госпитализация. К сожалению, данные рекомендации не учитывают социальный (возможность адекватного ухода и лечения в амбулаторных условиях) и частично медицинский (необходимость госпитализации в связи с наличием сопутствующих заболеваний в фазе обострения) аспекты. Реальные условия часто выдвигают на передний план именно эти критерии. Тем не менее, декларируемый экономичный подход к здравоохранению при решении вопроса о госпитализации обуславливает обязательный учет в первую очередь чисто медицинских показаний.
Данные определения степени тяжести пневмонии вряд ли могут быть внедрены в клиническую практику нашей республики. Во-первых, предлагаемая таблица требует проведения арифметических расчетов, что в условиях дефицита времени врача нереально. Во-вторых, ряд лабораторных тестов из представленного перечня не может быть выполнен в условиях поликлиники и большинства районных стационаров.
В недавно опубликованной статье И. М. Лаптевой приводится классификация пневмоний по степени тяжести на основании наличия и степени выраженности бронхолегочного и интоксикационного синдромов, а также появления осложнений. Для I степени тяжести пневмонии характерны «слабо выраженный бронхолегочный и интоксикационный синдромы». При II степени «четко выражены бронхолегочный и интоксикационный синдромы», но нет осложнений. Степень тяжести III характеризуется «значительно выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», наличием осложнений со стороны бронхолегочной системы (плеврит, дыхательная недостаточность). Наконец, IV степень тяжести пневмонии проявляется «резко выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», осложнениями со стороны других органов и систем (миокардит, неврологические и др.).
С одной стороны, подобное деление пневмоний простое, не требует специальных расчетов. С другой стороны, в реальной практике врачи могут по-разному трактовать понятия «слабо выражены», «четко выражены» и «значительно выражены». Отсутствие четких градаций между разными степенями тяжести затрудняет диагностику. Одному специалисту может казаться, что бронхолегочный и интоксикационный синдромы «четко выражены» (II степень тяжести), другому — «значительно выражены» (III степень). Субъективный подход к оценке степени тяжести без четких и конкретных критериев ее оценки может вызывать проблемы в организации лечения отдельных пациентов и конфликтные ситуации при разборе спорных случаев.
Есть в данной классификации и недостатки, связанные с отнесением осложнений к различным степеням тяжести пневмонии. Почему, к примеру, развитие экссудативного парапневмонического плеврита позволяет отнести пневмонию к III степени тяжести, а осложнение её миокардитом легкого течения — к IV степени?
Мы предлагаем для обсуждения количественную, доступную каждому участковому или дежурному врачу классификацию пневмоний по степени тяжести (табл. 3). Возможно, отдельные критерии оценки степени тяжести могут быть дополнены или исключены. Некоторые количественные показатели с учетом опыта применения классификации могут быть изменены.
Показатели | Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Лихорадка | до 38° | 38° — 39° C | > 39° C | |
Легкие | Число дыханий в мин | до 20 | от 20 до 30 | ≥ 30 |
Сердце | Частота пульса в мин | до 90 | 90-110 | > 110 |
Систолическое АД, мм рт.ст. | > 110 | от 90 до 110 | ≤ 90 | |
Общий анализ крови | Лейкоциты, 109/л | от 4 до 8 | 8-20 | > 20 либо < 4 |
Палочко- | до 10 | 10-30 | > 30 | |
Токсогенная зернистость нейтрофилов | Нет | + — ++ | +++ | |
Рентгенография легких (объем поражения) | 1-2 сегмента | > 2 сегмента или поли- | Поли- | |
Примечание. У пациентов старше 60 пет, при наличии суб- или декомпенсированного сахарного диабета, сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек со снижением их функции, нарушении мозгового кровообращения, хронического алкоголизм степень тяжести пневмонии в каждом случае увеличивается на одну градацию. Если отдельные показатели не совпадают с большинством других критериев (например, отсутствие температурной реакции у больного с иными критериями тяжелой пневмонии), то степень тяжести определяется по большинству параметров.
