Дыхательная недостаточность при пневмонии прогноз

Дыхательная недостаточность — патологический синдром, сопровождающий ряд заболеваний, в основе которого лежит нарушение газообмена в легких. При дыхательной недостаточности (ДН) не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может развиваться при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях, повреждениях, опухолевых поражениях органов дыхания; при патологии со стороны дыхательной мускулатуры и сердца; при состояниях, приводящих к ограничению подвижности грудной клетки. Основу клинической картины дыхательной недостаточности составляют признаки гипоксемии и гиперкапнии, синдром утомления дыхательной мускулатуры и одышка.

Дыхательная недостаточность

Внешнее дыхание поддерживает непрерывный газообмен в организме: поступление атмосферного кислорода и удаление углекислого газа. Любое нарушение функции внешнего дыхания приводит к нарушению газообмена между альвеолярным воздухом в легких и газовым составом крови. В результате этих нарушений в крови нарастает содержание углекислоты и уменьшается содержание кислорода, что ведет к кислородному голоданию, в первую очередь, жизненноважных органов – сердца и головного мозга.

Угрожающее для организма состояние развивается при дыхательной недостаточности, характеризующейся снижением парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., а также повышением парциального давления углекислоты более 45 мм рт. ст.

Классификация и причины дыхательной недостаточности

К нарушению легочной вентиляции и развитию дыхательной недостаточности могут приводить различные острые и хронические заболевания бронхолегочной системы (бронхоэктатическая болезнь, пневмония, ателектаз, кавернозные полости, дессиминированные процессы в легком, абсцессы и др.), поражения ЦНС, анемия, гипертензия в малом круге кровообращения, сосудистая патология легких и сердца, опухоли легких и средостения и др.

Дыхательная недостаточность классифицируется по ряду признаков:

1. По патогенезу (механизму возникновения):

паренхиматозная (гипоксемическая, дыхательная или легочная недостаточность I типа)

Для дыхательной недостаточности по паренхиматозному типу характерно понижение содержания и парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Наиболее частыми причинами данного типа дыхательной недостаточности служат пневмонии, респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое), кардиогенный отек легких.

вентиляционная («насосная», гиперкапническая или дыхательная недостаточность II типа)

Ведущим проявлением дыхательной недостаточности по вентиляционному типу служит повышение содержания и парциального давления углекислоты в артериальной крови (гиперкапния). В крови также присутствует гипоксемия, однако она хорошо поддается кислородотерапии. Развитие вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается при слабости дыхательной мускулатуры, механических дефектах мышечного и реберного каркаса грудной клетки, нарушении регуляторных функций дыхательного центра.

2. По этиологии (причинам):

обструктивная

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу наблюдается при затруднении прохождения воздуха по воздухоносным путям – трахее и бронхам вследствие бронхоспазма, воспаления бронхов (бронхита), попадания инородных тел, стриктуры (сужения) трахеи и бронхов, сдавления бронхов и трахеи опухолью и т. д. При этом страдают функциональные возможности аппарата внешнего дыхания: затрудняется полный вдох и особенно выдох, ограничивается частота дыхания.

рестриктивная (или ограничительная)

Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу характеризуется ограничением способности легочной ткани к расширению и спаданию и встречается при экссудативном плеврите, пневмотораксе, пневмосклерозе, спаечном процессе в плевральной полости, ограниченной подвижности реберного каркаса, кифосколиозе и т. д. Дыхательная недостаточность при этих состояниях развивается из-за ограничения максимально возможной глубины вдоха.

комбинированная (смешанная)

Дыхательная недостаточность по комбинированному (смешанному) типу сочетает признаки обструктивного и рестриктивного типов с преобладанием одного из них и развивается при длительном течении сердечно-легочных заболеваний.

гемодинамическая

Причиной развития гемодинамической дыхательной недостаточности могут служить циркуляторные расстройства (например, тромбоэмболия), ведущие к невозможности вентиляции блокируемого участка легкого. К развитию дыхательной недостаточности по гемодинамическому типу также приводит право-левое шунтирование крови через открытое овальное окно при пороке сердца. При этом происходит смешение венозной и оксигенированной артериальной крови.

