Федеральные клинические рекомендации внебольничная пневмония у детей

Редактор

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Выполнение подходящих клинических рекомендаций для лечения пневмонии является важнейшим вопросом в сфере педиатрии, поскольку пневмония составляет более трех четвертей легочных болезней у детей 1-7 лет.

В статье рассмотрим клинические рекомендации при выявлении, диагностике и лечению пневмонии у детей разных возрастных групп. В заключении приведем список ссылок на объемные документы от авторитетных институтов здравоохранения.

Что провоцирует воспаление легких?

Легкие человека выполняют, помимо дыхательной, ряд других важных функций: помогают стабилизировать температуру тела, количество водного компонента в крови, наравне с кожей выполняют функцию фильтра, способствуют выводу продуктов распада из организма.

Любое повреждение, даже если оно не имеет отношения к дыхательной системе человека, закономерно отражается на легких через общее снижение иммунитета в результате травмы, отравления, стресса. Выполнять функцию фильтра и снабжать кислородом кровь получается уже не столь эффективно – и болезнетворные агенты из окружающей среды попадают в легкие, и у ребенка развивается воспаление легких.

Большинство случаев инфекционных воспалений легочной ткани провоцируются бактериальными патогенами, а у несовершеннолетних до 6-7 лет – вирусами и пневмококками, которые отличаются значительной устойчивостью и заразностью. Существуют и другие причины.

Обратите внимание! Заболевание может возникнуть и после пребывания малыша в помещениях с искусственной вентиляцией, или если в помещении находится кондиционер – скапливающиеся в шлангах и уголках кондиционера безвредные, в большинстве, для взрослых микроскопические грибы и легионелла могут стать причиной пневмонии у маленького гражданина.

Тяжесть перенесенного заболевания и его последствий зависят от нескольких немаловажных факторов, таких как:

Обширность и площадь пораженной легочной ткани.
Возраст. У детей возрастом от полугода до 3 лет наблюдается наиболее тяжелое течение заболевания вследствие анатомических особенностей дыхательной системы, которые исчезают, как только малыш подрастет.
Условия, в которых ребенок приобрел заболевание. Внебольничная пневмония согласно педиатрической статистике легче протекает и быстрее исчезает. Внутрибольничная пневмония протекает тяжелее вследствие возможности заражения устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий.
Иммунитет.

Стандарты лечения в педиатрии

Рассмотрим поочередно внебольничную и внутрибольничную пневмонию.

Внебольничная

Внебольничная пневмония развивается в течение 2-3 суток и сопровождается лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, с выделением мокроты. Наличие изменений в легких хорошо просматривается на рентгенограмме. Имеет бактериальную природу, хотя и не исключает присутствия вирусных частиц, понизивших иммунитет и спровоцировавших пневмонию.

Обратите внимание! Для первичного определения возможности развития бактериальной инфекции достаточно оценить поведение ребенка и его внешний вид, так как показания термометра не позволяют оценить степень интоксикации организма.

Следует обратить также особое внимание на признаки, помогающие внешне определить бактериальную инфекцию:

Резкое нарушение обычного поведения;
Снижение уровня активного времяпровождения;
Крики в ответ на мягкие прикосновения;
Сонливость;
Отказ от пищи и воды;
Избегание света;

В амбулаторных условиях детям протоколы лечения Минздрава постулируют назначение амоксициллина и макролида.

Согласно клиническим рекомендациям, амоксициллин эффективно борется с большинством патогенных бактериальных агентов, вызывающих пневмонию.

Стандартами лечения пневмонии у детей допустимо сочетания амоксициллина в сочетании с азитромицином и кларитромицином, которые обладают не только широким спектром действия, а и влияют на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Общая длительность терапии не должна составлять менее 15 дней (антибиотикотерапии, как правило, 7-14 дней), преждевременный отказ от приема препаратов чреват частыми рецидивами из-за приобретения болезнетворными микроорганизмами устойчивости к тем или иным препаратам.

Внутрибольничная

Внутрибольничное воспаление легочной ткани имеет такой же инкубационный период, как и внебольничное воспаление, однако характеризуется тем, что на момент попадания ребенка в стационар в организме отсутствовал возбудитель, следовательно, он был получен именно в стационаре.

