Двухсторонняя нижнедолевая пневмония история болезни

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñëîæíåíèå ÄÍ 2-3 ñòåïåíè, áðîíõîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì. Îñìîòð ïàöèåíòà, ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïëàí ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðåáåíîê, 10.11.2010 ã.ð ïåðåâåäåí èç ÄÐÎ ãäå íàõîäèëñÿ ñ 18.05.14ã ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 2-3ñòåïåíè, áðîíõîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.

Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ ìàìû, ðåáåíîê áîëååò ñ 15 ìàÿ ñ âå÷åðà, íà÷àëî çàáîëåâàíèå ñ íàñìîðêà, ñóõîãî êàøëÿ êîòîðûé ïîñòåïåííî óñèëèëñÿ, çàòåì ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39, 0 ãðàäóñîâ, îòêàç îò åäû, ñëàáîñòü, âÿëîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëèñü, ìàìà ëå÷èëà äîìà ñàìà, ìóêàëòèí ïî 1 òàá*3ð 2 äíÿ, ãåëèñàë 5,0*3ð 2 äíÿ, èáóôåí ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà, íî óëó÷øåíèè íåò. Ó ðåáåíêà êàøåëü óñèëèëñÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå è îäûøêà, îòêàçàëñÿ îò åäû, âñå âðåìÿ ëåæàë, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, 18.05.14ã çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà óñèëèëàñü, ðåáåíîê ðåçêî ïîáëåäíåë, ïîñèíåë, ìàìà âûçâàëà ÑÏ äîñòàâëåí â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèå ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÄÐÎ.

Anamnesis vitae:

Ðåáåíîê îò 3 áåðåìåííîñòè ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû 2 â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2500,0ãðàìì, ðîñò 54ñì. Âûïèñàí ñ ðîääîìà íà 10 ñóòêè, íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèå, ðåçóñ êîíôëèêò. Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ïðèâèâêè ïîëó÷àëè ïî êàëåíäàðþ.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë

Òðàâì ãîëîâû, îïåðàöèè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå áûëî. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàþò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìàìà — çäîðîâà, ïàïà çäîðîâ. Ýïèä àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íèêóäà íå âûåçæàëè.

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.

Status praesens

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïåðåâîäå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 1 ñòåïåíè, áðîíõîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå àäåêâàòíî âîçðàñòó. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. ×ÌÍ- ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî öåíòðó, çðà÷êè ÎÄ=ÎÇ, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ, ãëîòàåò ñâîáîäíî. Ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.

Êîæà: Öâåò — áëåäíî-ðîçîâûé. Âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðóáöû è Êðîâîèçëèÿíèÿ — îòñóòñòâóþò. Öèàíîç êîí÷èêîâ ïàëüöåâ — îòñóòñòâóåò. Ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã — íîðìàëüíàÿ Íîãòè — áåç ïàòîëîãèè.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Ïèòàíèå -óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàñïðåäåëåíèå æèðà ðàâíîìåðíîå. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Òóðãîð òêàíåé — íîðìàëüíûé.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ ãðóïïû ëèìôîóçëîâ: çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå. Ïî êîíñèñòåíöèè âñå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, ðóáöû îòñóòñòâóþò.

Ìûøöû: Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è ñèëà ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Áîëåçíåííîñòü ïðî îùóïûâàíèè è ïðè äâèæåíèÿõ — îòñóòñòâóåò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ôîðìà ãîëîâû — îêðóãëàÿ. Ïîçâîíî÷íèê — ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè — îòñóòñòâóþò. Óòîëùåíèÿ ðåáåð íà ãðàíèöå êîñòíîé è õðÿùåâîé ÷àñòåé — íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — óëó÷øèëîñü. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà ñïðàâà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, õðèïû âëàæíûå, ñðåäíå ïóçûð÷àòûå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — â 4-ì ìåæðåáåðüå. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñâåðõó -2-å ðåáðî, ñïðàâà — ïî l.parasternalis dextra, ñëåâà — íà 0,5 ñì êíàðóæè îò L.medioclavicularis sinistra, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ãóáû — áëåäíî-ðîçîâûå. Ðîò: ýíàíòåìà — îòñóòñòâóåò. öâåò îáîëî÷åê — áëåäíî-ðîçîâûé, ÿçâî÷êà íà ÿçûêå, êðîâîèçëèÿíèé íåò, âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðâîòà — îòñóòñòâóåò. ßçûê: ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.

