Дневник наблюдения пациента с пневмонией
Èññëåäîâàíèå æàëîá áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â áîëüíèöó. Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Ðàññìîòðåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà áîëüíîãî. Õàðàêòåðèñòèêà âûïèñíîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Êàôåäðà Ôàêóëüòåòñêîé Òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî, ñð. ñò. òÿæåñòè. ÄÍ I ñò.
Èðêóòñê 2013 ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 30.06.2013ã.
Äèàãíîç íàïðàâèòåëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé — Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò. òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
ëå÷åíèå êëèíè÷åñêèé ýïèêðèç
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
2. Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ãîäà, êîãäà çàáîëåëî ãîðëî, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, íàñìîðê, ñëàáîñòü. Îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (àìáóëàòîðíî): àìîêñèêëàâ, ëàçîëâàí, ãðóäíîé ñáîð. Ðåíòãåíîãðàôèþ ãðóäíîé êëåòêè íå ïðîâîäèëè. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå ïîñëåäîâàëî. 4 ñåíòÿáðÿ áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ïóëüìîíîëîãó è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
3. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ 25.03.1951ã., â ã. Ìèðíûé . Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ñëóæèë â àðìèè â ïîãðàíè÷íûõ âîéñêàõ (2 ãîäà). Ñ 15 ëåò ðàáîòàåò âîäèòåëåì.
Æåíàò, 2 äåòåé.
Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå, íåïîëíîöåííîå. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò ñ æåíîé. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, êóðèò â òå÷åíèå 30 ëåò ïî 1 ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà). Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòìå÷àåò.
4. Status praesens objectives
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíèê. Ðîñò 178 ñì, âåñ 78 êã. ÈÌÒ = 24. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íîé îêðàñêè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñóõèå, òóðãîð êîæè íîðìàëüíûé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. ßçûê ðîçîâûé, ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ãëàäêèå, ðîçîâûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 1,5 ñì. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ìûøö íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Êîíòðàêòóðà ïÿñòíî-ôàëàíãîâîãî ñóñòàâà 5 ïàëüöà íà îáåèõ ðóêàõ.
Íà êîæå ïðåäïëå÷èé èìååòñÿ øðàì îò îæîãà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.
5. Îñìîòð ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, ãîëîñ ñëåãêà õðèïëîâàòûé. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ñâîáîäíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð êîñîå, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1-1,5 ñì. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 20 â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðè ïàëüïàöèè ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêîâ ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè è ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íåò, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè ñïðàâà è ñëåâà íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû. Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ëèíèÿ | Dexter | Sinister |
l. parasternalis | V ì/ð | IV ì/ð |
l. medioclavicularis | VI ì/ð | VI ì/ð |
l. axillaris anterior | VII ì/ð | VII ì/ð |
l. axillaris media | VIII ì/ð | VIII ì/ð |
l. axillaris posterior | IX ì/ð | IX ì/ð |
l. scapularis | X ì/ð | X ì/ð |
l. paravertebralis | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì ñëåâà è ñïðàâà: 4 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà âíåøíå íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå ïÿòîãî ìåæðåáåðüÿ ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, ðåçèñòåíòíûé.
Ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, ïóëüñ ðèòìè÷íûé è ñîñòàâëÿåò 78 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå:
Íà ëåâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Íà ïðàâîé ðóêå: 125/70 ìì.ðò.ñò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
Ïðàâàÿ | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | V ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | III ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ì/ð |
Ëåâàÿ | Íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè |
Âåðõíÿÿ | Â IV ì/ð ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè |
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû âî II ì/ð.
