Двусторонняя очаговая пневмония история болезни
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
• Ф.И.О.: ********** ******* **********
• Возраст: 19.12.1987 г.р.
• Пол: мужской
• Образование: учащийся ср. школы
• Семейное положение: холост
• Домашний адрес: ******************************
• Место учебы: ср. школа №3, 9 класс
• Дата поступления в стационар: 11.11.2002
• Число проведенных в стационаре дней: 11 (по 22.11.)II. ЖАЛОБЫ:
При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На момент курации у больного сохранился кашель со слизистой мокротой, слабость, потливость.
III. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ:
а). Общее состояние: средней тяжести, характер температурной кривой – послабляющий; озноба нет, отеков не замечено. Зуд не наблюдается, желтухи тоже; в прошлом кровоизлияний, сыпи, язв не было; изменения со стороны органов движения не выявлено.
б). Органы дыхания: дыхание через нос свободное. На носовые кровотечения не жалуется. Состояние обонятельной функции без патологических изменений. Боли в гортани и носоглотке отсутствуют. Зев гиперемированный. Кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, не связанный со временем суток. На кровохарканье не жалуется. Одышка возникает при обычной физической нагрузке. На боли в груди не жалуется.
в). Сердечно-сосудистая система: жалоб на сердцебиение и боли в области сердца не предъявляет.
г). Органы пищеварения: на сухость во рту, слюнотечение, ненормальный вкус во рту не жалуется. Аппетит снижен. Глотание свободное. Распределение приема пищи в течение дня равномерное, разжевывание тщательное. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, тяжесть и боли в подложечной области нет. Стул правильный, запоров, поносов, болей при дефекации и тенезмов нет. Цвет фекальных масс обычный, без патологических примесей. Отхождение паразитов не наблюдается. Зуда в области заднего прохода нет. Геморроидальных шишек, кровотечений из ануса нет.
д). Печень: болей в правом подреберье нет.
е). Мочеполовая система: на боли в пояснице жалоб не предъявляет. Суточный диурез не нарушен. Половая способность сохранена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли и жжение в уретре отсутствуют. Выделений из уретры нет.
ж). Нервная система: настроение спокойное. Способность к умственной работе не нарушена. Память и сон без изменений. Головных болей нет.
з). Органы чувств: зрение, слух не нарушены.
IV. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
Почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился.
С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.
V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родился в г. Запорожье 19.12.1987. Первый ребенок в семье. Состояние здоровья родителей в момент рождения ребенка удовлетворительное. В детском возрасте развивался нормально. Учится хорошо. Отношение к учебе и коллективу положительное.
Условия быта хорошие, регулярно питается, одеждой по сезону обеспечен.
В анамнезе частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется осенью и зимой.
Вредных привычек не имеет. Семейных, конституционных заболеваний у родителей и ближайших родственников не выявлено. Состояние здоровья родителей удовлетворительное.
Аллергоанамнез не отягощен.
VI. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Состояние глазной щели без видимых патологических изменений. Рост 170см. Вес 56кг.
Телосложение крепкое. Нормостеник. Упитанность достаточная.
Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпей, кровоизлияний и рубцов не наблюдается. Пролежней нет. Кожа эластична. Волосы и ногти в хорошем состоянии. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено.
Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэлластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений.
Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Болей в мышцах нет.
Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.
Органы дыхания:
Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД – 20, тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы.
Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое – 3,5 см, левое – 4 см.
Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева составляет 5 см.
Нижняя граница легких.
Правое легкое:
Lin. parasternalis dextra – верхний край VI ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Левое легкое:
Lin. parasternalis sinistra – верхний край IV ребра;
lin. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра;
lin. axillaris anterior dextra – верхний край VIII ребра;
lin. axillaris posterior dextra – нижний край VIII ребра;
lin. scapularis dextra – IX ребро;
lin. paravertebralis dextra – остистый отросток XI грудного позвонка.
Экскурсия легких равна 3 см.
Аускультация легких: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается. Шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу, шум падающей капли отсутствует.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, «кошачьего мурлыканья» и положительного венного пульса не обнаружено.
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin.,резистентный, площадь 2 см, высокий.
Перкуссия:
Относительная сердечная тупость:
Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница: по левому краю грудины.
Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.
