Если при пневмонии кладут в реанимацию

Одно из последствий коронавирусной инфекции — пневмония. Она может быть разной степени тяжести. По каким критериям реаниматологи решают, что пациента необходимо подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ)? Болезненная ли это манипуляция? Порталу «Здоровые люди» (24health.by)
рассказала об этом Ольга Светлицкая, врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.

Фото: upulmanologa.ru

Вирусная пневмония

Вирусы — уникальная форма жизни. Чтобы размножаться, им необходимо вставить свой генетический материал в клетку хозяина. Респираторные вирусы, соответственно, поражают клетки, которые выстилают поверхность верхних и нижних дыхательных путей, постепенно их разрушая. Это выражается в виде всем знакомых насморка, трахеита, ларингита.

Все намного сложнее, если вирусы поражают нижние дыхательные пути. В этом случае развивается вирусная пневмония. Чем больше объем поражения и ниже сопротивляемость организма, тем она тяжелее. У части пациентов может развиться наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности — острый респираторный дистресс-синдром. Это состояние еще называется некардиогенный отек легких.

Лечение пневмонии

Главное проявление респираторного дистресс-синдрома — падение уровня кислорода в артериальной крови в результате нарушения его транспорта из просвета альвеол в легочные капилляры. Чаще всего такое осложнение вызывают вирусы гриппа А, респираторный синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирус и коронавирусы, включая COVID-19.

Лечение в этом случае поддерживающее и обычно включает в себя кислородную терапию. У пациентов с пневмониями уровень кислорода в крови мы контролируем с помощью специального прибора — пульсоксиметра. Это процедура простая и безболезненная. Медсестра или доктор надевают пациенту на палец специальный датчик — и через несколько секунд на дисплее появляется процентное содержание кислорода в крови. Если уровень кислорода более 95% — все хорошо. Если ниже, врач будет разбираться, в чем причина. Если уровень кислорода менее 92%, требуется так называемая оксигенотерапия (кислородотерапия) — дополнительная подача кислорода.

Какие показания к ИВЛ?

Существует несколько уровней респираторной поддержки.

При средней тяжести пневмонии, когда еще нет существенного снижения уровня кислорода, многим пациентам достаточно носовых кислородных катетеров (канюль). Это небольшие пластиковые трубочки, которые вставляются в нос. Через них подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Такой метод позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе от 24% до 40% (в атмосферном воздухе — 21%). Это не доставляет практически никакого дискомфорта. Многим пациентам этого вполне хватает, они поправляются и без ИВЛ.

Иногда пациента переворачивают на живот, в так называемую прон-позицию. Это простая манипуляция позволяет улучшить вентиляцию тех зон легких, которые остаются плохо вентилируемыми в положении на спине. Это действенная мера. Сейчас она наряду с кислородотерапией широко применяется у пациентов с COVID-19.

Может использоваться кислородная маска, что позволяет обеспечить еще большую концентрацию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси — до 60%.

Если проводимая кислородотерапия с помощью носовых катетеров или маски не помогает, уровень кислорода в крови не увеличивается (менее 90%), пациент утомлен, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, принимается решение о переводе на искусственную вентиляцию легких.

Как делается ИВЛ?

В горло (трахею) под контролем ларингоскопа вводится пластиковая эндотрахеальная трубка, размер которой зависит от физических параметров пациента. На ее конце расположена манжетка, которая после введения раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости. После этого к эндотрахеальной трубке подключают респираторный контур, через который аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет значительно увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в осуществлении процесса дыхания.

Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон.

Человек может находиться в таком состоянии от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии и общего состояния здоровья. В этот период еда поступает пациенту через зонд. Можно вводить питание и внутривенно, однако доказано, что при пневмонии лучше кормить через естественные пути — желудочно-кишечный тракт. Используется специализированное сбалансированное питание, разработанное для реанимационных отделений. Но если родные принесут бульон и другую домашнюю еду, ее также введут через зонд.

