Фазы раневого процесса при ожогах
Методы лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок)
и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они
имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно
или последовательно.
Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде.
Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает
неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации
открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических
средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого
пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые
способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5%
нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную
активностью (глицерин, полиэтиленоксиды).
Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки:
инфракрасные излучатели разного типа;
вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой ран;
локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой;
аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5);
флюидизирующие кровати — „Клинитрон» и др.;
световые установки.
Чаще всего при осуществлении открытого метода имеет место сочетание нескольких способов высушивания ран.
При дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны,
что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.
«Открытый» вариант ведения ран хорошо зарекомендовал себя при лечении
ожогов лица и шеи, половых органов и промежности. Вместе с тем, в полной
мере проблему лечения ожогов этой локализации открытый метод не решает и
не исключает использования повязок.
Лекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие или
оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс
(таблица 5).
Таблица 5 Основные классы антимикробных веществ, которые применяются при местном лечении ожоговых ран
Механизм действия | Основные представители |
Окислители |
|
Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот | Красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.) Нитрофураны (фурациллин, фурагин, нитазол) |
Нарушение структуры цитоплазматической мембраны | -Полимиксины -Хелатообразующие вещества (Трилон-Б) -Поверхностноактивные вещества (рок-кап, катамин, катапол) -Катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин, мирамистин) -Ионофоры (валиномицин, грамицидин, амфотерицин и др.) -Нитрат серебра -Сульфадиазин серебра |
Угнетение синтеза белка | Антибиотики* (левомицетин, линкомицин, эритромицин, тетрациклин и др.) |
Нарушение метаболизма фолиевой кислоты | Сульфаниламиды (стрептоцид, сульфадимезин и др.) Мафенида ацетат и др. |
* Антибиотики применяются в составе многокомпонентных мазей.
При назначении медикаментов местно необходимо учитывать стадии и фазы раневого процесса при ожогах.
Стадии течения раневого ожогового процесса:
Стадия экссудации — 1- 5 суток от момента травмы.
Стадия альтерации и демаркации — 5 — 10 сутки.
Стадия очистки раны от гнойно-некротических тканей — 10-17 сутки.
Стадия регенерации или репарации — после 17 суток.
Фазы течения раневого ожогового процесса:
1) гнойно-некротическая фаза (высокий уровень бактериальной
загрязненности, повышенное осмотическое давление в тканях, значительные
отеки, инфильтрация);
2) фаза грануляции (очистка раны от гнойно-некротических масс, отсутствие гиперосмолярности, отеков, инфильтрации);
3) фаза эпителизации (восстановление эпителия и реорганизация рубца).
В стадию экссудации раневого процесса основные требования к местному
лечению — профилактика и угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного
протеолиза), активация отторжения некротических тканей, адсорбция
токсического содержимого раны (продуктов микробного и тканевого
распада).
В II и Ш стадиях раневого процесса препараты должны предотвращать
вторичную контаминацию с одновременным угнетением роста в ране первичной
микрофлоры, обеспечивать протекторное действие (относительно
механических повреждений, пересыхания и др.) в отношении регенерирующих
тканей, обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение
регионального (локального) кровотока, обеспечивать направленную
стимуляцию репаративных процессов в ране, рост грануляционной ткани.
В IV стадию раневого процесса применяются препараты, которые
способствуют регенерации тканей, не имеют адгезивных свойств и
выраженного дегидратационного действия, создают условия для приживления
пересаженных кожных лоскутов.
Препараты антимикробного действия необходимо использовать во все стадии
раневого процесса, вместе с тем лечебные формы их разные: растворы; мази
(на жировой основе — фурациллиновая, линименты (синтомицина),
многокомпонентные комбинированные мази (левосин, диоксиколь и др.);
кремы («Дермазин», сульфадиазин цинка и др.); пленкообразующие аэрозоли
(«Лифузоль», «Наксол»); пенные препараты в аэрозольном упаковке
(«Диоксизоль», «Диоксипласт», «Сульйодовизоль», «Гипозоль» и др.);
пленки с антисептиками («Асеплен», «Фолидерм» и др.). Наиболее
распространенные при лечении ожогов имеют гидрофильные основы.