диффузная

Дыхательная недостаточность по диффузному типу развивается при нарушении проникновения газов через капиллярно-альвеолярную мембрану легких при ее патологическом утолщении.

3. По скорости нарастания признаков:

острая

Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно, за несколько часов или минут, как правило, сопровождается гемодинамическими нарушениями и представляет опасность для жизни пациентов (требуется экстренное проведение реанимационных мероприятий и интенсивной терапии). Развитие острой дыхательной недостаточности может наблюдаться у пациентов, страдающих хронической формой ДН при ее обострении или декомпенсации.

хроническая

Развитие хронической дыхательной недостаточности может происходить на протяжении нескольких месяцев и лет, нередко исподволь, с постепенным нарастанием симптомов, также может быть следствием неполного восстановления после острой ДН.

4. По показателям газового состава крови:

компенсированная (газовый состав крови нормальный);
декомпенсированная (наличие гипоксемии или гиперкапнии артериальной крови).

5. По степени выраженности симптомов дыхательной недостаточности:

ДН I степени – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
ДН II степени – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
ДН III степени – проявляется одышкой и цианозом в покое, гипоксемией.

Симптомы дыхательной недостаточности

Признаки ДН зависят от причин ее возникновения, типа и тяжести. Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:

проявления гипоксемии;
проявления гиперкапнии;
синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры;
одышка.

Гипоксемия клинически проявляется цианозом (синюшностью), степень которого выражает тяжесть дыхательной недостаточности и наблюдается при снижении парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. Для гипоксемии характерны также нарушения гемодинамики, выражающиеся в тахикардии и умеренной артериальной гипотонии. При понижении РаО2 в артериальной крови до 55 мм рт. ст. наблюдаются нарушения памяти на происходящие события, а при снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. пациент теряет сознание. Хроническая гипоксемия проявляется легочной гипертензией.

Проявлениями гиперкапнии служат тахикардия, нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем), тошнота, головные боли. Быстрое нарастание в артериальной крови парциального давления углекислоты (РаСО2) может привести к состоянию гиперкапнической комы, связанной с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Синдром слабости и утомления дыхательных мышц характеризуется увеличением частоты дыхания (ЧД) и активным вовлечением в процесс дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц верхних дыхательных путей, мышц шеи, брюшных мышц). ЧД более 25 в мин. может служить начальным признаком утомления дыхательной мускулатуры. Урежение ЧД менее 12 в мин. может предвещать остановку дыхания. Крайним вариантом синдрома слабости и утомления дыхательной мускулатуры служит парадоксальное дыхание. Одышка субъективно ощущается пациентами как нехватка воздуха при чрезмерных дыхательных усилиях. Одышка при дыхательной недостаточности может наблюдаться как при физическом напряжении, так и в спокойном состоянии.

В поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности с присоединением явлений сердечной недостаточности у пациентов могут появляться отеки.

Осложнения дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность является неотложным, угрожающим для здоровья и жизни состоянием. При неоказании своевременного реанимационного пособия острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента. Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок.

Альвеолярная гипоксия и неадекватная вентиляция легких при дыхательной недостаточности вызывает развитие легочной гипертензии. Гипертрофия правого желудочка и дальнейшее снижение его сократительной функции ведут к развитию легочного сердца, проявляющегося в застое кровообращения в сосудах большого круга.

Диагностика дыхательной недостаточности

На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается частота дыхательных движений, оценивается задействованность в дыхании вспомогательных групп мышц.

В дальнейшем проводятся функциональные пробы для исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей при форсированном дыхании и т. д.

Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови).

При проведении рентгенографии легких выявляются поражения грудной клетки и паренхимы легких, сосудов, бронхов.

Лечение дыхательной недостаточности

Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает:

восстановление и поддержание оптимальной для жизнеобеспечения вентиляции легких и оксигенации крови;
лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности (пневмонии, экссудативного плеврита, пневмоторакса, хронических воспалительных процессов в бронхах и легочной ткани и т. д.).