Главное, в чем убеждает клинический опыт — в диагнозе «пневмония» у каждого пациента обязательно должна быть указана степень тяжести заболевания. Это имеет прямое отношение не только к выбору оптимальной лечебной тактики и прогнозированию летальности, но и к такому показателю качества работы стационара, как продолжительность пребывания больного на койке.
В клинической практике преобладают пневмонии средней степени тяжести (60-70%). Тяжелая форма составляет 15-20%, и с такой же частотой, по-видимому, встречаются пневмонии легкого течения.
Установление диагноза «пневмония» и назначение эмпирической терапии не снимает с врача стационара обязанности выполнения дополнительных исследований. Они необходимы для уточнения состояния жизненно важных органов и систем, степени тяжести пневмонии, выявления возможного возбудителя, сопутствующих заболеваний. Это могут быть определение газов артериальной крови, биохимический анализ крови, включающий функциональные тесты печени и почек, изучение электролитов крови, серологическое исследование на ВИЧ у длительно лихорадящих больных, посев крови дважды (до назначения антибиотиков), окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения антибиотиков), исследование на кислотоустойчивые бактерии (микроскопия и посев), изучение плевральной жидкости (если таковая имеется) и др.
=================
Вы читаете тему:
К проблеме диагностики и лечения пневмоний
- Актуальность проблемы пневмоний
- О классификации пневмоний
- Определение степени тяжести пневмонии
- О выборе лечебной тактики при пневмонии
- Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний
Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.
Источник
Объективная оценка тяжести течения пневмонии необходима для выработки оптимальной тактики ведения больных, прежде всего, для решения вопроса о целесообразности госпитализации пациентов с пневмонией в стационар или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Тяжесть течения пневмонии определяется многими факторами: биологическими свойствами возбудителя заболевания, возможными механизмами его проникновения в респираторные отделы легких, распространенностью воспалительного процесса в легких, наличием осложнений, тяжелых сопутствующих заболеваний, возрастом больных, их социальным статусом и т.д.
В настоящее время наибольшее распространение среди клиницистов получила шкала Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team — PORT), разработанная M. Fine с сотрудниками в 1997 г. Шкала М. Fine позволяет быстро стратифицировать пациента с пневмонией по тяжести заболевания и прогнозу. Шкала учитывает возраст и пол больных, наличие сопутствующих заболеваний и клинико-лабораторпые данные, отражающие тяжесть воспалительного процесса в легких и наличие наиболее значимых осложнений (табл. 3.14).
| Характеристике | Баллы |
| Физикальные признаки | |
| Нарушение сознания | + 20 |
| Пульс >125 в мин | + 10 |
| Частота дыхания > 30 в мин | + 20 |
| Систолическое АД < 90 мм рт. ст. | + 20 |
| Температура тела < 35°С или > 40°С | + 15 |
| Лабораторные и рентгенологические данные | |
| Гематокрт < 30% | + 30 |
| рН < 7.35 | + 30 |
| Мочевина в сыворотке > 10,7 ммоль/п | + 20 |
| Натрий в сыворотке < 130 мэкв/л | + 20 |
| Глюкоза в сыворотке > 13,9 ммоль/л | + 10 |
| Ра02 < 60 мм рт. ст. (или сатурация 02 < 90%) | + 10 |
| Плевральный выпот | + 10 |
Согласно шкале М. Fine, все больные пневмонией могут быть отнесены к одному п. 5 классов тяжести пневмонии, отличающихся количеством присваиваемых баллон . I класс — < 70 баллов (возраст больных меньше 50 лет, сопутствующие заболит ния и неблагоприятные клинико-лабораторные признаки отсутствуют);
• II класс — <. 70 баллов;
• III класс — 71-90 баллов;
. IV класс — 91-130 баллов;
• V класс — более 130 баллов.