Многие современные мази созданы на основе полиэтиленоксидов, которые имеют следующие полезные свойства:
выраженную абсорбирующую активность, что многократно превышает по силе
действия (до 20 раз) и по длительности (в 10 раз) активность 10%
раствора хлорида натрия:низкую токсичность;
хорошую проницаемость в ткани;
отсутствие раздражающего действия;
достаточную пластичность, легкость нанесения на поверхности;
хорошую растворимость для большинства антибактериальных препаратов, что сопровождается повышением их дисперсности;
способность усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибиотиков.
Лечение ран и ожогов чаще всего проводят под повязками. Повязки могут
быть однослойными или многослойными. В случае многослойных они могут
быть выполнены из одного материала или из разных.
В идеале повязки должны обладать разнонаправленным действием и обеспечивать:
отток раневого экссудата и микроорганизмов из поверхности раны;
угнетение патогенной микрофлоры;
противоотёчное действие;
противовоспалительный эффект;
обезболивающее действие;
создание условий для оптимального протекания процессов заживления.
В зависимости от основного целевого назначения выделяют следующие виды повязок:
антисептики («Альтекс-Ф», «Альтекс-Х», «Колетекс с хлоргексидином», «Активтекс» и др.);
противовоспалительные (содержащие антиоксиданты — токоферол, флавоноид, диэтоний и др.);
гемостатические («Колетекс-гемм», «Ферробиатравм»);
сорбирующие (кремниевые, угольные, на основе сорбента „Днепр» и др.);
энзиматические для очистки ран (с иммобилизированными ферментами —
«Феруг-2», «Коллитин», с трипсином, коллагеназой, террилитином и др.);неприлипающие (парафинируемые, металлизированные);
ранозаживляющие («Колетекс с прополисом» и др.).
Своеобразной лечебной формой являются раневые покрытия. В последнее
время появилось более чем 300 их разновидностей, которые находятся на
разных стадиях разработки. Вместе с тем, до настоящего времени не
существует универсального препарата, пригодного для использования во все
фазы раневого процесса при ожогах различной глубины. Необходимо
выделить следующие требования к раневым покрытиям:
1) создание оптимальной микросреды для заживления ран;
2) высокая абсорбционная способность в отношении раневого экссудата;
3) возможность предупреждать проникновение микроорганизмов, углекислоты;
4) проницаемость для паров воды, не исключающая высушивание дна раны;
5) эластичность, возможность моделировать поверхности со сложным рельефом;
6) отсутствие пирогенного, антигенного и токсичного действия;
7) отсутствие местного раздражающего и аллергического действия;
8) транспортные свойства.
По своему происхождению эти препараты можно условно распределить на естественные и искусственные.
1. Раневые покрытие естественного происхождения — это в первую очередь разные варианты консервированной кожи или дермы:
Аллогенная кожа. «Золотым эталоном» раневого покрытия является кожа.
Краткосрочное хранение кожных лоскутов, которые включают дерму и
эпидермис, осуществляют при температуре от 0 до +8°С в среде, в состав
которой входят аминокислоты и глюкоза, в присутствии антиоксидантов и
криопротекторов. Для более длительного хранения осуществляют их
лиофильную сушку, помещают в растворы глицерина или подвергают глубокому
охлаждению. Безусловно, качество кожных лоскутов во многом зависит от
способа и режимов консервирования. Из донорской кожи человека
выпускается покрытие «Аlloderm», «Іntеgrа» и «Dermagraft».Препараты дермы. Ряд отечественных и заграничных фирм делает препараты
из безклеточной дермы, консервирование которых чаще всего достигается
методом лиофильной сушки. Из свиной кожи полученны покрытия,
разработанные в Украине (Тернополь), препараты «Свидерм» (Россия),
«Аlloask D» (Япония) и тому подобные.Амниотическая мембрана. Лечебное действие обусловлено наличием в ее
составе ряда компонентов внеклеточного матрикса (коллагена,
фибронектина, гликозамингликанов) и факторов роста. Она является
скоропортящимся видом покрытия. На ожоговые поверхности стоит
накладывать только свежие мембраны с небольшими сроками хранения.