Верхняя: соответствует хрящу IV ребра.
Ширина сосудистого пучка равна 6 см.
Аускультация Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются.
Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 82 уд./мин.
АД на плечевой артерии 100/70.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: запах изо рта нормальный. Трещин вокруг рта и пигментации нет. Каймы по краю десен не обнаружено. У больного 32 здоровых зуба. Язык влажный, обложенный – у корня белый налет. Атрофии сосочков языка нет. Зев гиперемированный. Миндалины не увеличены, без рубцов, без гнойных пробок в криптах, не выходят за небные дужки.
Осмотр живота: форма живота правильная, без втяжений и выпячиваний, видимой перистальтики нет. Пупок втянут. Расширения подкожных вен передней брюшной стенки, грыж не наблюдается.
При поверхностной пальпации болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцита нет.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра, диаметром 2 см. Смещение брыжейки 5 см.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, безболезненного, умеренно упругого, слабо подвижного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см. Смещение брыжейки 5 см.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланке живота в виде подвижного умеренно плотного, безболезненного цилиндра.
Нижняя граница желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, плотного, безболезненного цилиндра. Легко смещается вверх и вниз.
Аппендикс не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9 см;
по передней срединной – 8 см;
по левой реберной дуге – 7 см.
Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
При бимануальной пальпации почек не было выявлено опущения, болезненности и бугристости.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Перкуторно в надлобковой области определяется тупой звук, болезненность отсутствует.
VII. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение
На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима.
На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.
На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Можно сформулировать предположительный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.
VIII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови:
Кровь на РВ: отрицательно.
Кровь от 12.11.2002: эритроциты – 4,88 • 10*12/л; Hb – 154 г/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 15 • 10(в 9ой степени)/л; Ю – 0,02%; П – 3%; С – 60%; Э – 3%; Л – 27%; М – 8%; СОЭ – 26 мм/ч.
Тимоловая проба: 1,0 ед. помутнения
АЛТ: 0,59 ммоль/л
Билирубин общий: 2,5 ммоль/л
Общий белок: 81,1 г/л
Сахар крови: 5,0 ммоль/л
Щелочная фосфотаза: 4565 н/моль/сек/л
Анализ кала: я/глист не обнаружен.
Анализ мокроты:
Цвет – сероватый; характер – слизисто-гнойная; консистенция – тягучая; Э – 2%; лейкоциты – 25-35%; эпител. альв. 0-1; ВК не обнаружено; пневмоцисты нет.
Анализ мочи:
Количество – 110; цвет: соломенно-желтый; прозрачность: слабо-мутная; удельный вес: 1013;реакция pH: слабощелочная; белок: отсутствует; глюкоза: отсутствует; ацетон: отсутствует; желчные пигменты: отсутствуют; плоские эпителиальные клетки: 2-5; эритроциты – отсутствуют; лейкоциты: 7; цилиндры – отсутствуют.
ЭКГ:
Нарушений возбудимости и проводимости не обнаружено: вольтаж зубцов сохранен, ритм синусовый, правильный, электрическая ось сердца не отклонена.
Флюорограмма (12.11.2002):
С обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
Спирограмма:
ДО – 1,02 л; МОД – 19,32 л; МВЛ – 37,50 л;
ДЛвд – 1,52 сек; ДЛвыд – 1,65 сек; ДЛвд/ДЛвыд – 0,923;
ЧД – 19 ед/мин; ЧДм – 35,73 ед/мин; ДОм – 1,05 л; ЖЕЛвыд – 4,88 л; РОвд – 1,38 л; РОвыд – 2,49; ФЖЕЛ – 3,23 л; ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,93 л; ПОС – 5,83 л/сек; ОФВпос – 0,54 л; ОФВ1 – 3,02 л; Тпос – 0,09 с.
Заключение: В пробах выдоха нарушений вентиляции нет.
IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
На основании анамнеза болезни: почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.
На основании анамнеза жизни: частые ОРЗ, хронический бронхит, который обычно обостряется в период осень-зима.
На основании опроса по системам: возникновение одышки при обычной физической нагрузке.
На основании объективных данных: дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких.
На основании данных дополнительного исследования: На флюорограмме с обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
На основании общего анализа крови: лейкоцитоз (15 • 10(в 9ой степени)/л, повыненное СОЭ (26 мм/ч).
Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.
IX. ЛЕЧЕНИЕ
1) Полупостельный режим.
2) Диета: стол №15, дополнительно рекомендовано обильное питье в виде отваров шиповника, витаминных настоев, фруктовых соков.
3) >Медикаментозное лечение:
антибактериальная терапия: группа цефалоспоринов III поколения.
Rp: Ceftriaxon 0,5
D.t.d. № 14
S.: Для в/м инъекций 2 раза в день, содержимое
1го флакона развести 5 ml 0,5% раствора
новокаина, на протяжении 7 дней.
отхаркивающие средства: муколитический препарат с отхаркивающим эффектом.
Rp: Tab. Bromhexini 0,008 № 20
D.S.: по 2 таблетки 3 раза в день – 5 дней.
дезинтоксикационная терапия: >
Rp: Neohaemodesi 200 ml
D.t.d. № 3
S.: внутривенно, капельно (40-80 капель в
минуту) 1 раз в день – 3 дня.
4) Физиотерапия через 5-7 дней после снижения t°:
• с противовоспалительной целью: УВЧ
• для улучшения дренажной функции бронхов: ингаляции с травами (ромашка, зверобой, подорожник)
• для улучшения микроциркуляции и усиления рассасывающего действия: ЛФК, электрофорез с эуфилином
• бронхолегочная санация.
X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
11.11.2002Больной предъявляет жалобы на: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С. Дыхание жесткое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях обоих легких. ЧДД – 20; пульс – 84; АД – 110/70.
20.11.2002Состояние больного с положительной динамикой. На фоне проводимой терапии t° нормализовалась (36,7°С). Кашель появляется реже. Слизистая мокрота ° 20 мл в сутки. Дыхание жесткое, в нижней доле правого легкого единичные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД – 18; пульс – 82; АД – 100/70.
XI. ЭПИКРИЗ
Больной ********* *.*., 15 лет, находился на стационарном лечении в аллерго-пульманологическим отделении 6 городской больницы с 11.11.2002 по 22.11.2002 с диагнозом: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени.
Жалобы при поступлении: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость, повышение t° до 39°С.
Анамнез: в детстве частые ОРЗ. Хронический бронхит с обострениями в период осень-зима. Почувствовал себя больным 27.10.2002. Заболевание началось остро, когда после переохлаждения повысилась t° до 38°С. На следующие сутки появился сухой кашель. За медицинской помощью больной не обращался, лечился самостоятельно. Принимал жаропонижающие, отхаркивающие средства, пил чай с малиной. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось – t° понизилась до 36,7°С, кашель уменьшился. С 07.11.2002 началось ухудшение: повысилась t° до 39°С, появились кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, слабость, потливость. Больной вызвал участкового врача, который поставил диагноз: острая пневмония и направил на стационарное лечение.
Флюорограмма: С обеих сторон в нижних долях легочной рисунок усилен, деформирован по типу петлистого кольцевидного фиброза с элементами инфильтрации.
Анализ крови:
Кровь от 19.11.2002: эритроциты – 4,88 • 1012/л; Hb – 154 г/л; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 5,2 • 10(в 9ой степени)/л; Ю – 0,02%; П – 3%; С – 60%; Э – 3%; Л – 27%; М – 8%; СОЭ – 8 мм/ч.
Лечение: цефтриаксон, бромгексин, неогемодез, физиотерапия. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. Кашель не беспокоит, t° – 36,7°С, сон, аппетит хороший.
Больного выписать с улучшением.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
• Диспансерное наблюдение.
• Избегать переохлаждений.
• Адекватные физические нагрузки.
• Р-контроль через 1 год.