Была показана тесная корреляция между классом шкалы М. Fine и леталЫЮСТЪК больных с виебольиичиой пневмонией (табл. 3.15). Так, летальность больных I—III кл.н сов колеблется от 0,1% до 2,8%, повышается до 8,2% у пациентов IV класса и резко hoiрастает у больных V класса, достигая 29,2%. Таким образом, больные с легким течений i пневмонии, относящиеся к I и II классам, имеют очень низкий риск летального исха >■ и могут получать лечение в амбулаторных условиях. Больным со средней тяжестью щ чения пневмонии (111 и IV классы) показано лечение в специализированном стационаре Больные, отнесенные к V классу, отличаются наиболее тяжелым течением пневмонии высоким риском летального исхода и, безусловно, требуют госпитализации в ОРИ Г
В целом шкала PORT вполне удовлетворительно отражает тяжесть течения впеболь-ппчпой ппенмоиии, однако на практике далеко не всегда может быть использована для целейбыстрой стратификации больных, особенно в амбулаторных условиях, поскольку для ее реализациитребуется проведение целого ряда лабораторных тестов. Поэтому В практической работе используются и другие, более доступные рекомендации по оценке тяжести течения пневмонии.
Так, Американское торакальное общество разработало критерии выделения группы больных с тяжелым течением пневмонии, требующим безусловной госпитализации больных в ОРИТ. При этом выделяются большие и малые признаки тяжелого течения пневмонии:
К малым критериям относятся:
. число дыхательных движений > 30 в мин;
• тяжелая степень дыхательной недостаточности (РаОг/ТчОг < 250);
• двусторонняя или мультилобариая пневмония; . систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
• диастолическос АД < 60 мм рт. ст. К большим критериям относятся:
. необходимость проведения ИВЛ (см. главу 2);
• увеличение объема инфильтрата в легких на 50% и более в течение 48 ч от начала терапии;
• острая почечная недостаточность (диурез < 80 мл за 4 ч или сывороточный креаги-нип > 2 мг/дл при отсутствии анамнестических указаний на наличие ХПН);
• септический шок или потребность в вазоирессорах более 4 ч.
Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии (по СВ. Яковлеву, 2002)
Заслуживают внимания критерии тяжелого течения виебольничпой пневмонии, приведенные в работе СВ. Яковлева (2002). Согласно этим критериям, для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного основного и дополнительного признака, представленных в таблице 3.16.
Из таблицы видно, что предлагаемые критерии учитывают рекомендации М. Fine с < олвт. п Американского торакального общества, но выгодно отличаются от них простотой п практической направленностью стратификации больных пневмонией, которая может быть успешно проведена даже па амбулаторном этапе и в приемном отделении стационаров.
Следует добавить, что примерно 10% внеболышчных и около 25% — жхяжомиаль-iii.ix пневмоний можно отнести к пневмониям тяжелого течения, которые требуют лечо-пня В (>1»ИТ.
Запомните: Наиболее частыми возбудителями тяжелого течения пневмоний являются: . пневмококк {Streptococcus pneumoniae); . легионелла (Legionella spp.).; . золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus); . синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa); . клебсиелла (Klebsiella).
Пневмонии, вызванные этими микроорганизмами, особенно сипегнойной палочкои, стафилококком и клебсиеллой, отличаются очень высоким риском летального исхода (от 31% до 61%). Гемофильная палочка, микоплазма и хламидии крайне редко приводят к возникновению тяжелых пневмоний.
Эти данные также необходимо учитывать при оценке риска возможного пеблагонрп ятпого исхода пневмоний.
Источник
Внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость внебольничной пневмонией в России в 2016 году составила более 418 случаев на 100 тысяч населения, что на 24% больше, чем в 2015 году.
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации. Диагностике именно этой вариации заболевания посвящен выпуск нашей рубрики.
Перечень потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, или коротко ВП, включает более ста микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако в большинстве случаев заболевание ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят:
Streptococcus pneumoniae (стрептококус пневмония),
Mycoplasma pneumoniae (микоплазма пневмония),
Chlamydophila pneumoniae (хламидофила пневмония),
Haemophilus influenzae (гемофильная палочка),
респираторные вирусы,
энтеробактерии,
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк),
Legionella pneumophila (легионелла).