2. Синтетические раневые покрытия:
губчатые (Комбутек, Аубазипор, Хитоскин и др.),
гельобразующие покрытия (Инерпан, Галагран, Дебризан и др.),
пленочные покрытия (Тегадерм, ДДБ, Фолидерм, Асеплен, Биокол, используют и специальные полиэтиленовые пленки),
покрытие в виде аэрозолей (Лифузоль, Наксол),
комбинированные покрытия (Биобран, Мелонин — двухслойные, Комупол — трёхслойные).
Лечения ожоговой ран проводят дифференцировано в зависимости от глубины
поражения, стадии раневого процесса, локализации поражения и ряда других
факторов. При этом последовательно используются медикаментозные
препараты с разным механизмом действия.
В первой стадии раневого процесса, а это одновременно и время подготовки
к РХЛ, наиболее важным является угнетение инфекции в ране, нормализация
местного гомеостаза — ликвидация ацидоза и избыточного протеолиза,
адсорбция токсинов раны, то есть продуктов микробного и гистогенного
распада.
Значительные успехи в сокращении частоты возникновения раневого
ожогового сепсиса были достигнуты именно благодаря использованию
современных антимикробных препаратов для местного лечения ран.
Использование этих препаратов в сочетании с гидротерапевтическими
процедурами, которые проводятся ежедневно с использованием шампуней и
антисептиков, с тщательной очисткой ран, составляют основу первичной
обработки ожоговой раны. Большое значение имеет использование физической
антисептики.
Антимикробные препараты наносятся слоем толщиной в 3-5 мм. Это
способствует гибели микробной флоры и снижает риск инфицирования. При ожогах
до 20% п.т. хорошей и надежной антисептикой является применение
йодсодержащих антисептиков бетадина, йодобака или повидон-йода. Этими
растворами смачивается четырехслойная салфетка, которой укутываются
раны. Поверх этой салфетки накладывается многослойная сухая асептическая
повязка с антисептиком. Эта многослойная повязка надежно защищает раны
от внешнего инфицирования, кроме того, в ране создается особенная
«влажная камера» насыщенная антисептиком, что предупреждает пересыхание и
углубление ран.
При ожогах свыше 20% п.т. мощности йодсодержащих
антисептиков недостаточно. Для надежной защиты и антисептики такой
площади ожоговой ран используют крем — сульфадиазин серебра. Он
безболезненный при применении на ранах, не фиксируется к ним, легко
удаляется из раневой поверхности. Положительным его качеством является и
способность проникать в глубину ткани. Сульфадиазин серебра имеет
широкий спектр активности и эффективный в отношении целого ряда бактерий
в ожоговой ране. Сульфадиазин серебра влияет на грамм-отрицательную
флору, особенно на грамм-отрицательную кишечную флору, поэтому его
применение показано в ситуациях, когда желателен контроль кишечной
флоры. Для достижения хорошего антимикробного эффекта он наносится на
рану толщиною 5 мм и сверху покрывается марлей, фиксируется бинтами.
Смена повязок проводиться ежедневно в сочетании с гидротерапией и полным
туалетом ран с использованием шампуней и антисептиков ежедневно на
протяжении первых 10 дней после травмы. Промывание ожоговой раны
ежедневно с помощью йодобака и наложение антисептиков с марлевым
покрытием позволяет значительно снизить загрязненность ожоговой раны.
