Дневник наблюдения за больным пневмонией

Дата	Текст дневника	Назначения
27.03.13 (3 день после поступления больного в стационар)	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает небольшое улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, кашель с желто-зеленой мокротой, слабость. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,9 С. SaO2=86% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора. RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

Дата	Текст дневника	Назначения
28.03.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Кашель практически не беспокоит. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 76/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,8 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора. RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

Дата	Текст дневника	Назначения
01.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 70/в минуту. АД135/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Дата	Текст дневника	Назначения
02.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Дата	Текст дневника	Назначения
03.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния.Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим Диета №15 RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Дата	Текст дневника	Назначения
05.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния Пациент жалуется на легкую смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=92% . Стул и диурез со слов пациента в норме. В связи с улучшением состояния больной готовится к выписке.	Постельный режим Диета №15 RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

Этапный эпикриз.

Больной Х.Х.Х., 64 лет поступил 23.03.2013 в терапечтическое отделение городской больницы №3 с жалобами (на смешанную одышку в покое и при физической нагрузке, периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета, боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.

На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб, общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость,

снижение работоспособности) и подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. В результате опроса больного и проведения объективного, инструментального и лабораторных методов исследования был поставлен диагноз:ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.

Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. После чего было назначено лечение:

1. Обучение пациентов правилам пользования лекарственными средствами, пикфлоуметрии.

2.Бронходилатирующая терапия:

RP: «Serevent» 0,05

D.S. по 2 вдоха 2 раза в день

RP: «Berodual»

D.S. 2-4 вдоха при приступе

3.Антибактериальная терапия:

RP: Sol.Cefaxoni 1,0

D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день

4.Глюкокортикостероиды:

RP: Prednisoloni 0,06

D.t.d. № 3

S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.

5. Муколитики:

RP: «Lasolvan» 100ml.

D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день

6.Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

На фоне проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния.

Выписной эпикриз

Больной Х.Х.Х. поступил 25.03.2013 в терапевтическое отделение городской больницы № 3 с подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. Предъявлял жалобы:

-На смешанную одышку в покое и при физической нагрузке.

-На периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета

-На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.

-На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб.

-На общую слабость, недомогание;

-На повышенную утомляемость;

-На снижение работоспособности

По результатам проведенных исследований был поставлен диагноз: Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.

Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.

После чего было назначено лечение:

Бронходилатирующая терапия:

RP: «Serevent» 0,05

D.S. по 2 вдоха 2 раза в день

RP: «Berodual»

D.S. 2-4 вдоха при приступе

Антибактериальная терапия:

RP: Sol.Cefaxoni 1,0

D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день

Глюкокортикостероиды:

RP: Prednisoloni 0,06

D.t.d. № 3

S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.

Муколитики:

RP: «Lasolvan» 100ml.

D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день

Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

Описание состояния (при выписке)

Общее состояние: тяжелое

Сознание: ясное

Положение больной: активное

Телосложение: пропорциональное,

Конституция: нормостеническая

Походка: легкая

Осанка: прямая

Рост 172 см, масса тела 70 кг

Температура тела 36,6.

ИМТ=16.8 (норма)

На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния, увеличилась толерантность к физ. нагрузке, сатурация 92% в покое. Приступы одышки уредились, тяжесть одышки стала значительно меньше.

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови

Эритроциты – 5,6 х10^12/л

Hb — 160 г/л

Цвет. показатель — 0,87

Лейкоциты – 9 х10^9/л

Эозинофилы — 2

палочкоядерные — 4

сегментоядерные — 69

Лимфоцитов — 14

Моноцитов — 11

CОЭ — 16 мм/ч

Заключение: все показатели в пределах нормы

2. Биохимический анализ крови

Сахар 6,8 ммоль/л

Мочевина 8,1 мкмоль/л

Креатинин 55 мкмоль/л

Холестерин 4,6 мкмоль/л

АЛТ 18 Е/л

АСТ 19 Е/л

Амилаза 64 Е/л

СРБ +

Калий 4,8 ммоль/л

Натрий 141,3 ммоль/л

Фибриноген 4,3 г/л

ПТИ 95%

АПТВ 30 сек

Заключение: все показатели в пределах нормы

3.Анализ мочи

Цвет: соломенно — жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Уд. вес 1020

Лейкоциты: 0-3 в поле зрения

Эритроциты: 0-3 в поле зрения

Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения

Белок отрицательный

Сахар отрицательный

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Анализ мокроты.

Цвет — бесцветная, прозрачная, характер — слизистая, консистенция — вязкая, лейкоциты 10-15 в поле зрения, эпителий –1-2, макрофаги 6-8 в поле зрения, КУБ — нет.

Результаты инструментальных исследований:

1.Рентгенография грудной клетки

Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях удовлетворительного качества нормальной жесткости В легких очаговых и инфильтративных теней не просматривается. Синусы свободные. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не изменены.

2. ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС – 72 уд/мин, полная блокада правой ножки пучка Гисса, нагрузка на правое предсердие.