Ðàçìåðû ñåðäöà:
Äëèííèê = 15 ñì
Ïîïåðå÷íèê = 14 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî: I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåå íà âåðõóøêå; II òîí íà îñíîâàíèè. ×ÑÑ — 78 â ìèíóòó.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ðîçîâûå. ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû è âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Æèâîò: ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà â îáëàñòè æèâîòà íå èçìåíåíû. Íàáóõàíèÿ âåí ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà, âçäóòèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè êèøå÷íèê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå V ì/ð ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Íèæíÿÿ — íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
1 âåðòèêàëüíûé = 9 ñì
2 âåðòèêàëüíûé = 8 ñì
3 êîñîé = 7 ñì
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà â IX ì/ð, íèæíÿÿ â XI ì/ð ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè ëèöà íåò.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè èçìåíåíèé íå íàéäåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Îáëàñòü ïîÿñíèöû íå èçìåíåíà. Ïî÷êè â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îáëàñòü ùèòîâèäíîé æåëåçû íå èçìåíåíà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ íåò, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòû óìåðåííî. Íàðóøåíèÿ ðîñòà âîëîñ íåò. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:
Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Çðåíèå â íîðìå, çðà÷êè íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íåò. Çðà÷êè ðåàãèðóþò íà ñâåò îäèíàêîâî. Íàðóøåíèå ñî ñòîðîíû ñëóõà è îáîíÿíèÿ íåò. Îáúåì è ñèëà äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ â íîðìå. Ãèïåðêèíåçîâ, ñóäîðîã íåò. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè àäåêâàòíîå. Ñîí è ïàìÿòü íå íàðóøåíû. Áîëüíîé îòìå÷àåò îáùóþ ñëàáîñòü.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè îáùèé
Àíàëèç ìî÷è îáùèé
Àíàëèç ìîêðîòû îáùèé
Ïîñåâ ìîêðîòû íà îïðåäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ôëîðû ê à/á
Á/õ àíàëèç êðîâè: (ñàõàð, ÑÐÁ, áèëèðóáèí îáùèé è ïðÿìîé, îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ëèïèäîãðàììà)
ÝÊÃ
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèè)
Ñïèðîãðàôèÿ-ÁÌÒ ñ áðîíõîëèòèêîì
ÔÁÑ
10.Ýõî-ÊÃ
7. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ñòîë ÎÂÄ
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Cefotaximi 0,001 — â/ì 2 ðàçà â äåíü
Ambroxoli 0,002 — ÷åðåç íåáóëàéçåð, 2 ðàçà â äåíü
Diclofenaci 0,0003 — â/ì (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû)
8. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè: 01.07.13ã.
Ýðèòðîöèòû | 4, 9*10 ë |
Ãåìîãëîáèí | 147 ã/ë |
Ãåìàòîêðèò | 45,8% |
Òðîìáîöèòû | 292*10 ë |
Ëåéêîöèòû | 6,3*10 ë |
Áàçîôèëû | 1,8% |
Ýîçèíîôèëû | 4,2% |
Ëèìôîöèòû | 31,1% |
Ìîíîöèòû | 6,9 |
ÑÎÝ | 20 ìì/÷ |
Á/õ àíàëèç êðîâè îò 01.07.13ã. Ãëþêîçà êðîâè — 3,66 ììîëüë Áèëèðóáèí êðîâè — 12,8 5 ìêìîëüë Õîëåñòåðèí — 4,7 ììîëüë Êðåàòèíèí ñûâîðîòêè — 0,096 ììîëüë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îò 01.07.13ã. Êîëè÷åñòâî — 120 ìë Öâåò — æåëòûé Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1,020 Áåëîê — íåò Ýïèòåëèé — åäèíè÷íûå êëåòêè Ëåéêîöèòû — 1 â ïîëå çðåíèÿ Ýðèòðîöèòû — 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ Öèëèíäðû — íåò Ñëèçü — íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî |
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10 |
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå: 02.07.13 ã.
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì, ×ÑÑ=75 óäàðîâ â ìèíóòó. Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ýë.îñè.
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 02.07.13 ã.
Ëåãî÷íûå ïîëÿ ýìôèçåìàòîçíûå, ñ äåôîðìèðóþùèì ëåãî÷íûì ðèñóíêîì. Íà ýòîì ôîíå â ïðîåêöèè íèæíåé äîëè ñïðàâà — ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîãî ðèñóíêà áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè ìåæäó 2-ìÿ ðåíòãåíîãðàììàìè. Êîðíè ëåãêîãî óïëîòíåíû, ïðàâûé çíà÷èòåëüíî ïåðåêðûò òåíüþ ïîçâîíî÷íèêà. Ñåðäå÷íàÿ òåíü íå ðàñøèðåíà, íå ñìåùàåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ñåðäöå: àîðòà â íîðìå.