Глаза пациента закрыты стерильными салфетками. Так мы защищаем их от пересыхания. Иногда руки пациента фиксируются к кровати мягкими манжетами, чтобы в случае неожиданного пробуждения он не выдернул трубки и не навредил себе.

Каждые два часа пациента поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, а также на живот — для лучшего газообмена в легких.

Врачи постоянно видят содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда мы видим, что наступает улучшение, начинаем будить пациента и учить его дышать самостоятельно. К критериям улучшения относятся исчезновение симптомов заболевания, которое вызвало необходимость в ИВЛ. В случае с тяжелыми пневмониями это снижение температуры, признаков общего воспаления, улучшение лабораторных показателей, данных рентгенографии легких (хотя при вирусных пневмониях улучшение картины на рентген-снимках может сразу не наступать).

Время, когда пациент начинает приходить в себя, самое важное для контакта. Многие люди не помнят, что с ними произошло. Просыпаясь в реанимации, не понимают, где они находятся, что с ними происходит. Вокруг чужие лица. Сейчас эти лица еще и скрыты под масками и очками. И медицинскому персоналу надо мягко все объяснить, поговорить с человеком. Некоторые пациенты в дальнейшем могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию.

Научить заново дышать пациента, который перенес острый респираторный дистресс-синдром, непросто. На это уходят дни, недели. Особенно трудно перевести на самостоятельное дыхание пожилых людей и пациентов с сопутствующей тяжелой хронической патологией. Это сложная командная работа с обязательным участием реабилитолога.

Минчанин переболел коронавирусом, перенес среднетяжелую пневмонию, несколько дней провел в реанимации на кислороде и выздоровел. О том, как это было, — в материале TUT.BY.

Как заболел: первые симптомы и куда обратился за помощью

Андрей из Минска первые симптомы недомогания почувствовал еще в конце марта. Фото: из личного архива героя материала

Андрею 44 года, он из Минска, работает водителем и по работе периодически ездит в Москву. 30 марта у него появились первые симптомы ОРВИ — примерно до 37 градусов поднялась температура, появилась ломота в теле.

— За неделю до этого я ездил в Москву, вернулся, но уверен, что не там заразился — там я носил маску, пользовался антисептиками. Если на заправках выходил из машины, то обрабатывал и руки, и все поверхности, ни с кем больше минуты не контактировал.

2 апреля состояние здоровья мужчины начало ухудшаться: температура поднялась до 38 градусов, стало сложнее дышать, и уже 3 апреля, в пятницу, когда пропали обоняние и вкус, он позвонил в поликлинику, уточнив, что до этого был в Москве. Там сказали сразу же вызывать скорую. Медики отвезли его во 2-ю городскую клиническую больницу, где у Андрея взяли анализы, сделали рентген, кардиограмму и взяли мазок на коронавирус. Там же, по его словам, ему и поставили диагноз: внебольничная пневмония нижней доли правого легкого.

— В больнице у меня спросили, буду ли я здесь оставаться. Я принял решение — если настойчиво в больницу не кладут, тем более тут есть вероятность чем-нибудь заразиться, а результата мазка я еще на тот момент не знал — от госпитализации отказаться. Купил все лекарства, которые выписал врач, поехал домой и стал их принимать. С этого дня я уже жил в отдельной комнате, со мной никто из семьи — а это жена и двое детей — не контактировал, ел я тоже отдельно. Температуру становилось все сложнее сбивать. А 6 апреля, то есть через два дня, мне позвонили на городской номер телефона и сказали, что у меня положительный тест на коронавирус и за мной сейчас приедут. Предполагалось, что заберут и жену с детьми, поэтому мы стали решать вопрос, что делать с двумя нашими собаками. В итоге нашли людей в Воложине, которые согласились за ними присмотреть.

В больницу отвезли только Андрея, к его супруге и детям через день пришли домой сделать мазки.

