Дневники в истории болезни при пневмонии

Скачать историю болезни [16,3 Кб]   Информация о работе

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз:Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония
слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа №414.

Паспортная часть.

Возраст – 12 лет. Дата рождения — 06.10.90г. Пол —
женский.

Направлена врачом детской поликлиники №8

Дата и час поступления — 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Адрес -.

Учащаяся , школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами
заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по
среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
болезненность в проекции болевого очага,сухой, мучительный кашель, проливной
пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС,бромгексин.Состояние купировалось
только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел вмокрый,состояние сопровождалось общей
слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной
терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же
терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта
состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия,былакратковременная потеря сознания. Была
направлена в . Были назначены: цефатаксим 1.0*3, ,
бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через
три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков
сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не
предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны;
здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации
курение; здоров.

Акушерский анамнез.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету
ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой
степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей
аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и
психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг,
равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

Питание удовлетворительное.

С 8 недели
беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во
время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период
– 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г.,
рост — 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена
сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка»
сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки
с массой тела 2950г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца.
Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11
месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников
не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002
года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной
своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы,
перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых
и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии
страдает бронхиальной астмой.

Жилищно — бытовые условия семьи.

Членов семьи — 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной
комнате.

Режим
дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра — 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние
удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и
эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым
налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно
выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен
равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет
незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа —
отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура
в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания
участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в
области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается
притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое
легкое

среднеключичная линия VI ребро —

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII
ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов
нет.Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер
по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в
пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки
4 см.

Органы кровообращения.

При осмотре видимой пульсации в области сердца,
сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6
межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая
– на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия
до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту,
хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная.
Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ²654521 125456²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы

°² — молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.

Кариозных зубов нет.

Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут,
участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень
-безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна,
5*5 см . Стул — самостоятельный, регулярный,
оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности
и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая,
прозрачная.

1.
Острая боль в области 6-го,
7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком
дыхании,

2.
Болезненность в проекции
болевого очага,

3.
Сухой, мучительный кашель,

4.
Проливной пот,

5.
Мышечная слабость,

6.
Подъем температуры до 39.0 °С,

7.
Язык покрыт белым налетом,

8.
Зев, миндалины гиперемированные,
умеренно выстоят за края дужек.

9.
Поверхностное, ослабленное
дыхание,

10. Тахипноэ

11. Голосовое дрожание усилено в области проекции
патологического очага,

12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13. Дыхание жесткое везикулярное,

14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по
подмышечным линиям слева,

15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16. Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки
астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в
организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют
ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление
указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной
ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное
дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель
указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая
внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109:
базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%,
моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, прозрачная слизь в большом
кол-ве

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109:
0-5-3-43-44-5

Лабораторные
данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие
воспаления (СОЭ).

ЭКГ:
Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов
реполяризации.

Рентгенограмма
(24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции
видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого
легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная.
Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма
(4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение
интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба
на яйцеглист положительный.

Данные
анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования
раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста.
Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение
резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря
сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило
показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая
внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета — стол
15,

3. Цефепим 0.5
г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин
400 мл/день,

5. Пирантел 400
мг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т
/3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение
педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении
двух лет).

2. Закаливание,
ЛФК.

3. Весной и осенью
— антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

1. А.В.Мазурин,
И.М.Воронцов

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. Л.А.Исаева
«Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. С.В.Рачинский,
В.К.Таточенко

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

5.03.03г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

Дата

Субъективное и объективное состояние больного

Режим, диета, назначения.

1.04.03г.

Температура:

36,8°(утром)

Р — 80 уд. в 1 мин.

Д — 20 в 1 минуту

АД — 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

3.03.03г.

Температура:

36,2°(утром)

Р — 78 уд. в 1 мин.

Д — 18 в 1 минуту

АД — 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра однократно, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

7.03.03 г.

Температура:

36,4°(утром)

Р — 72 уд. в 1 мин.

Д — 18 в 1 минуту

АД — 90/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев — чистый.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

Дыхательная гимнастика.

ЛФК.

Макролен 0.4* 3,

аспаркам 1т* 2 .

поливитамины 1 драже 3 р/день.

Скачать историю болезни [16,3 Кб]   Информация о работе