Источник
Содержание статьи
Консервативное или местное лечения ожогов — это один из тех немногих методов лечения, который пришел к нам из глубокой древности, но до сих пор широко используется наряду с куда более современными и прогрессивными методами. Использование консервативного метода лечения ожогов определяется масштабами пораженных поверхностей и стадией раневого процесса. Следует отметить, что из всех «ожоговых» пациентов стационаров, примерно 80% подвергаются именно консервативному лечению, а если учесть, что и при глубоких ожогах в качестве первичных терапевтических мероприятий для подготовки к операции (чтобы обеспечить приживание кожных имплантантов) используется местное лечение, то охват больных становится и вовсе 100%-ным.
Основа консервативного лечения ожогов — асептическая повязка, накладываемая во избежание попадания инфекции на пораженную поверхность и первичная обработка ожога, которая проводится либо сразу или на следующие сутки при первой смене повязки (это если ожог небольшой), либо на второй-третий день в случае, если рана тяжелая и имеются все признаки шокового состояния.
Первичная обработка ожога
Первичная обработка ожога включает в себя 4 этапа:
- промывание антисептическими растворами прилегающей к ране поверхности кожи. В качестве антисептиков применяют 0,25% раствор аммиака, фурацилин, 3% раствор кислоты борной, или просто теплая вода с мылом.
- удаление попавших в рану инородных тел, остатков эпидермиса, фибринозных наложений, используя при этом пинцет, тампон и губку.
- повторное промывание антисептиком и высушивание раны при помощи стерильных салфеток.
- наложение повязки, пропитанной противомикробным средством.
В определенных случаях (глубокое поражение) первичная обработка проводится под анестезией, причем с применением как обычных анальгетиков, так и, если того требует ситуация — наркотических.
Закрытый метод лечения ожогов
Все вышесказанное относится к закрытому методу лечения ожогов. Если больной находится вне стен стационара — это единственный возможный метод. Помимо защиты от проникновения инфекции, повязка защищает также от неблагоприятного воздействия окружающей среды (температурные и влажностные перепады, попадание чужеродных тел, воздушные потоки), незаменима при транспортировании больного, в определенной степени притупляет болевые ощущения, концентрирует в околораневой области лекарственное средство, впитывает раневое отделяемое.
Открытый метод лечения ожогов
Есть и другой, открытый метод лечения ожогов. Он лишен некоторых недостатков, свойственных закрытому (боль при перевязке, значительный расход перевязочных и лекарственных средств), но он довольно-таки требователен: необходимым условием является создание вокруг раны стерильной среды, что может быть достигнуто только при помощи специального оборудования (УФ-облучатели) в условиях стационара. Этот метод очень удобен при ожогах на лице и в генитальной области, то есть там, где наличие повязки нежелательно.
Полуоткрытый или полузакрытый метод
Подобно тому, как бывает наполовину пуст или полон стакан, существует еще так называемый полуоткрытый или полузакрытый, как вам будет угодно, метод. Его суть такова: после первичной обработки на рану накладывается и фиксируется бинтами тончайшая повязка, пропитанная антибактериальным средством. Затем повязка подвергается воздействию теплого воздуха (фен) или ИК-излучением, дабы она присохла к ране. По прошествии 2-3 дней бинты удаляются, повязка обрабатывается раствором бетадина или йодоната. И все: повязка остается вплоть до окончательного заживления. А если присутствует нагноение, снимается лишь участок повязки над нагноением, рана повторно обрабатывается антисептиком и вновь закрывается повязкой. Через 2 недели повязка снимается.
Препараты для лечения ожогов
В качестве противомикробных препаратов для консервативного лечения ожогов, помимо уже упомянутых, используются растворы всех гидрофильных антибиотиков, диоксидина, хлоргексидина биглюконата, антисептики в форме аэрозолей (олазоль, полькортолон ТС), мази и кремы на водорастворимой основе (левосин, диоксидин). Выбор конкретного антибиотика определяется видовым составом микрофлоры раны. Следует помнить, что к антибиотикам устойчивость бактерий формируется быстрее, чем к антисептикам (1-2 недели).