Будьте внимательны! Ребенок, находящийся в стационаре после операции имеет приблизительно 23%-ую вероятность приобрести воспаление легочной ткани. Этому способствует и низкий иммунитет ребенка, являющийся следствием стресса и недостатка веса.

Признаками внутрибольничной пневмонии у детей являются:

Лихорадка;
Увеличение количества мокроты и трахеального аспирата, а также изменение их цвета, вязкости;
Усиление кашля или одышки;
Гипертермия;
Увеличение частоты сердечных сокращений;
Дыхательная и сосудистая недостаточность;

Особенности при внутрибольничной пневмонии

Для подтверждения диагноза пульмонологи-педиатры руководствуются рекомендуемыми стандартами лечения критериями, такими как: лихорадка, гнойная бронхиальная секреция, кашель, хрип.

Факт внутрибольничного воспаления легочной ткани подтверждается рентгенограммой и посевом мокроты или аспирата из бронхов на бактерии, в которых с вероятностью в 70% обнаруживается синегнойная палочка, амеба, кишечная палочка (на картинке справа).

С вероятностью 30% – устойчивый штамм золотистого стафилококка.

Полимеразной цепной реакцией на вирусную пневмонию в пробах мокроты и инфильтрата могут быть обнаружены вирусы гриппа, цитомегаловируса.

Протокол лечения внутрибольничного воспаления легких постулирует применение цефалоспоринов новейшего поколения, эффективно уничтожающих синегнойную палочку (цефтазидим, цефепим). Также возможно сочетание цефалоспоринов с ингибитор-устойчивыми пенициллинами, фторхинолонами. Оксациллин, клавулановая кислота борются с золотистым стафилококком, вориконазол – с грибками.

На начальных этапах педиатрия рекомендует антибиотики вводить внутривенно. При положительной динамике и исчезновении симптомов возможен внутримышечный ввод препарата. На заключительном этапе разрешен пероральный прием лекарств. Рекомендуемый курс антибиотиков должен составлять не менее 21 суток.

Рекомендуем также изучить статью о лечении пневмонии у детей.

Полезное видео

Предлагаем вам посмотреть по нашей теме длинную лекцию Белорецкого Б.З., кандидата медицинских наук и доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии:

Клинические рекомендации и протоколы лечения (скачать)

Ниже приведен список важных ссылок на клинические рекомендации (протоколы лечения) детской пневмонии от различных учреждений. Среди них: федеральные структуры, Всемирная Организация Здравоохранения и другие институты, к рекомендациям которых стоит прислушаться. Кликните, чтобы скачать:

Источник

В обновленном клиническом руководстве по лечению пневмонии подчеркивается рациональное применение антибиотикотерапии наряду с рекомендациями по расширению микроскопических исследований образцов из дыхательных путей у некоторых пациентов и измененными рекомендациями по стратегиям эмпирического лечения.

Специальный комитет Американского общества специалистов в области торакальной медицины (American Thoracic Society, ATS) / Американского общества специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA) по внебольничной пневмонии (ВБП) у взрослых 1 октября опубликовал руководство на сайте American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Рекомендации представляют собой обновление руководства 2007 года и в основном посвящены взрослым пациентам, не страдающим иммунодефицитом.

«ВБП остается одной из основных причин смертности в мире», — заявил в пресс-релизе Грант Уотерер (Grant Waterer), MBBS, PhD, сопредседатель комитета по разработке руководства и профессор медицины в Университете Западной Австралии в Перте. «В последнее десятилетие не только появились новые данные, но сейчас национальном и международном уровне уделяется большое внимание рациональному применению антибиотикотерапии. Пришло время обновить руководство, чтобы врачи могли быть уверены в научной обоснованности своей практики».

«Профили резистентности привели к изменению некоторые из наших рекомендаций, но агенты первого ряда довольно похожи, как и в прошлый раз», — сообщил председатель комитета Джошуа П. Метлей (Joshua P. Metlay), MD, PhD, из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардского медицинского университета в Бостоне, в интервью Medscape Medical News.

«Мы предлагаем врачам и медицинским центрам продолжали проводить диагностические исследования, чтобы мы могли больше узнать об эпидемиологии текущей ситуации в надежде на то, что у нас будет более целенаправленная терапия», — сказал Метлей.