Как попал в реанимацию и вылечился

Андрей лежал в 4-й городской клинической больнице. Из палаты пациентам в коридор выходить было нельзя, коридоры постоянно проветривались и кварцевались.

— Весь персонал, включая санитарок и тех, кто нам приносил еду, был в противочумных костюмах. За 16 дней в больнице я ни разу не видел лица врача без костюма — все абсолютно всегда были в защите.

Андрей рассказывает, что, когда он попал в больницу, ему снова сделали рентген грудной клетки, и он был без видимых очаговых и инфильтративных теней. Это было 6 апреля. Уже на рентгене 9 апреля двусторонняя пневмония была видна, 12 и 15 апреля — такой же результат, и только 20 апреля двусторонняя пневмония была «в стадии разрешения».

Фото предоставлено героем материала

Он отмечает, что ни разу, пока лежал в больнице, не было ситуаций, когда бы он задыхался, но температура поднималась и до 39 градусов, при этом сатурация — насыщение крови кислородом — была ниже нормы, и именно поэтому его перевели в реанимацию.

— 8 апреля меня положили в реанимацию, подключили ко всем датчикам на груди, которые автоматически замеряли давление и температуру. При этом даже в реанимации температура держалась на уровне 38−38,5 градуса и ее сбивали парацетамолом через капельницу. В реанимации врач мне предложил лечение «Иммардом» — это противомалярийный препарат. Я согласился и подписал все документы. За все время в реанимации я не ощущал особого дискомфорта в дыхании — мне давали кислород. Это выглядит так: около кровати на стене есть штекер, куда можно подключить баллон с жидкостью, от него отходит трубка, к которой подключается маска или две трубочки под носом, чтобы кислород заходил в ноздри. К ИВЛ не подключали.

Андрей говорит, что лечение сработало и 12 апреля его уже перевели в другое отделение, в реанимации он провел почти пять дней. Еще несколько дней он восстанавливался, 22 апреля его выписали. Оба мазка на коронавирус при выписке были отрицательными.

— За день до выписки врач сказала: хорошо, что организм справился, и я перенес такую пневмонию. При этом меня предупредили, что после болезни может быть фиброз легких. Но я уже делал снимок в поликлинике, и там сказали, что не все так страшно. Я благодарен врачам за то, что помогли, а родным и близким — за то, что поддерживали и меня, и мою семью.

Как в это время жила семья

Коронавирус подтвердился и у обоих детей Андрея, у супруги результат анализа был отрицательным. Сначала они все были дома на карантине, никуда не выходили, к ним с проверками приезжала милиция, продукты покупали и оставляли около двери соседи по площадке.

В один из дней у старшей дочери Андрея поднялась температура, появилась одышка и ее положили в детскую инфекционную больницу.

Младший сын оставался с супругой дома, пока тесты на коронавирус не показали отрицательный результат. 24 апреля карантин с квартиры сняли.

— Жене закрыли больничный, ребенку дали справку, но там не написали, что у него был коронавирус, а указали, что он контакт 1-го уровня.

Вернувшись домой из больницы, Андрей написал сообщение в вайбер-чате своего дома и рассказал соседям, что у него был коронавирус. Думал, что люди могут негативно отреагировать, но все стали его благодарить за информацию и желать скорейшего выздоровления.

— Я часто вижу в «Одноклассниках» посты о том, что коронавирус — это всемирный заговор, что это простой грипп и это кому-то выгодно, люди ставят лайки этим постам. Но меня это удивляет. Мне 44 года, у меня нет хронических заболеваний, но я понял, что коронавирус может ударить по каждому. Сейчас мне хочется донести как можно до большего числа людей, что это не такое уж и легкое заболевание, что за собой надо следить, чтобы заподозрить болезнь вовремя: несложно три раза в день померить себе температуру и хотя бы таким образом контролировать свое состояние здоровья.