Æèâîò: Ôîðìà íå èçìåíåíà, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ïåðèñòàëüòèêà íå âèäíà. Àñöèò — îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà — îòñóòñòâóþò Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïå÷åíü è æåëòûé ïóçûðü: Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðè ïåðêóññèè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè — îòñóòñòâóåò. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè — çàêðóãëåííûé, ðîâíûé. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè — ðîâíàÿ.

Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.

Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Âûïÿ÷èâàíèå íàä ëîáêîì — îòñóòñòâóåò. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ — îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå — áåçáîëåçíåííîå.

Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

Â àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã ÍÂ — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6

ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3

Íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè— îò 18.05.14ã ñäåëàííîãî íà ëèçèíãîâîì àïïàðàòå, äîçà 0,10 ìçâ- ëåãî÷íûå ïîëÿ íå ïðîçðà÷íàÿ, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Èíôèëüòðàöèÿ êîðíåé. Óïëîòíåíèå êîðíåé. Ñåðäöå íîðìàñòåíè÷åñêîå. Çàêëþ÷åíèå äâóõñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Â ëå÷åíèè ïîëó÷àë â ÄÐÎ ÈÒ /ýóôôèëèí+íàòðèé õëîð/, Àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, Áèîïðåïàðàòû- äëÿ ïðîôèëàêòèêè äèçáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà, Ìóêîëèòèêè, Áðîíõîëèòèêè ( ÓÇÈ èíãàëÿöèè ñ áåðîäóàëîì ïî 0,5 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ â ÷åðåäîâàíèè ñ àìáðîáåíå ïî 1 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ * 3 ðàçà â äåíü ïî 5 ìèí) Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå

Â ïëàíå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèè : êîíòðîëü ÎÀÊ, ÎÀÌ, ðåíòãåí êîíòðîëü ãðóäíîé êëåòêè, ïîâòîðíàÿ êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèàòðà.

Â ëå÷åíèè ïðîäîëæèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè, ñïàçìîëèòèêè, áèîïðåïàðàòû, èíãàëèÿöèè, îòõàðêèâàþùèå, äîáàâëåí ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû

Ðåáåíîê íóæäàåòñÿ â äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèå.

Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.

20.05.14ã 2 ä ã

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Ó÷èòûâàÿ æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.

Anamnesis vitae:

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.

Status praesens

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïîñòóïëåíèè î÷åíü òÿæåëîå çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 2-3 ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — íàðóøåíî çà ñ÷åò çàëîæåííîñòè. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, îñëàáëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ, õðèïû âëàæíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå è êðåïèòèðóþùèå, åäèíè÷íûå ñóõèå ñâèñòÿùèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.

Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.

Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.

Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

Â àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã ÍÂ — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6

ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3

Íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îñìîòðà( íàñìîðê, ÷àñòûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, áåñïîêîéñòâî, îäûøêà, îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, ñ ïðåîáëàäàíèåì ýêñïèðàòîðíûõ êîìïîíåíòîâ, â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåíèå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû) äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ ( ðåíòãåíîëîãè÷åñêè — ïðèçíàêè ïíåâìîíèè), âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 1ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.

Íóðãàëèåâà À Ã

26.05.2014ã 8 ä.ã.

Îñìîòð çàâ îòä Ñàäâàêàñîâà Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Îäûøêà óìåðåííàÿ, îðàëüíûå õðèïû ïî óòðàì ñîõðàíÿåòñÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë ðåãóëÿðíûé. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

27.05.14ã 9 ä.ã.

Îñìîòð Ñàäâàêàñîâà Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü âëàæíûé, ñòàë ðåæå, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

28.05.14ã 10 ä.ã.

Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, áîëüøå ïðîâîäíîãî õàðàêòåðà, åäèíè÷íûå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

Íà êîíòðîëüíîì ðåíòãåíå ãðóäíîé êëåòêè ñëàáî ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, íóæäàåòñÿ ïîâòîðíîé êîíñóëüòàöèè ôòèçèàòðà

29.05.14ã 11 ä.ã.

Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íå ñëûøíî. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

Îñìîòðåí ôòèçèàòðîì, ðåêîìåíäîâàíî ðåíòãåí êîíòðîëü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ Âðà÷:

30.05.14ã 12 ä.ã.