При выраженных признаках гипоксии в первую очередь проводится оксигенотерапия (кислородная терапия). Кислородные ингаляции подаются в концентрациях, обеспечивающих поддержание PаО2 = 55— 60 мм рт. ст., при тщательном мониторинге рН и PаСО2 крови, состояния пациента. При самостоятельном дыхании пациента кислород подается масочно или через носовой катетер, при коматозном состоянии проводится интубация и поддерживающая искусственная вентиляция легких.

Наряду с оксигнотерапией проводятся мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов: назначаются антибактериальные препараты, бронхолитики, муколитики, массаж грудной клетки, ультразвуковые ингаляции, лечебная физкультура, проводится активная аспирация секрета бронхов через эндобронхоскоп.

При дыхательной недостаточности, осложненной легочным сердцем, назначаются диуретики. Дальнейшее лечение дыхательной недостаточности направлено на устранение вызвавших ее причин.

Прогноз и профилактика дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность является грозным осложнением многих заболеваний и нередко приводит к летальному исходу. При хронических обструктивных заболеваниях легких дыхательная недостаточность развивается у 30% пациентов.

Прогностически неблагоприятно проявление дыхательной недостаточности у пациентов с прогрессирующими нейромышечными заболеваниями (БАС, миотония и др.). Без соответствующей терапии летальный исход может наступить в течение одного года.

При всех прочих патологиях, приводящих к развитию дыхательной недостаточности, прогноз разный, однако невозможно отрицать, что ДН является фактором, сокращающим продолжительность жизни пациентов.

Предупреждение развития дыхательной недостаточности предусматривает исключение патогенетических и этиологических факторов риска.

Источник

Осложнения представляют угрозу для жизни больного и являются наиболее частыми причинами летального исхода при пневмонии.

Среди них основное значение имеют инфекционно-токсический шок (ИТШ), токсический отек легких, который в настоящее время относится к наиболее частому варианту респираторного дистресс-синдрома (РДС), и острая дыхательная недостаточность.

Инфекционно-токсический шок

ИТШ чаще развивается при пневмониях, вызванных стафилококком и грамотрицательными бактериями (клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, легионелла и др.), которые продуцируют в большом количестве различные токсины.

Инфекционно-токсический шок может развиться также за счет вирусной интоксикации при вирусных и вирусно-бактериальных пневмониях. При бактериальных пневмониях наибольшее значение в генезе шока имеют эндотоксины, которые выделяются из микроорганизмов при их разрушении, особенно под воздействием антибактериальной терапии. Выделяющиеся токсины оказывают паралитическое, расширяющее действие на мелкие сосуды, особенно венулы.

В результате значительная часть крови скапливается в венозном русле и выключается из кровообращения. Наряду с этим токсины повышают проницаемость сосудистой стенки, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла. Следствием указанных механизмов являются сгущение крови и уменьшение объема циркулирующей крови со снижением венозного возврата крови к сердцу, которые выступают в качестве основных патогенетических звеньев инфекционно-токсического шока.

Клиника шока развивается на высоте пневмонии, часто после начала антибактериального лечения. Появляется озноб, за которым следует резкий подъем температуры, часто сопровождающийся тошнотой, рвотой, диареей, церебральными расстройствами. За счет сгущения развиваются стаз крови в капиллярах, нарушение микроциркуляции и перфузии, которые проявляются, прежде всего, в сосудах мозга, легких и почек. Изменения функции этих жизненно важных органов являются первыми признаками ИТШ.

Церебральные расстройства проявляются головной болью, отеком мозга, нарушением ориентировки во времени и пространстве, общим беспокойством, переходящим в заторможенность, сопор и кому. Нарушение микроциркуляции и перфузии в легких приводит к гипервентиляции с развитием респираторного алкалоза, снижению газообмена и нарастающей гипоксемии. С нарушением микроциркуляции крови связано раскрытие венозно-артериальных шунтов, что увеличивает венозную примесь крови в артериальное русло и усугубляет дыхательную недостаточность.