Источник
Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе Алтайский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Академическая история болезни Больной: н н н., 72 года Клинический диагноз: Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1(по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз Куратор: ст. Преподаватель: асп. Барнаул — 2011 Официальные данные · Н н н · 72 года · Водитель · Поступил: · Начало курации: · Окончание курации: Жалобы При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость. На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость. Опрос по системам органов Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение. Система органов дыхания: Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа. Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое. Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра. Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения Эндокринная система: Слабость: периодическая, облегчение после отдыха. Масса тела: постепенное похудание. Кожа: влажная Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье. Нервная система: Самооценка: спокойный Сон: нормальный Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет) Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы: 1. Интосикационный – повышенная температура тела, слабость. 2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка. 3. Гепатомегалия – тяжесть в правом подреберье. AnamnesisMorbi В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу. Заключение: Заболевание началось остро. Anamnesisvitae Родился 18 сентября 1939 года, в городе ***. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25–45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме. Легенда: I1– Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне. I2– Шарина Валентина Георгиевна, данных нет. II1– Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам. II2 – Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане. II4 – Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь. III1,4– данных нет. III2,4– погибли в автокатастрофе. IV1,2– данных нет. Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен. Statuspraesenscommunis Общий осмотр Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая. Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки. Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра. Лимфатические узлы не увеличены Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы» голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует. Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется. Лицо: лицо Корвизара — веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены. Исследование органов дыхания Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное. Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон. Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо. Топографическая перкуссия: Верхние границы лёгкого Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Высота стояния верхушек 4 4 Ширина поле Кренига 7 7 Нижние границы лёгких Опознавательные линии Правое лёгкое Левое лёгкое Парастернальная 4 — Среднеключичная 4 — Переднеаксилярная 4 6 Среднеаксилярная 5 7 Заднеаксилярная 6 8 Лопаточная 7 9 Паравертебральная 8 10 Подвижность нижнего лёгочного края Опознавательные линии Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Среднеключичная 3 — Среднеаксилярная 4 5 Лопаточная 3 4 Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов — везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы — влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях. Исследование органов кровообращения Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется. Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый. Перкуссия: Границы Относительная Абсолютная Правая В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины IV м/р левый край грудины Левая В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см) V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии Длинник сердца по Курлову 16 см; Поперечник сердца по Курлову 14см; Ширина сосудистого пучка 6 см. Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках. Исследование органов брюшной полости Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы». Пальпация: поверхностная – болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая — уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая. Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен. Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах. Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см. Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Исследование органов мочевыделения Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена. Пальпация:почки и мочевой пузырь не пальпируются. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Предварительный диагноз и его обоснование На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная. Выявленные синдромы: 1. Интоксикационный – повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела. 2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон – усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон. 3. Астено-вегетативный синдром — слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность. 4. Синдром желтухи – желтушность кожных покровов и слизистых. 5. Печёночная недостаточность – помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена. 6. Асцит – в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации. 7. Портальная гипертензия – расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия. 8. Гепато-югулярный рефлюкс – расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают. 9. Гепатолиенальный – увеличенные печень и селезёнка. 10. Синдром выпотного плеврита справа – линия Демуазо. Диагноз: План дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C); 2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка); 3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени); 4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику); 5. ЭКГ (для подтверждения аритмии); 6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса); 7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца); 8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК). 9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки) 10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК); 11. Спироанализ (исключить ХОБЛ). Результаты дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови:Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15*109/л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2*104/л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны. 2. Общий анализ мочи:протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени). 3. Биохимический анализ крови:Общий билирубин — 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин – 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин – 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ – 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ – 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный. 4. Анализ мокроты:мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено). 5. ЭКГ:ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R – R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму. 6. ЭхоКГ: 7. Рентгенография:на основании рентгенограмм диагноз подтверждён 8. ФГДС: 9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой. 10. Плевроцентез: 11. Спироанализ:по данным результатам ХОБЛ исключается. Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу. Клинический диагноз и его обоснование · Основное заболевание– внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой. · Осложнение основного заболевания – правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом. · Сопутствующие заболевание – ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК – анемия, эритропения, ОАМ – билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови – повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия. Дифференциальный диагноз Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией: Застойная пневмония (вторичная) Внебольничная пневмония (первичная) Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы. Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Заключение: Причины поражения печени на фоне ХСН:замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз). Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени. Заключение:На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным. План лечения и его обоснование 1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия). Антибактериальная терапия: Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5 D.t.d. № 20 S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания. Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство: Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003 D.t.d. №10 S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях — аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. 2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 — 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 — 10 мл/кг). 3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма: Rp.: Furosemidi 2% — 1ml D.t.d. # 10 in ampulis S. По 1мл внутривенно 2раза в день. Побочное действие: Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабос? |