Типичными симптомами при внебольничной пневмонии являются:
лихорадка в сочетании с жалобами на острый кашель,
одышка,
отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанная с дыханием или кашлем.
Кроме того, больные часто жалуются на:
немотивированную слабость,
утомляемость,
озноб,
сильное потоотделение по ночам.
Развитию внебольничной пневмонии могут предшествовать симптомы поражения верхних дыхательных путей, а именно:
боли в горле,
насморк и др.
Все пациенты при подозрении на внебольничную пневмонию нуждаются в общем осмотре, который предполагает измерение показателей жизнедеятельности, в частности:
частоты дыхательных движений,
частоты сердечных сокращений,
артериального давления,
температуры тела.
Кроме того, следует выполнить детальное обследование грудной клетки.
Лабораторная диагностика при подозрении на внебольничную пневмонию предполагает:
развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: при этом уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом лечения;
при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения пункции проводят исследование плевральной жидкости, в частности: определение рН, активности ЛДГ, содержания белка и цитологическое исследование;
при наличии острой дыхательной недостаточности с сатурацией менее 90–100% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии необходимо проведение исследования газов артериальной крови;
кроме того, рекомендована микробиологическая диагностика, прежде всего культуральное исследование мокроты. Однако при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся.
Всем госпитализированным пациентам рекомендуются:
биохимический анализ крови, включающий исследования на мочевину, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкозу и альбумин;
бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца мокроты у пациентов, находящихся на ИВЛ;
экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
Инструментальная диагностика при внебольничной пневмонии включает:
1. обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, причем при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции;
2. КТ органов грудной полости, причем этот метод не является обязательным и выполняется только при наличии таких показаний как:
отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии;
нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах;
рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц;
3. кроме того, необходимо проведение пульсоксиметрии с измерением уровня сатурации для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии;
4. всем пациентам с внебольничной пневмонией в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.
Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания;
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки, а именно: фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;
г) лейкоцитоз более десяти и/или палочкоядерный сдвиг свыше 10%.
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний или патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии неточным или неопределенным.
Важное значение при внебольничной пневмонии имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания. От них зависит выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии), а следовательно, и объем диагностических, а также лечебных процедур.
Всем амбулаторным пациентам с внебольничной пневмонией для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB-65.
У госпитализированных пациентов наряду с CURB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии, или шкала PORT.
Шкала CURB-65 включает анализ пяти признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины более 7 миллимоллей на литр;
3) тахипноэ 30 в минуту и более;
4) снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или диастолического – от 60 мм рт.ст. и ниже;
5) возраст больного – 65 лет и больше.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьироваться от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при внебольничной пневмонии. Она содержит около двадцати клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется использовать критерии Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней, которые основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев.
«Большими» критериями являются:
выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких;
септический шок и связанная с ним необходимость введения вазопрессоров.
К «малым» критериям относятся:
частота дыхательных движений – 30 в минуту и выше;
индекс оксигенации – 250 и менее;
мультилобарная инфильтрация;
нарушение сознания;
уремия при уровне остаточного азота мочевины 20 мг на децилитр и выше;
лейкопения при уровне лейкоцитов менее четырех;
тромбоцитопения при уровне тромбоцитов менее ста;
гипотермия ниже 36 градусов Цельсия;
гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.
Кроме того, рекомендуется использовать шкалу SMART-COP. Она выявляет больных, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления. Стратификация по SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.
В заключение следует сделать важную оговорку о том, что у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию или иммунодепрессанты, а также реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей внебольничная пневмония отличается от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматривается в рамках этого выпуска.
_______________________________________________________
Источник: Внебольничная пневмония: проект федеральных клинических рекомендаций. – 2018. // сайт Российского респираторного общества: [Электронный ресурс]
Источник