3.Спирография:

Индекс Тиффно=55%

ОФВ1=34%

4. Проба с бронхолитиком:

Прирост ОФВ1 после ингаляции В2-агониста = 5,9 %

5. Пульсоксиметрия – SaО2= 92%

В связи с улучшением и стабилизацией состояния боьной выписан 08.04.2013г с диагнозом: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза ремиссии , ДН2 ст.

Рекомендации:

Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующго болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, продолжать принимать беротек, при наличии мокроты «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Прогноз.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенных рекомендаций.

Для трудоспособности: неблагоприятный — избегать чрезмерной физической нагрузки и переохлаждений.

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни: учебник: в 2т.; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т.1. – 708 с.:ил

2. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.

3. Кукес В.Г. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.

4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

5. Внутренние болезни: методическое пособие под редакцией профессора д.м.н. Молчанова А.В. 2009г.

Источник

21.01.15

ЧСС — 72 уд/мин.

ЧДД — 17 в/мин.

АД 130/80 мм.рт.ст.

Температура — 37.8

27.01.15

ЧСС — 72 уд/мин.

ЧДД — 25 в/мин.

АД 130/90 мм.рт.ст.

Температура — 37.0

04.02.15

ЧСС — 76 уд/мин.

ЧДД — 18 в/мин.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Температура — 37.1

Жалобы на повышение температуры до 38 оС, слабость, утомляемость, одышку. кашель. Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома и синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Кожные покровы физиологической окраски, чисты, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается притупление перкуторного звука справа. На R-грамме от 20.01.15г.-снижение прозрачности легочной ткани за счет гомогенной инфильтрации справа в нижней доле.

Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Жалобы на слабость, утомляемость, периодическое повышение температуры тела, редкий кашель, одышку. На фоне проводимой терапии наблюдается улучшение состояния, регрессию интоксикационного синдрома, урежение кашля. Общее состояние средней степени тяжести за счет легочно-воспалительного синдрома. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное ослабленное, в легких влажные мелкопузырчатые хрипы. На

R-грамме от 26.01.15г.- положительная динамика, повышение прозрачности, снижение инфильтрации в размерах и интенсивности. справа в нижней доле.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Продолжена намеченная терапия.

Жалобы на одышку, эпизодический кашель, повышение температуры тела до 37,5-38 о С.На фоне проводимой комплексной терапии отмечается улучшение состояния, уменьшение выраженности интоксикационного и легочно-воспалительного синдромов. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное ослабленное, единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно- без изменений. На R-грамме от 03.01.15г.- положительная динамика, повышение прозрачности, снижение инфильтрации в размерах и интенсивности, справа в нижней доле.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Продолжена намеченная терапия.

Режим 2, стол 15

Cefotaximi 1.0

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2 раза в день внутривенно капельно

Levolet 0.05- 1 ml 3 раза в день внутривенно капельно

Solfrani 30 mg ,принимать внутрь по 1 таблетки 3 раза в день

Paracetamoli 0.5 , по половине таблетки при повышении температуры

SolutionisDrotaverini 2%-2 ml

2 млвмприболях

Режим 2, стол 15

Cefotaximi 1.0

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2 раза в день внутривенно капельно

Solfrani 30 mg, принимать внутрь по 1 таблетки 3 раза в день

Paracetamoli 0.5 , по половине таблетки при повышении температуры

Solutionis Drotaverini 2%-2 ml

2 млвм при болях

Режим 2, стол 15

Cefotaximi 1.0

SolutionisNaCl 0,9% 200,0

2 раза в день внутривенно капельно

Solfrani 30 mg, принимать внутрь по 1 таблетки 3 раза в день

Paracetamoli 0.5 , по половине таблетки при повышении температуры

Solutionis Drotaverini 2%-2 ml

2 млвм при болях

Источник

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА!!!

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро – Фоминское медицинское училище»

Сестринская история болезни

(учебная)

по дисциплине: «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи».

по специальности 060109 «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.): Степанцов Михаил Александрович

Возраст: 20 лет

Сестринский диагноз:

Повышенная температура тела ,головная боль, кашель с мокротой

Работа студента:

Курса 31 группы 1 бригады

Капраловой Марии Владимировны

Преподаватель:

Пистюльга Ирина Викторовна.

Наро-Фоминск

Год.

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения :Госпиталь(г.Наро-Фоминск МО) структурное подразделение ФГУ «1586 ОВКГ ЗВО-МОРФ»

Отделение: пульм.

Дата поступления 23.11.11

I. Биографические данные

Ф.И.О. Степанцов Михаил Александрович
Как обращаться к пациенту: по имени
Дата рождения 22.03.91
Пол мужской
Домашний адрес. Телефон Вологодская область,г.Вологда, п.Молочное д 5 кв 28
Семейное положение не женат
Члены семьи или близкие лица, нуждающиеся в Вашей помощи
С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Мать: Елена Анатольевна
Профессия слесарь
Социальное положение военнослужащий

Образование среднее специальное

II. Причина поступления в стационар со слов пациента

(жалобы, проблемы)

Врачебный диагноз: очаговая пневмония с локализацией

Сестринский диагноз: головная боль, повышенная температура тела ,кашель с мокротой

III. История настоящего заболевания

Сколько времени болеет 4 дня

Что провоцирует ухудшение переохлаждение

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,

физические факторы и т.д.) лекарственный препарат

Как отразилась болезнь на образе жизни больного госпитализирован на стационарное лечение

Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников)

Выздоравления

IV. История жизни

Жилищные условия (дом, квартира. Общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж) : удовл.