Диагностика инфекционно-токсического шока на этой стадии осуществляется редко, поскольку артериальное давление снижено умеренно (в начальной стадии оно может быть даже повышено на 15-20 мм рт. ст.), конечности сохраняются теплыми («теплый» шок), а основная симптоматика обусловлена нарушением микроциркуляции и снижением перфузии жизненно важных органов. Связанные с этим гипервентиляция и дыхательные расстройства обычно объясняются врачами воспалительным процессом в легких, а церебральные нарушения — интоксикацией. Лечение шока в этой стадии в большинстве случаев бывает эффективным.

Диагностика ИТШ облегчается при развитии следующей стадии шока, когда появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, холодные конечности, «липкий» пот, частый пульс пониженного наполнения и напряжения, вплоть до нитевидного, снижение уровня артериального давления до 80/50 и ниже (до 20-10/0 мм рт. ст.), олигурия вплоть до анурии. Часто нарушается терморегуляция с развитием гипотермии.

В этой стадии усугубляются дыхательные и церебральные расстройства. За счет повышения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран часто развивается РДС, который в этих случаях является составной частью инфекционно-токсического шока («шоковое» легкое). Закономерным проявлением шока является развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с активацией гемостаза и системы комплемента и приводящего к развитию микротромбов.

Длительное нарушение кровотока, гипоксия и развивающийся дыхательный ацидоз приводят к необратимым повреждениям в жизненно важных органах. Лечение ИТШ в этой стадии часто оказывается малоэффективным, летальность достигает 40-60 % и выше.

Лечение пневмонии, осложненной инфекционно-токсического шок, рекомендуется проводить в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Прежде всего, необходимо снизить разовые и суточные дозы антибактериальных препаратов в 2 раза, а при тяжелом шоке временно отменить их, поскольку они усиливают распад микробов и выход эндотоксина. Коррекция дозы антибиотиков необходима также с учетом наблюдающегося ухудшения функции почек.

Для восполнения объема циркулирующей крови проводится инфузионная терапия. Предпочтение должно быть отдано высокомолекулярным плазмозаменителям (раствор альбумина, полиглюкин), поскольку низкомолекулярные плазмозаменители (красгемодез, реополиглюкин), тем более раствор глюкозы и солевые растворы из-за повышенной проницаемости сосудистой стенки быстро покидают сосудистое русло и накапливаются в тканях, усугубляя тяжесть состояния организма.

Из лекарственных препаратов назначают преднизолон по 90-150 мг и более внутривенно каждые 3-4 часа (до 1-2 г в сутки) в сочетании с допамином. При ИТШ в ответ на гипотонию возникает рефлекторная стимуляция симпатической нервной системы с развитием спазма сосудов, поэтому нельзя вводить норадреналин и мезатон, стимулирующие в-дренорецепторы и усиливающие спазм мелких сосудов. Этого не наблюдается при применении допамина.

Допамин хотя и является предшественником норадреналина, однако в рекомендуемых дозах оказывает умеренное действие на а- и в-адренорецепторы и преимущественное — на так называемые дофаминовые рецепторы, улучшая кровоток в мелких сосудах, в частности в почках и мезентериальных сосудах.

Допамин вводят внутривенно капельно в дозе от 2-5 до 10-25 мкг/кг в минуту под контролем показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление, сердечный выброс, периферическое сопротивление сосудов). Действие препарата прекращается через 5-10 мин после окончания введения. Инфузию проводят непрерывно до ликвидации сосудистой недостаточности, обычно в течение от 2-3 часов до 1-3 суток. Вместо допамина можно использовать допутамин.

Для воздействия на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) назначают как можно раньше гепарин. Проводят внутривенные инфузии гепарина в средней дозе 1000 ЕД/ч под контролем показателей коагулограммы. При отсутствии эффекта дозу увеличивают. Параллельно назначают дезагреганты и средства, улучшающие микроциркуляцию. На поздних стадиях ДВС-синдрома, когда гепарин не эффективен из-за низкого содержания в крови антитромбина III, вводят в качестве донатора этого фактора свежезамороженную плазму.

Обязательным компонентом лечебного комплекса является кислородотерапия через носовой катетер с потоком 5-6 л/мин; при «шоковом» легком проводится интубация и искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе. Другие методы лечения респираторного дистресс-синдрома будут изложены в соответствующем разделе данного учебного пособия. В ряде случаев возникает необходимость в коррекции метаболического ацидоза с помощью 4 % раствора бикарбоната натрия.