Ñïèðîãðàôèÿ 02.07.13ã.
ÎÔÂ — 91%
ÔÆÅË — 117%
ÏÑÂ — 91%
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ: 03.07.13ã
Çàêëþ÷åíèå: Áåç ýõîñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè.
Ôèáðîëàðèíãîòðàõåîáðîíõîñêîïèÿ: 03.07.13ã.
Ñëèçèñòàÿ ÒÁÄ äèôôóçíî ãèïåðåìèðîâàííà è îòå÷íà íåçíà÷èòåëüíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñïðàâà — ñëèçèñòàÿ óñòüÿ âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ïî ìåäèàëüíîé ñòåíêå íåðîâíà, äåôîðìèðîâàííàÿ, íî îáû÷íîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ êðîâîòî÷èò óìåðåííî.
Çàêëþ÷åíèå: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
Ýõîñîíîãðàôèÿ: 03.07.13ã.
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, êîíòóð ðîâíûé. Æåë÷íûå ïðîòîêè â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ýõîãåííîñòü íîðìàëüíàÿ, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé íåò.
Ñåëåçåíêà — ðàçìåð â íîðìå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñòåíêà ïîä÷åðêíóòà, óòîëùåíà äî 0,3ñì. Ïðîñâåò ïóçûðÿ ãîìîãåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â íîðìå.
Ïî÷êè â íîðìå, êîíòóðû ðîâíûå, ñ áåçáîëåçíåííûìè ãèïåðýõîãåííûìè âêëþ÷åíèÿìè.
Çàêëþ÷åíèå: íåñïåöèôè÷åñêîå èçìåíåíèå ïî÷åê.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå: —
10. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà.
Èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10
ÔÁÑ: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
12. Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
Äàòà | Äíåâíèê | Íàçíà÷åíèÿ |
01.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 20 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 37,0 0Ñ. Ñîõðàíåíèå îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, êàøåëü, ñ ëåãêî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Ïåðêóòîðíî — îñëàáëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ïðàâîé ñòîðîíå, àóñêóëüòàòèâíî — îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû . Òîíû ñåðäöà ÿñíûå . Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè — áåçáîëåçíåííîå. Ñóñòàâû, ëèìôîóçëû áåçáîëåçíåííûå, îòå÷íîñòè íåò. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | ÎÂÄ Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Öåôîòàêñèì 10ìã. â/ì 2 ð/ä. Àìáðîêñîë 20ìã. ÷åðåç íåáóëàéçåð. Äèêëîôåíàê 3,0 â/ì. |
02.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîõðàíÿþòñÿ æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, êàøåëü, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó. ×ÄÄ — 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ — 76, ÀÄ — 120/70ìì.ðò.ñò. Ò — 36,6 Ñ. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. | -||- |
03.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 78 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,8 0Ñ. Ñàìî÷óâñòâèå áåç èçìåíåíèé, êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû ñïðàâà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
04.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 125/80, ïóëüñ 72 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,7 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà îòäåëÿåìîé ìîêðîòû. Ñîõðàíåíèå îäûøêè,. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë äèóðåç â íîðìå. | -||- |
05.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ÀÄ 120/70, ïóëüñ 58 óä/ìèí. ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,5 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, óìåíüøåíèå êàøëÿ, èñ÷åçíîâåíèå ìîêðîòû. Óìåíüøåíèå îäûøêè. Àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïûõ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
06.07.13ã. | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê ñóõîé, âëàæíûé. ÀÄ 120/80, ïóëüñ 61 óä/ìèí. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òåìïåðàòóðà 36,6 0Ñ. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ, êàøåëü è îäûøêà íå áåñïîêîÿò. Àóñêóëüòàòèâíî -âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | -||- |
13. Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Âüþêîâ Âàëåðèé Ïåòðîâè÷ íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ÐÁ-2 ÖÝÌÏ ñ 30.06.2013 ãîäà ñ äèàãíîçîì — âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè, ÄÍ 1ñò.
Æàëîâàëñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,4 Ñ, êàøåëü ñ õîðîøî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, íåçíà÷èòåëüíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ àâãóñòà ìåñÿöà ýòîãî ãîäà, êîãäà çàáîëåëî ãîðëî, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, íàñìîðê, ñëàáîñòü. Îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèò, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (àìáóëàòîðíî): àìîêñèêëàâ, ëàçîëâàí, ãðóäíîé ñáîð. Ïîñëå ëå÷åíèÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå ïîñëåäîâàëî. 4 ñåíòÿáðÿ áûë íàïðàâëåí íà êîíñóëüòàöèþ ê ïóëüìîíîëîãó è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî äîïîëíèòåëüíîå êëèíè÷åñêîå ëàáîðàòîðíîå è èíñòðóìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå, ïîñëå êîòîðîãî áûë âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñð.ñò.òÿæåñòè, ÄÍ 1ñò.
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû: Streptococcus spp. * 10
R-ãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
ÔÁÑ: äåôîðìèðóþùèé ýíäîáðîíõèò ñïðàâà, 2-ñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ýíäîáðîíõèò.
Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî, ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íàñòóïèëî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, êóïèðîâàíèå îäûøêè, èñ÷åçíîâåíèå êàøëÿ ïîñëå ïðèâû÷íîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Áîëüíîé âûïèñûâàåòñÿ äîìîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ íà äîìó.
Ðåêîìåíäîâàíî:
Íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî âðà÷à ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ïðîäîëæèòåëüíûé ïðèåì âèòàìèíîâ, èììóíîñòèìóëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ:
êîìïëèâèò (ïî 1 òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü)
ñáîð âèòàìèííûé N1
ñèðîï èç ïëîäîâ øèïîâíèêà (ïî 1-2 ÷àéíûå ëîæêè 2-3 ðàçà â äåíü äî åäû)
Ðåêîìåíäàöèè ïî ïîâåäåíèþ:
èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ
çàíÿòèå ËÔÊ
äûõàòåëüíûå óïðàæíåíèÿ ñ àêöåíòîì íà äèàôðàãìàëüíîå äûõàíèå, êîîðäèíàöèþ äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ
ïîñòåïåííîå çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà
íîðìàëèçàöèÿ ïèòàíèÿ è ðàöèîíàëüíûé âûáîð ïèòàíèÿ
èçáåãàíèå ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé
îãðàíè÷åíèå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
îòêàç îò êóðåíèÿ
ñìåíà ìåñòà ðàáîòû
âàêöèíàöèÿ ãðèïïà
Ïðîãíîç: äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 27.03.13 (3 день после поступления больного в стационар) | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает небольшое улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, кашель с желто-зеленой мокротой, слабость. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,9 С. SaO2=86% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора. RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 28.03.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Кашель практически не беспокоит. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 76/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,8 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора. RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 01.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 70/в минуту. АД135/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 02.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 03.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния.Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме. | Постельный режим Диета №15 RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 05.04.13 | На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния Пациент жалуется на легкую смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=92% . Стул и диурез со слов пациента в норме. В связи с улучшением состояния больной готовится к выписке. | Постельный режим Диета №15 RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли. |
Этапный эпикриз.
Больной Х.Х.Х., 64 лет поступил 23.03.2013 в терапечтическое отделение городской больницы №3 с жалобами (на смешанную одышку в покое и при физической нагрузке, периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета, боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.
На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб, общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость,
снижение работоспособности) и подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. В результате опроса больного и проведения объективного, инструментального и лабораторных методов исследования был поставлен диагноз:ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.
Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. После чего было назначено лечение:
1. Обучение пациентов правилам пользования лекарственными средствами, пикфлоуметрии.
2.Бронходилатирующая терапия:
RP: «Serevent» 0,05
D.S. по 2 вдоха 2 раза в день
RP: «Berodual»
D.S. 2-4 вдоха при приступе
3.Антибактериальная терапия:
RP: Sol.Cefaxoni 1,0
D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день
4.Глюкокортикостероиды:
RP: Prednisoloni 0,06
D.t.d. № 3
S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.
5. Муколитики:
RP: «Lasolvan» 100ml.