Îñìîòð . çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøëÿ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Âûïèñûâàåòñÿ äîìîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Àêòèâ ïåðåäàí â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Пациентка М., 65 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ЦРБ с предполагаемым диагнозом: двусторонняя пневмония на фоне сердечной недостаточности. Впервые возникшая фибрилляция предсердий, менее 48 часов.

Жалобы: на выраженную одышкау в покое, затруднение вдоха, нарушение сна из-за невозможности лечь, кашель малопродуктивный со слизистым отделяемым, боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: начало заболевания постепенное, около 5 дней назад отмечает переохлаждение, появление небольшого кашля, нарастания одышкаи. За температурой не следила. Одышка в покое вторые сутки, ночью не спала. Также вторые сутки отмечает боли в грудной клетке (преимущественно на вдохе) и «неправильную работу сердца».

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний вспоминает ОРВИ, ветрянку. Аллергии нет, отмечает непереносимость ингибиторов АПФ (сухой кашель). Гинекологический анамнез – миома матки в течение 10 лет.

Из хронических заболеваний: ИБС: стенокардия напряжения ФК 2, гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4, СН 3.

Артериальное давление колеблется от 150/90 до 180/100 мм рт. ст., лекарственную терапию получает, контроля за гипертонической болезнью нет, дневник измерений не ведет. При болях в области сердца принимает «Нитросорбид» с положительным эффектом. Толерантность к физической нагрузке – подъем на 3-й этаж, ходьба до 500 м.

В приемном покое выполнены исследования по cito:

Рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме – инфильтрация в нижних отделах легких слева и справа. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония.
ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, признаки ГЛЖ.
ЭХО-КС – признаки ГЛЖ, ФВ = 50%.
Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч, уровня лейкоцитов до 15х10^9, количество нейтрофилов в норме, количество лимфоцитов в норме.
Биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, глюкоза – показатели в пределах нормы.
Анализ крови на тропонины – показатели в норме.
МНО – 1,6.
Уровень К, Na, Cl, Ca.

Данные осмотра представлены в таблице.

Основной диагноз: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 3.

Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2.

Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4.

Впервые выявленная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (медикаментозная кардиоверсия «Амиодароном»), гипертрофия левого желудочка, СН 3.

Рекомендовано:

Электрокардиограмма в динамике, контроль ЧСС.
Общий анализ мочи.
Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Мокрота на МБТ.
Ультразвуковое исследование брюшной полости.
Режим полупостельный, ходьба до туалета.
Диета № 10.
Кислород.
«Кардиомагнил», 75 мг вечером.
Медикаментозная кардиоверсия («Амиодароном») с учетом длительности нарушения ритма без предварительной подготовки «Варфарином».
«Гепарин» 5 000 ЕД два раза в день п/к под контролем АЧТВ 3 дня.
«Фуросемид», 40 мг в/в струйно на физрастворе, № 5; в первый день – 80 мг внутривенно с разведением в физрастворе.
«Верошпирон», 25 мг по схеме 2-2-0.
«Лозартан», 50 мг утром.
«Конкор», 10 мг утром после завтрака.
«Амоксиклав», 1 000 мг в/в капельно два раза в сутки через 12 часов, № 7.
«АЦЦ», 100 мг, 2 таблетки (200 мг) растворить в воде и принимать после еды два раза в день.
Рентген-контроль через 7 дней при положительной динамике.

В динамике на вторые сутки отмечала улучшение состояния, уменьшение одышкаи. Боли в грудной клетке при дыхании уменьшились со вторых суток. Температура нормализовалась на третий день, малопродуктивный кашель сохранялся. Восстановление ритма на второй день госпитализации, после чего пациентка отмечала увеличение толерантности к физической нагрузке в прежнем объеме. Было разрешено ходить по отделению.

Выписана на четырнадцатые сутки после рентгенологического контроля и коррекции сердечной недостаточности с рекомендациями:

Явка к терапевту на следующий день.
«Амиодарон», 200 мг, 1 таблетка три раза в сутки, постепенно (через 4 недели) уменьшить до 400 мг с дальнейшим уменьшением дозы до поддерживающей.
«Верошпирон», 25 мг по схеме 2-1-0,с постепенным уменьшением дозы под контролем врача-терапевта.
«Конкор», 10 мг, 1 таблетка утром после завтрака.
«Лозартан», 50 мг, 1 таблетка утром в постели.
«Кардиомагнил», 75 мг, 1 таблетка вечером, постоянно.
Контроль АД два раза в день, вести дневник измерений.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4.
Контроль уровня электролитов плазмы крови.

Источник