Гипотония при пневмониях не всегда связана с инфекционно-токсическим шоком. При пневмококковой пневмонии может развиться резкая артериальная гипотензия, сопровождающаяся частым и малым пульсом, похолоданием конечностей, холодным потом, затемнением сознания. Такую сосудистую недостаточность, по мнению многих авторов, нельзя отождествлять с ИТШ, поскольку пневмококки вырабатывают сравнительно небольшое количество токсинов и их роль в падении давления маловероятна. Скорее всего, развивающийся сосудистый коллапс при пневмококковой пневмонии является результатом гиперергической реакции на пневмококк и продукты его жизнедеятельности.

Для лечения сосудистого коллапса при пневмококковой пневмонии используют допамин в дозировках, указанных выше, в сочетании с преднизолоном по 60-90 мг внутривенно через 3-4 часа до нормализации артериального давления. Дополнительно назначают водорастворимые препараты камфоры, повышающие венозный тонус.

Респираторный дистресс-синдром

He менее грозным осложнением пневмонии является РДС, который чаще развивается как одно из проявлений инфекционно-токсического шок, но в ряде случаев может быть и самостоятельным осложнением. В литературе респираторный дистресс-синдром называют также токсическим или негемодинамическим отёком лёгких, поскольку его патогенез связан с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера под влиянием токсических воздействий (при пневмонии — под влиянием токсинов, особенно эндотоксинов) и, в отличие от сердечного (гемодинамического) отека легких, не зависит от изменения гемодинамики (повышения давления) в легочных капиллярах.

Помимо пневмоний, вызванных стафилококком и грамотрицательной бактериальной флорой, РДС может развиться также при сепсисе, перитоните, остром панкреатите, инфекционных заболеваниях (лептоспироз, менингококковая инфекция, анаэробная неклостридиальная инфекция и др.), тяжелых аллергических реакциях, аспирации кислого желудочного содержимого, отравлении ядовитыми газами и т.д.

Отек легких

Отек легких при респираторном дистресс-синдроме протекает в две фазы. В интерстициальной фазе отека легких плазма и форменные элементы крови проникают в интерстиций, что ведет к значительному утолщению альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушению диффузии через нее кислорода. Развивающаяся гипоксемия приводит к «немотивированной» одышке, которая может быть очень выраженной.

Частота дыхания может достигать 40-60 в 1 мин, но соотношение фаз вдоха и выдоха обычно не изменено, субъективно больные часто испытывают преимущественное затруднение вдоха. Может быть сухой, иногда мучительный кашель. При физикальном обследовании признаков отёка легких не выявляется и лишь при рентгенографии легких обнаруживается усиление легочного рисунка за счёт накопления транссудата в межуточной ткани.

По мере дальнейшего увеличения проницаемости капиллярной стенки и нарастания нарушений микроциркуляции с развитием внутрисосудистого тромбообразования, резкого расширения мелких сосудов и нарушения дренажа лимфы происходит накопление жидкости в альвеолах (альвеолярная фаза отека легких). Гипоксемия достигает резкой степени, развивается тяжелейшее удушье. Появляется кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета за счет примеси крови.

В некоторых случаях больной буквально «затопляется» собственной мокротой. Над легкими выслушиваются, вначале в нижних отделах, рассеянные влажные хрипы, количество которых быстро нарастает; они начинают выслушиваться над всеми отделами легких и вскоре дыхание становится клокочущим. При рентгенологическом исследовании выявляются симметричные гомогенные затемнения в прикорневой области по типу «крыльев бабочки» или снижение пневматизации по всем легочным полям, напоминающее «снежную бурю». Рентгенологические изменения обычно предшествуют появлению клинической симптоматики и могут сохраняться на протяжении 1-2 дней после купирования отека легких.

Помимо токсического, у больных пневмонией с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы может развиться гемодинамический отек легких. У таких больных пневмония усугубляет левожелудочковую недостаточность и приводит к повышению давления в малом круге кровообращения. Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах является причиной транссудации жидкости в интерстициальное пространство легких. Когда объем транссудации превышает возможности лимфатического дренажа, развивается интерстициальная, а затем альвеолярная фаза отека легких.