Авторы создали список из 16 основных клинических вопросов, которые были определены комитетом как приоритетные, и дали рекомендации в ответ на эти вопросы.

Отсутствие различий между внутри- и внебольничной пневмонией

В обновленном руководстве авторы рекомендуют выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов и у всех пациентов в стационаре, получавших эмпирическое лечение против метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa. (Руководство 2007 года рекомендовало выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов.)

Монотерапия макролидами в настоящее время условно рекомендуется для амбулаторных пациентов на основании показателей резистентности; в руководстве 2007 года монотерапия макролидами настоятельно рекомендовалась для амбулаторных пациентов.

Авторы не рекомендуют использовать уровень прокальцитонина в сыворотке крови для дифференциального диагноза бактериальной и вирусной инфекции и определения, нуждается ли пациент в антибактериальной терапии. «Несмотря на то, что низкие уровни таких биомаркеров, как прокальцитонин, снижают вероятность бактериальных инфекций у пациентов, эти биомаркеры не позволяют полностью исключить бактериальную пневмонию у отдельного пациента с достаточной точностью, чтобы оправдать первоначальный отказ от антибиотикотерапии, особенно у пациентов с тяжелой ВБП», пишут авторы.

Комитет также не рекомендует использовать кортикостероиды у пациентов с внебольничной пневмонией, но говорят, что клиницисты могут рассмотреть возможность их применения у пациентов с рефрактерным септическим шоком. В предыдущих рекомендациях вопрос применения кортикостероидов не рассматривался, но было опубликовано много информации о применении кортикостероидов у пациентов с пневмонией, сказал Метлей. «В конечном итоге, это, вероятно, не является предпочтительной терапией для большинства пациентов с пневмонией в качестве дополнительного лечения», — добавил он.

В частности, обновленное руководство рекомендует отказаться от использования категории внутрибольничной пневмонии. Вместо этого основное внимание уделяется использованию местных эпидемиологических данных и валидированных факторов риска, чтобы определить, нуждается ли пациент в антибиотиках, действующих MRSA или P aeruginosa, и уделяется повышенное внимание замене терапии на более узкую по спектру действия, если результаты посева окажутся отрицательными.

«Эта категория сама по себе плохо предсказывает ситуации, когда возбудители у пациентов обладают лекарственной устойчивостью, и ее также слишком часто используют как категорию, в рамках которой пациентам с пневмонией очень часто назначается эмпирическая терапия антибиотиками очень широкого спектра действия, которые, вероятно, приносят больше вреда, чем пользы», объяснил Метлей.

«Мы получаем все больше данных, что внедрение этой категории привело к чрезмерному злоупотреблению антибиотиками широкого спектра действия, а не к улучшению результатов лечения — а на самом деле, возможно, даже к их ухудшению. Поэтому пришло время придумать лучшую стратегию с небольшим, но реальным риском того, что у некоторых пациентов будут возбудители, на которые не действуют обычно назначаемые антибиотики», добавил он.

В обновленном клиническом руководстве для лечения рекомендуются комбинации как β-лактама/ макролида, так и β-лактама/ фторхинолона, но говорится, что данные в пользу комбинации β-лактама/ макролида более убедительны.

Кроме того, не рекомендуется рутинное назначение контрольной визуализации грудной клетки, но комитет отмечает, что пациентам, которым показан скрининг рака легких, следует выполнять визуализацию грудной клетки в соответствии с клиническими показаниями.

Метлей сказал, что с учетом распространенности и летальности пневмонии, к сожалению, нет более качественных исследований по диагностике и лечению пневмонии. «Распространенность проблемы немного не соответствует объему проводящихся исследований», — пояснил он.

Метлей и Уотерер указали на отсутствие значимых финансовых отношений. Несколько соавторов сообщают о различных финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Sunovion, Forest, Cerexa, Contrafect, Theravance, Cempra, Paratek, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Wiley Publishing, Aurora Cannabis, Aurora Cannabis Рост, Cronos Group, Filead, Insmed, Multiclonal Therapeutics, Pharmaxis, Aradigm, Arsanis, International Biophysics, Savara, Shionogi, EBSCO и Grifols. Полный список приводится на сайте журнала.

Источник