D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день
6.Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
На фоне проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния.
Выписной эпикриз
Больной Х.Х.Х. поступил 25.03.2013 в терапевтическое отделение городской больницы № 3 с подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. Предъявлял жалобы:
-На смешанную одышку в покое и при физической нагрузке.
-На периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета
-На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.
-На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб.
-На общую слабость, недомогание;
-На повышенную утомляемость;
-На снижение работоспособности
По результатам проведенных исследований был поставлен диагноз: Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.
Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
После чего было назначено лечение:
Бронходилатирующая терапия:
RP: «Serevent» 0,05
D.S. по 2 вдоха 2 раза в день
RP: «Berodual»
D.S. 2-4 вдоха при приступе
Антибактериальная терапия:
RP: Sol.Cefaxoni 1,0
D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день
Глюкокортикостероиды:
RP: Prednisoloni 0,06
D.t.d. № 3
S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.
Муколитики:
RP: «Lasolvan» 100ml.
D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день
Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Описание состояния (при выписке)
Общее состояние: тяжелое
Сознание: ясное
Положение больной: активное
Телосложение: пропорциональное,
Конституция: нормостеническая
Походка: легкая
Осанка: прямая
Рост 172 см, масса тела 70 кг
Температура тела 36,6.
ИМТ=16.8 (норма)
На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния, увеличилась толерантность к физ. нагрузке, сатурация 92% в покое. Приступы одышки уредились, тяжесть одышки стала значительно меньше.
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови
Эритроциты – 5,6 х10^12/л
Hb — 160 г/л
Цвет. показатель — 0,87
Лейкоциты – 9 х10^9/л
Эозинофилы — 2
палочкоядерные — 4
сегментоядерные — 69
Лимфоцитов — 14
Моноцитов — 11
CОЭ — 16 мм/ч
Заключение: все показатели в пределах нормы
2. Биохимический анализ крови
Сахар 6,8 ммоль/л
Мочевина 8,1 мкмоль/л
Креатинин 55 мкмоль/л
Холестерин 4,6 мкмоль/л
АЛТ 18 Е/л
АСТ 19 Е/л
Амилаза 64 Е/л
СРБ +
Калий 4,8 ммоль/л
Натрий 141,3 ммоль/л
Фибриноген 4,3 г/л
ПТИ 95%
АПТВ 30 сек
Заключение: все показатели в пределах нормы
3.Анализ мочи
Цвет: соломенно — жёлтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Уд. вес 1020
Лейкоциты: 0-3 в поле зрения
Эритроциты: 0-3 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения
Белок отрицательный
Сахар отрицательный
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Анализ мокроты.
Цвет — бесцветная, прозрачная, характер — слизистая, консистенция — вязкая, лейкоциты 10-15 в поле зрения, эпителий –1-2, макрофаги 6-8 в поле зрения, КУБ — нет.
Результаты инструментальных исследований:
1.Рентгенография грудной клетки
Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях удовлетворительного качества нормальной жесткости В легких очаговых и инфильтративных теней не просматривается. Синусы свободные. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не изменены.
2. ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС – 72 уд/мин, полная блокада правой ножки пучка Гисса, нагрузка на правое предсердие.
3.Спирография:
Индекс Тиффно=55%
ОФВ1=34%
4. Проба с бронхолитиком:
Прирост ОФВ1 после ингаляции В2-агониста = 5,9 %
5. Пульсоксиметрия – SaО2= 92%
В связи с улучшением и стабилизацией состояния боьной выписан 08.04.2013г с диагнозом: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза ремиссии , ДН2 ст.
Рекомендации:
Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующго болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, продолжать принимать беротек, при наличии мокроты «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.
Прогноз.
Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенных рекомендаций.
Для трудоспособности: неблагоприятный — избегать чрезмерной физической нагрузки и переохлаждений.
.
Список используемой литературы
1. Внутренние болезни: учебник: в 2т.; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т.1. – 708 с.:ил
2. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.
3. Кукес В.Г. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.
4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
5. Внутренние болезни: методическое пособие под редакцией профессора д.м.н. Молчанова А.В. 2009г.
Источник
