Фармакотерапия при пневмонии у детей

Внебольничная пневмония в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи внебольничной пневмонии, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Этиология внебольничной пневмонии. Оптимальная терапия пневмонии у детей в ряде случаев трудно достижима, что связано, прежде всего, с ограниченными возможностями этиологической диагностики, что ведет к «…избыточной терапии, основанной на предположениях, оценках и мнениях». К сожалению, с 1993 г., когда R.Dagan написал эти слова, ничего принципиально не изменилось и новые диагностические методы, например, иммуноферментные, полимеразная цепная реакция (ПЦР), практически не повлияли на подходы к назначению антибактериальных и антивирусных препаратов.

Установление этиологии инфекций нижних отделов дыхательных путей представляет большую проблему, причем не только для детей, но и для взрослых. Даже при применении современных методов исследования этиология пневмонии остается нерасшифрованной у 40-60% пациентов [Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al., 2000].

На основании клинико-рентгенологических данных, в большинстве случаев, невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию, так как клиническая картина редко укладывается в предлагаемые диагностические схемы (табл. 5-1).

Как следует из данных по этиологии внебольничной пневмонии, во многих возрастных группах лидирующей причиной являются вирусы, однако нередко присоединяется бактериальная инфекция. Пневмония у детей также может иметь только бактериальную этиологию.

В этой связи основу терапии внебольничной пневмонии составляют Р-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколения) и макролиды. Неэффективность начальной терапии Р-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae). При подозрении на последнее следует терапию

Р-лактамным антибиотиком дополнять макролидом или доксициклином (у старших детей) (табл. 5-2).

Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей внебольничной пневмонии. В России большинство штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничных пневмоний ампициллин, амоксициллин и цефапоспорины. К котримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы (табл. 5-3). Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничной пневмонии антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

Р-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), стрептококк группы В (Streptococcus agalactiae), как правило, чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

Большинство штаммов Н.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II—IV поколений. Резистентностьгемофильной палочки каминопенициллинам обусловлена продукцией р-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к амоксициллин/клавуланату и цефалоспоринам II—IV поколений.

Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосами-дам (клиндамицину и линкомицину), цефалоспоринам.

Сокращения: ЦС II—IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ — аминогликозид (нетилмицин, амикацин)

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к ампициллину и амоксициллину, поэтому при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (амоксициллин/кпавуланату, ампициллин/сульбактаму) или цефалоспоринам III—IV поколения.

Атипичные возбудители — хламидии (Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) — всегда чувствительны к макролидам и тетрацикпинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет.

Пути введения. При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то по

Условные обозначения: “+++” — чувствительны > 90% “++” — чувствительны > 75%, “+” — чувствительны > 50%,    — чувствительны > 40%,    — чувствительны < 40% штаммов пневмококков * Эритромицин, кларитромицин или азитромицин достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии и смена антибиотиков. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7-10 дней.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, макролиды или доксициклин (у детей старше 8 лет) применяют в течение 14 дней. При пневмонии, осложненной плевритом, деструкцией, длительность терапии зависит от клинических особенностей заболевания. Но, в любом случае, не следует стремиться к частой смене антибиотиков. Необоснованной является «автоматическая» смена антибиотиков каждые 78 дней, как иногда практикуется. При этом исходят из ошибочных представлений о том, что это ведет к уменьшению антибиотикорезистентности.

Показаниями для смены антибиотиков или подключения второго препарата является, прежде всего, клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.), развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков или применение препаратов с кумулятивной токсичностью, например, аминогликозидов, продолжительность терапии которыми не должна превышать 7-10 дней. Клиническая эффективность антибактериальных препаратов должна оцениваться не позже первых 48 часов терапии и при отсутствии положительной динамики должна видоизменяться (табл 5-4).

На рисунке 5-1 изложен алгоритм выбора антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к ампициллину и амоксициллину, поэтому при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланату, ампициллин/сульбактаму) или цефалоспоринам III—IV поколения.

Атипичные возбудители — хламидии (Clamydia trachomatis, Clamydia pneumoniae) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) — всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Пути введения. При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то подостижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Таблица 5-3

Чувствительность Streptococcus pneumoniae к различным антибиотикам в зависимости от чувствительности к пенициллину (по [Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al.,2000j c don.)

Условные обозначения: “+++” — чувствительны ≥ 90% “++” — чувствительны ≥ 75%, “+” — чувствительны ≥ 50%, «+/-» — чувствительны ≥.40%, «-«- чувствительны < 40% штаммов пневмококков.  * Эритромицин, кларитромицин или азитромицин

Длительность терапии и смена антибиотиков. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для лечения бывает достаточно 7-10 дней. При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, макролиды или доксициклин (у детей старше 8 лет) применяют в течение 14 дней. При пневмонии, осложненной плевритом, деструкцией, длительность терапии зависит от клинических особенностей заболевания. Но, в любом случае, не следует стремиться к частой смене антибиотиков. Необоснованной является «автоматическая» смена антибиотиков каждые 7-8дней, как иногда практикуется. При этом исходят из ошибочных представлений о том, что это ведет к уменьшению антибиотикорезистентности. Показаниями для смены антибиотиков или подключения второго препарата является, прежде всего, клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.), развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков или применение препаратов с кумулятивной токсичностью, например, аминогликозидов, продолжительность терапии которыми не должна превышать 7-10 дней. Клиническая эффективность антибактериальных препаратов должна оцениваться не позже первых 48 часов терапии и при отсутствии положительной динамики должна видоизменяться (табл 5-4). На рисунке 5-1 изложен алгоритм выбора антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей.

Таблица 5-4

Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у        детей

Рис. 5-1. Алгоритм антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей (вне отделений реанимации и интенсивной терапии)

1 Сокращения: ИЗАП — ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); ЦС ll-lll — цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно

Таблица 5-5

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии

* Предшествующая терапия антибиотиками, глюкокортикоидами или цитостати-ками, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, нейтропения и др.