Несмотря на сходную клиническую картину, необходимо различать токсический (как проявление РДС) и гемодинамический отек легких, так как лечение их различно. В пользу гемодинамического отека легких свидетельствуют наличие в анамнезе определенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, болезни почек с артериальной гипертензией, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, митральный или аортальный пороки сердца и др.), увеличенные размеры сердца на рентгенограмме, повышенное (> 160 мм вод. ст.) венозное давление, более выраженное снижение напряжения кислорода в венозной крови.

В нашу задачу не входит анализ лечения гемодинамического отека легких. Укажем лишь, что помимо улучшения оксигенации крови с помощью кислородной терапии, основная задача лечения заключается в снижении гидростатического давления в легочных капиллярах путем уменьшения притока крови к правому желудочку с помощью периферических вазодилататоров, снижающих преднагрузку: нитроглицерин под язык по 2-3 таблетки каждые 5-10 мин или препараты нитроглицерина внутривенно. Наряду с этим внутривенно струйно вводят 60-80 мг лазикса.

Острая дыхательная недостаточность

Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимается такое нарушение функции дыхания, когда в легких не обеспечивается нормальный газообмен, то есть оксигенация крови и освобождение ее от углекислоты или достаточный газообмен обеспечивается за счет гипервентиляции (одышки), причем указанные расстройства развиваются в течение короткого времени.

В соответствии с этим признаком ОДН является гипоксемия (снижение напряжения кислорода — РаО2 — ниже 80 мм рт. ст., в норме 80-100 мм рт. ст.), при более выраженных проявлениях в сочетании с гиперкапнией (РаСО2 выше 45 мм рт. ст., в норме 35-45 мм рт. ст.). Однако при умеренно выраженной ОДН газовый состав крови не нарушен, так как нормальный газообмен обеспечивается гипервентиляцией.

Непосредственными патогенетическими механизмами, приводящими к ОДН, являются нарушение транспорта кислорода к альвеолам (вентиляции), циркуляции крови по легочным капиллярам (перфузии), обмена газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (диффузии).

Причинами развития острой дыхательной недостаточности являются:

1) массивные сливные пневмонии, приводящие к выключению из газообмена большого объема легочной ткани;

2) наличие острого или хронического бронхита, а также хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), приводящих к нарушению вентиляции и ее несоответствию перфузии;

3) шунтирование крови в легких, в частности вследствие развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

4) нарушение функции дыхательных мышц;

5) развитие токсического или гемодинамического отека легких.

Выраженная острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой или удушьем за счет гипоксемии и особенно гиперкапнии, первыми признаками могут быть спутанность и нарушение сознания, неадекватное поведение, возбуждение, сменяющееся заторможенностью и комой. Объективно определяются участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз; при резко выраженной гипоксемии кожные покровы бледно-землистые, покрыты обильным холодным потом.

При явном преобладании гиперкапнии над гипоксемией, что может наблюдаться при угнетении вентиляции и задержке углекислоты в организме, кожные покровы могут быть гиперемированными, с повышенной влажностью. Частыми симптомами являются синусовая тахикардия, аритмии, гипертензия или гипотензия, дистальный тремор. Больным необходимо исследовать газовый состав и кислотно-основное состояние крови.

Лечение ОДН является трудной задачей, поскольку резервов для улучшения газообмена у больного массивной пневмонией, обструктивным синдромом и наличием других причин развития ОДН, немного. Необходимо прежде всего обеспечить адекватную оксигенотерапию через носовой катетер, а при недостаточном эффекте (при РаО22 > 60 мм рт. ст.) перевести больного на искусственную вентиляцию легких.

При наличии нарушений бронхиальной проходимости рекомендуется назначение беродуала, внутривенное введение глюкокортикоидов и эуфиллина, бронхиальная санация. При развитии ДВС-синдрома показано применение гепарина. При снижении вентиляции и синдроме апноэ или диспноэ назначают дыхательные аналептики.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Опубликовал Константин Моканов

Источник