Отдельно хочется остановиться на препаратах на основе сульфадиазина серебра в виде мазей и кремов. В настоящее время эти препараты без преувеличения являются оптимальным выбором для консервативного лечения ожогов. В нашей стране зарегистрированы следующие торговые наименования, содержащие данное фармакологически активное вещество: эстонский сульфаргин, словенский дермазин, боснийский аргедин. Преимущество препаратов на основе сульфадиазина серебра — широкий спектр действия, эффективность в отношении как грамотрицательных микроорганизмов, так и грамположительных, а также грибов-дерматофитов. Мазь накладывается на рану слоем в 2-3 мм, прикрывается повязкой и перевязывается бинтами. Смена повязки производится через день.
Андрей Виталёв
Источник
Ожоги — это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Большинство ожогов являются тепловыми (термическими). Прогноз выздоровления зависит от тяжести поражения и места расположения ожога.
Как правило в аптеку обращаются пациенты с незначительными ожогами (например, ожоги кипятком).
Первая помощь при ожогах:
— устраните поражающий фактор (обратите внимание, что ожог через какой-то материал (например, кипятком на ногу через ткань брюк) всегда тяжелее, чем просто на оголенную кожу; это объясняется тем, что ткань сама по себе при прилегании к обожженной коже является повреждающим фактором);
— осторожно охладите место поражения (при ожогах 1 и 2 степени – холодной водой в течении 10-15 мин; при ожоге 3 степени – салфеткой);
— на место ожога положите стерильную салфетку;
— обезболивающее средство (НПВС);
— антигистаминное средство (1, 2 поколения);
— успокойте пострадавшего и незамедлительно обратитесь за медицинской помощью.
При ожогах противопоказано:
— смазывать поврежденную поверхность жиром или маслом;
— прикладывать лёд к пораженной поверхности (риск обморожения);
— обрабатывать травму спиртом, йодом или зелёнкой;
— вскрывать появившиеся волдыри, наполненные жидкостью или кровью.
Нельзя рекомендовать: мазь с календулой, облепихой и другие мази.
Обязательно рекомендовать пациенту обратиться к врачу, если:
— область ожога больше площади ладони пострадавшего;
— дефект выглядит, как ожог 2 степени (на поражённой области присутствуют волдыри, наполненные жидкостью);
— поражённая поверхность выглядит, как ожог 3 степени (кожа разрушена полностью или обуглена; ожоги 3 степени могут почти не болеть, однако они очень опасны);
— обожжены лицо, дыхательные пути, половые органы, промежность, области суставов;
— ожог получен в результате поражения электрическим током;
— пострадавший – ребёнок, беременная женщина или пожилой человек;
— пострадавший плохо себя чувствует (возможно обострение другой патологии: сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхолегочные заболевания и т.д.)
Существует несколько методов лечения ожогов. Основной из них – закрытый метод, который заключается в применении антибактериальных, противовоспалительных, стимулирующих и других лекарственных препаратов, наиболее эффективных в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов. Обратите внимание: нельзя использовать перевязочные средства, не ознакомившись с инструкцией производителя! Использование атравматичных, гидрогелевых, гидроколлоидных, губчатых и пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен при отсутствии инфекции во 2-3 стадии раневого процесса (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов I-II степени, а также — «мозаичных» поражений II-III степени. При этом доказательств преимуществ каких-либо групп перевязочных средств нет.
Степени ожогов и их проявления:
1-я степень: характеризуется небольшим отеком кожных покровов и покраснением. В этих случаях выздоровление обычно наступает в течение четырех или пяти суток. Пациент обращается в аптеку за помощью 1-2 степенью ожогов с поражением менее 10% площади кожи (как правило, кисти рук, стопы).
Источник