Загрязнение окружающей среды (близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей) отсутствуют
Условия труда и производственные вредности : удовл.
Характер питания (регулярность, разнообразие, вкусовые привычки) 3 раза в день

Сон (время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения) в норме (8часов)
Физическая активность (занятия спортом, физическая работа, прогулки и т.д.) нет
Увлечения, хобби, привычный досуг :
Перенесенные заболевания ОРВИ ,ветряная оспа

Впечатления от общения с медработниками положительное

Аллергические реакции (есть/нет)

Иммунизация (прививки Факторы риска для здоровья: по плану части

Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления) сигареты

Принимаемые лекарственные препараты (доза, частота приема):

Назначенные врачом пинициллин ,бронмексин ,бензилпенициллин

V. Физическое состояние

1. Основные физические показатели:

Сознание ясное

Рост 172

Вес 60кг

Температура тела 37,3

Частота, глубина и ритм дыхания 18

Пульс (частота, ритм, наполнение и напряжение) 76

Артериальное давление

На левой руке 110/ 70 мм рт. ст.

На правой руке 110/ 70 _мм рт. ст.

2. Кожа и видимые слизистые оболочки:

Окраска: не изменена

Влажность кожи

Патологические изменения (сыпь, пролежни, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен) локализация_______________________________________

Рубцы, локализация нет

Развитие подкожно-жирового слоя : удовлетворительное

Отеки, локализация

3. Нервная система:

Тремор отсутств.

Речь не нарушена

Координация не изменена

Головные боли (характер, локализация) головная боль в затылочной области при повышенном АД

4. Органы чувств:

Слух не нарушен

Зрение в норме

Обоняние сохранено

Вкус не изменен

Осязание сохранено

5. Система органов дыхания:

Кашель продуктивный (с отделением мокроты) влажный с отделением мокроты

Постоянный, периодический

Мокрота:

Цвет (белая, прозрачная, желтая, зеленая, коричневая, красная, с прожилками крови) темно-зеленая

Количество (такое же как обычно, увеличенный объем, уменьшенный объем) как обычно

Изменение цвета (становится прозрачнее, прогрессивно темнеет)

Консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая, жидкая)

Запах (отсутствует, неприятный)

Наличие крови (иногда, рано утром, постоянно)

Одышка:

Характер (инспираторная, экспираторная, смешанная)

Испытывает ли пациент одышку в положении лежа не испытывает

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура нет

Боль:

Характер (колющая, ноющая, давящая)_________________________________________

Локализация_______________________________________________________________

Продолжительность (постоянная, периодическая)________________________________

Факторы усиления боли (глубокое дыхание, положение на больном боку, здоровом боку)______

Глубина дыхания (поверхностное, глубокое)

Наличие трахеостомы или дренажа отсутствует

Последнее рентгенологическое обследование

6. Система органов кровообращения

Без Патологии

7. Пищеварительная система

Аппетит не нарушен

Состояние зубов и протезов санирован

Тошнота при повышенном АД

Рвота нет

Гиперсаливация, жажда иногда при лихорадке

Боли нет

Изжога нет

Отрыжка нет

Язык влажный

Глотание не затруднено

Метеоризм нет

Наличие стомы нет

Опорожнение кишечника:

Регулярное

Характер стула оформлен

8. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (частота) свободное, безболезненное

9. Эндокринная система:

Репродуктивная система (половая) вторичные половые признаки по мужскому типу

Заболевания предстательной железы нет

10. Костно-мышечная система Без патологий

11. Психологическое состояние:

Эмоциональное состояние стабильное

Настроение_хорошее

Общение контактен

Дневник сестринского наблюдения

	Дни наблюдения
	1 день	2 день	3 день
Режим	постельный	постельный	палатный
Диета	№ 15
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сон	Бесп.	беспокойный	беспокойный
Аппетит	Не наруш.	Не наруш.	Не наруш.
Стул	Не изменен	Не изменен	Не изменен
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме
Жалобы	Кашель с мокротой	Заложенность носа	Общая слабость
Сознание	ясное	ясное	ясное
Настроение	норм	норм	норм
Объем движений
Кожа (цвет, сыпи, пролежни, сухая, чистая)	Сухая чистая	Сух. Чист.	Сух чист.
Пульс
АД	110/70	110/70	110/70
ЧДД
Пальпация живота	безболезненная
Температура тела (утро-вечер)	37,4-37,6	36,4-36,6	36,4-36,6
Осложнения при введении лекарств	отсутствуют
Приоритетная медицинская проблема на день курации

I. Проблемы пациента.

1. Настоящие проблемы:

2.Приоритетные проблемы :

3. Потенциальные проблемы:

Дата добавления: 2016-12-18; просмотров: 4525 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов