Физическая реабилитация детей при пневмонии
Пневмония, иначе — воспаление легких, наиболее распространенное заболевание легких, может возникнуть либо самостоятельно, либо как осложнение после какой-то другой болезни. По течению болезни различают оструюи хроническую пневмонию, по клинической картине — очаговую и крупозную. При острой пневмонии, как правило, поражается в основном паренхима легких, .а при хронической пневмонии — не только парениматозная, но и интерстициальная (промежуточная) ткани. Отличительной особенностью очаговойпневмонии является вовлечение в воспалительный процесс отдельных участков легких — сегментов или долек. Возникает она в разных участках легких, часто начинаясь с поражения бронхов, а затем легочной ткани. При крупозной пневмонии воспалительный процесс захватывает всю долю легких или ее значительную часть. В патогенезе заболевания важное место занимают три пути проникновения возбудителей: бронхогенный, гематогенный и лимфогенный. При первичных пневмониях ведущим считается бронхогенный путь заражения, при вторичных пневмониях отмечается эндогенный механизм развития воспаления легких.
В.И. Маколкин и СИ. Овчаренко (1987) в клинической картине острых пневмоний выделяют следующие синдромы:
— интоксикационный — общая слабость, бледность, снижение аппетита;
— общие воспалительные изменения — жар, озноб, резкое повышение температуры до 39—40 °С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
— воспалительные изменения легочной ткани — появление
кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов;
— вовлечение других органов и систем — изменения со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем.
К этому следует добавить возникновение сильной колющей боли в груди, усиливающейся при дыхании, нарушение механизма правильного дыхания. Рефлекторное нарушение функций дыхательного аппарата приводит к возникновению у больного поверхностного дыхания и недостаточной вентиляции легких. Слабая экскурсия грудной клетки, недостаточная глубина дыхательных движений приводит у больных, особенно тяжелобольных, к развитию застойных явлений в легких. При воспалении больших участков легких в патологический процесс может вовлекаться и миокард, где происходят дистрофические процессы, что ведет к снижению сократительной способности миокарда.
Крупозная и очаговая пневмония характеризуется образованием в просвете альвеол легких экссудата. Экссудат в легочной ткани может полностью рассасываться или осложниться нагноением. Под влиянием медикаментозного лечения, с падением температуры, уменьшением лейкоцитоза усиливается кашель с отделением мокроты. С этого момента необходимы элементарные дыхательные упражнения, способствующие отделению мокроты.
Течение хронической пневмонии — длительное, затяжное, с периодами обострений и ремиссий, поэтому ЛФК показана при всех периодах и формах заболевания. Применяется она в комплексе с медикаментозным лечением, физиотерапией, психотерапией и диетотерапией. Противопоказания носят временный характер, к ним относятся: общее тяжелое состояние больного» температура тела 37,5 °С и выше, сильные боли, кровотечение, абсцесс легкого, полный ателектаз легкого, дыхательная недостаточность III степени, а также тахикардия (ЧСС свыше 100 уд/мин).
Основные задачи физической реабилитации при пневмонии:
1. Усиление крово-, лимфообращения в легких для ускорения рассасывания воспалительного экссудата и предупреждения осложнения.
2. Способствование более полному выведению мокроты, профилактика развития бронхов, бронхоэктазов.
3. Укрепление дыхательных мышц, увеличение экскурсии легких и жизненной емкости легких.
4. Нормализация механики дыхания: урежение и углубление дыхания.
5. Восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего организма к физической нагрузке.
6. Реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности.
Методика реабилитации на стационарном этапе. При пневмонии в условиях стационара больному рекомендуется один из перечисленных двигательных режимов: строгий постельный (редко при необходимости), постельный, расширенный постельный (палатный) и свободный. Назначение двигательного режима зависит от тяжести болезни, ее течения и других факторов. При улучшении клинической картины заболевания больной последовательно переводится на следующий двигательный режим.
Постельный двигательный режим. ЛФК чаще всего назначается на 3—4-й день пребывания больного в стационаре, при улучшении самочувствия пациента и уменьшения температуры тела ниже 37,5 °С. Средства ЛФК: гимнастические упражнения, дыхательные упражнения, лечебный массаж. Формы занятий: утренняя гигиеническая гимнастика УГГ (5—7 мин), лечебная гимнастика ЛГ (10—15 мин).
Метод проведения — гимнастический, способ — индивидуальный (в палате) или малогрупповой (если в одной палате 3— 5 больных). Исходное положение: лежа на спине, боку, сидя на кровати, спустив ноги. Применяются простые гимнастические упражнения, которые охватывают мелкие и средние мышечные группы верхних и нижних конечностей, выполняются повороты и наклоны туловища для предупреждения плевральных спаек. На выдохе больной кашляет, а методист может сдавливать грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками, помогая выведению мокроты, с этой же целью используется и толчкообразный выдох. При кашлевом толчке кратковременно повышается внутригрудное давление, что способствует более полному расправлению легкого. Дозировка каждого упражнения 2—4 раза, темп выполнения — медленный, для мелких мышечных групп — средний, соотношение дыхательных упражнений к гимнастическим — 1:1, 1:2.
Сначала выполняются статические упражнения, а затем динамические. В конце занятия пульс увеличивается на 8— 12 уд/мин по сравнению с исходным. После окончания занятия рекомендуется массаж (особенно лицам пожилого возраста) конечностей и грудной клетки (поглаживание, растирание, ударные приемы — для отхождения мокроты) в течение 8—10 мин.
Расширенный постельный (палатный) двигательный режим. Средства ЛФК: дыхательные и гимнастические упражнения, воздушные ванны в палате, лечебный массаж. Формы занятий: УГГ (8—10 мин), ЛГ (15—20 мин), дозированная ходьба на месте и по палате.
Последовательно используются исходные положения лежа на спине, боку, сидя и стоя. В комплексе ЛГ преобладают гимнастические упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей в сочетании с дыхательными. Включаются упражнения с предметами: гимнастической палкой, медицинболом. Дозировка упражнений 4—6 раз. Темп — для мелких мышечных групп — быстрый, для средних и больших — средний. Соотношение ДУ к ГУ — 1:1; 1:2. Дыхательным упражнениям на этом этапе уделяют большое внимание, они призваны увеличивать силу дыхательной мускулатуры и подвижность диафрагмы, способствовать отхождению мокроты и восстановить правильный механизм внешнего дыхания.
После окончания занятия рекомендуется массаж плечевого пояса, грудной клетки и нижних конечностей.
Свободный двигательный режим. При благоприятном течении пневмонии больной с остаточными явлениями в легочной ткани на 10—14-й день пребывания в стационаре переводится на свободный режим. Средства физической реабилитации позволяют восстановить структуру органов дыхания и их функцию, адаптировать организм больного к постоянно возрастающим физическим нагрузкам и подготовить его к бытовой и профессиональной деятельности.
Средства ЛФК: физические упражнения, естественные факторы природы, лечебный массаж, по возможности механотерапия. Формы ЛФК: УГГ (10—15 мин), ЛГ (20—25 мин), самостоятельные занятия физическими упражнениями, тренировочная ходьба по ступенькам лестницы, дозированная ходьба и др. Занятия проводятся в положении больного сидя и стоя, упражнения охватывают все мышечные группы, используются различные предметы и снаряды. Так, часть упражнений проводится у гимнастической стенки — наклоны туловища в сочетании с дыхательными упражнениями в соотношении с гимнастическими 1:2,1:3. Занятия включают также подвижные игры и ряд общеразвивающих и дыхательных упражнений, выполняемых при ходьбе. Лечебный массаж назначается по показаниям и после занятий физическими упражнениями.
Тренировочная ходьба по ступенькам лестницы начинается с освоения 9—11 ступеней, с каждым занятием увеличиваясь на 3—5 ступеней. Скорость подъема — 1 ступень за 1—2 с. Дозированная ходьба назначается больному на территории парковой зоны стационара (если она имеется). В первый день ему рекомендуют пройти 300—500 м со скоростью 50—60 шагов/мин. Расстояние ежедневно следует увеличивать на 100—200 м, а скорость ходьбы — на 5—7 шагов/мин. Во время занятий необходим контроль за состоянием больного.
После выписки из стационара больным, перенесшим пневмонию, рекомендуется продолжить занятия лечебной физкультурой по месту дальнейшего восстановительного лечения: либо в поликлинике (в домашних условиях под контролем методиста ЛФК), либо в санаторно-курортных условиях.
Источник
Лечение пневмонии у детей должно строиться комплексно, быть патогенетическим и учитывать все многообразие лечебных задач на каждом этапе лечения с подбором наиболее действенных средств для их решения.
Реабилитационные мероприятия строят поэтапно. Первый этап — стационарный. При пневмонии в условиях стационара больному ребенку назначается один из перечисленных двигательных режимов: строгий постельный (редко, при необходимости), постельный, расширенный постельный (палатный) и свободный. Назначение двигательного режима зависит от тяжести болезни, ее течения, индивидуальных особенностей ребенка.
Лечебная физкультура в лечении воспаления легких назначается с первых дней заболевания при отсутствии противопоказаний (высокой температуры, выраженной интоксикации, тяжелого общего состояния ребенка).
У детей старшего возраста методика ЛФК строится в соответствии с назначаемым ребенка на каждом этапе его лечения лечебно-двигательным режимом.
При выраженных клинических проявлениях воспаления легких назначается постельный режим. Лечебная физкультура в пределах постельного режима проводится обычно в форме индивидуальных занятий. Ведущими задачами ЛФК являются:
1) компенсация дыхательной недостаточности;
2) уменьшение застойных явлений в легких;
3) нормализация эмоционального тонуса ребенка;
4) активизация защитных сил организма.
Для решения этих задач применяются простые гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей из исходных положений лежа и полулежа в медленном темпе. Медленный темп выполнения гимнастических упражнений обеспечивает перестройку ритма дыхательных движений больного — дыхание становится более редким и более глубоким. Такой компенсаторный эффект обычных упражнений объясняется механизмами преобразования ритма, реализующимся в коре головного мозга в силу законов межцентральных отношений. Возникающая при пневмонии защитная реакция детского организма — одышка — обеспечивает гипервентиляцию преимущественно за счет учащения дыхания и приводит к маятникообразным движениям воздуха в дыхательных путях, не сопровождаясь адекватным увеличением альвеолярной вентиляции. Кроме того, при одышке вовлекается в работу дыхания большое количество вспомогательных мышц, резко увеличивая потребление кислорода. Перестройка дыхательных движений под влиянием физических упражнений не только увеличивает эффективность дыхания, но и уменьшает излишний расход энергии на дыхание. При значительных нарушениях дыхания могут использоваться пассивные гимнастические упражнения в медленном темпе, выполняемые с помощью реабилитолога.
Другим средством ЛФК, также обеспечивающим приспособительную перестройку внешнего дыхания, являются дыхательные упражнения. На постельном режиме при выраженной дыхательной недостаточности используются дыхательные упражнения, исключающие форсированное дыхание или дыхание с сопротивлением. Во время их выполнения обеспечивается согласование дыхания с движениями, предупреждаются задержки дыхания. Включаются упражнения статического и динамического (с включением малых и средних групп мышц) характера из исходных положений на спине, на боку с частой их сменой.
В этом периоде лечения больному ребенку может производиться массаж. Приемы поглаживающего массажа туловища и конечностей используются для успокаивающего воздействия на больного, они часто приводят к урежению дыхания, усиливая компенсаторный эффект гимнастических и дыхательных упражнений.
Улучшение кровообращения в легких и уменьшение застойных явлений достигаются как за счет всех видов применяемых упражнений, особенно гимнастических для плечевого пояса и дыхательных, так и за счет специального массажа грудной клетки.
Общая длительность занятия лечебной физкультурой на постельном режиме — 10-15 мин.
По мере улучшения состояния больного ребенка расширяется его двигательный режим. На 3-4-й день заболевания, когда ребенок еще остается на постельном режиме, ему разрешается садиться, а позднее и вставать. Соответственно расширению двигательного режима во время занятий ЛФК применяются исходные положения сидя и стоя. Увеличивается количество повторений гимнастических упражнений, вводятся упражнения для мышц туловища из облегчающих исходных положений, с малым числом повторений.
Палатный режим назначается при общем удовлетворительном состоянии, стойкой нормальной температуре, отсутствии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, при компенсированной дыхательной недостаточности и клинических признаках обратного развития пневмонического процесса.
В этом периоде заболевания — периоде обратного развития — ведущими задачами лечебной физкультуры являются:
1) закрепление достигнутого компенсаторного эффекта;
2) улучшение показателей внешнего дыхания и расширение его резервных возможностей;
3) ускорение рассасывания воспалительных инфильтратов в легочной ткани;
4) нормализации функции сердечно-сосудистой системы;
5) восстановление и улучшение двигательных навыков больного ребенка;
6) приспособление организма к физическим нагрузкам в условиях палатного режима.
Применяются общеразвивающие физические упражнения, выполняемые из всех исходных положений, с достаточным числом повторений для обеспечения дозировки физической нагрузки, соответствующей состоянию ребенка. Для достижения стойкой компенсации дыхательной функции используются дыхательные упражнения статического и динамического характера. Применение специальных дыхательных упражнений направлено на нормализацию дыхания — глубины, частоты, ритма, в том числе во время ходьбы. Ребенка следует учить дыханию через нос, правильному соотношению вдоха и выдоха. Дыхательные упражнения с сопротивлением включают в себя надувание резиновых игрушек, камер, дыхание через трубочку и губы, сложенные трубочкой. Такие упражнения углубляют и урежают дыхание. Важную роль играют исходные положения, способствующие активизации дыхания в пораженном сегменте и доле легкого.
Ведущей задачей на палатном режиме является ускорение рассасывания патологических изменений в легких, восстановление нарушенных взаимоотношений между легочной вентиляцией и легочным кровотоком. Из средств ЛФК, способствующих решению этой задачи, имеют значение активизирующие кровоснабжение мышц грудной клетки, сосуды которой функционально, анатомически и рефлекторно связаны с кровоснабжением легочной ткани. Применяются гимнастические упражнения с предметами и без предметов для мышц плечевого пояса и грудной клетки, дыхательные упражнения любого типа. Резко увеличивается эффект воздействия на кровоснабжение использование избирательного массажа грудной клетки, предшествующего занятиям ЛФК или сочетаемого с гимнастическими упражнениями. Рассасывание патологических инфильтратов может происходить в условиях не только улучшающегося кровоснабжения, но и на фоне улучшенного кровообращения в целом, гимнастические упражнения для мышц плечевого пояса и грудной клетки способствуют в определенной степени такому улучшению кровообращения. Еще лучше эта задача решается применением общеразвивающих упражнений для остальных средних и крупных мышечных групп.
Таким образом, в методике лечебной физкультуры при палатном режиме при пневмониях наиболее целесообразно сочетание общеразвивающих гимнастических упражнений, упражнений прикладного типа, подвижных игр со специальными упражнениями и избирательным массажем грудной клетки. Общая длительность занятий возрастает до 20-25 мин. На палатном режиме, помимо занятий ЛФК, проводимых, как правило, малогрупповым или групповым способом в кабинете лечебной физкультуры, вводятся и такие формы лечебной физкультуры, как утренняя гимнастика и индивидуальные назначения для самостоятельного выполнения.
Общий режим назначается больным детям в период клинического выздоровления и остаточных явлений воспаления легких. В этом периоде, несмотря на удовлетворительное состояние детей, их хорошее самочувствие, отсутствие жалоб, исчезновение кашля, влажных хрипов в легких, при специальном обследовании обнаруживается неполноценность функции внешнего дыхания, недостаточная приспособленность к повышающимся физическим нагрузкам, некоторые отклонения со стороны двигательной сферы. В периоде остаточных явлений могут обнаруживаться и признаки неполного клинического выздоровления — быстрая утомляемость ребенка, сухие хрипы в легких и т.д.
Задачами лечебной физкультуры в периоде выздоровления являются:
1) полное выздоровление и нормализация внешнего дыхания;
2) увеличение резервов дыхания, достаточное для обеспечения любых нагрузок, связанных с домашним и школьным режимом;
3) восстановление и нормализация двигательной сферы;
4) повышение неспецифической сопротивляемости детского организма;
5) тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам.
Применяются все средства ЛФК, в первую очередь общеразвивающие физические упражнения для всех мышечных групп из всех исходных положений, упражнения прикладного и спортивного характера, игры средней и большой подвижности. Использование специальных видов гимнастических упражнений — дыхательных, в расслаблении и т.д. — целесообразно для закрепления достигнутого ранее эффекта, для нормализации отдельных показателей внешнего дыхания (глубины, частоты, ритма, соответствия движениям).
Для повышения уровня физической нагрузки в целях оказания нормализующего и тренирующего воздействия на детский организм допустимо использования отягощений, сопротивлений, а также выполнение физических упражнений из исходных положений, затрудняющих дыхание (лежа на животе, в упорах и т.д.).
Лечебная физкультура проводится в форме групповых занятий длительностью до 30-35 мин. в форме утренней гимнастики, индивидуальных назначений; отдельные средства ЛФК включаются при проведении прогулок с детьми (подвижные игры, дозированная ходьба, лазанье, спортивные виды физических упражнений).
Особенности лечебной физкультуры при острой пневмонии у детей раннего возраста.
Лечебная физкультура, учитывая особенности течения пневмонии в раннем возрасте, показана при всех ее формах во все периоды заболевания. Она назначается детям в комплексном лечении при отсутствии противопоказаний сразу после уточнения диагноза при нормальной или субфебрильной температуре.
Методика лечебной физкультуры определяется возрастом ребенка с учетом его психомоторного развития, а также периодом заболевания и особенностями клинического течения.
В разгаре клинических проявлений пневмонии используется общий поглаживающий массаж туловища и конечностей. Он проводится с необходимыми предосторожностями, чтобы не охлаждать ребенка. Обнаженным оставляют только массируемый участок тела. Во время проведения массажа и некоторое время спустя отмечаются урежение дыхательных движений, углубление дыхания и заметная нормализация его ритма. Улучшение внешнего дыхания детей раннего возраста удается получить в результате выполнения пассивных гимнастических упражнений для верхних и нижних конечностей, проводя эти упражнения в медленном темпе. Для облегчения диафрагмального дыхания показан массаж живота.
Активные гимнастические упражнения включаются при хорошем самочувствии ребенка, при условии, если до заболевания с ним регулярно проводились занятия гимнастикой. Они также выполняются в медленном темпе, только из исходных положений лежа на спине и на боку.
Общая длительность занятий гимнастикой и массажем — от3 до 5-8 мин.
В периоде обратного развития пневмонии для ускорения рассасывания преимущественно используются избирательный массаж грудной клетки, включающий все массажные приемы, т.к. применение гимнастических упражнений для мышц плечевого пояса и грудной клетки в раннем возрасте ограничено, а использование дыхательных упражнений невозможно, потому что ребенок не может произвольно управлять своим дыханием.
Гимнастические упражнения включаются с учетом психомоторного развития ребенка и его возраста. Помимо пассивных гимнастических упражнений для рук и ног с увеличением числа повторений до 4-6, включаются гимнастические активные упражнения в зависимости от возможностей ребенка за исключением упражнений в напряженных выгибаниях и наклонах, могущих вызвать задержку дыхания.
В периоде выздоровления и остаточных явлений пневмонии лечебная физкультура у детей раннего возраста проводится особо интенсивно и длительно. В занятиях применяются все упражнения и массаж, соответствующие психомоторному развитию данного ребенка, упражнения в стимуляции и с помощью с предшествующим массажем для отстающих двигательных навыков и укрепления отдельных элементов движения, а также избирательный массаж грудной клетки. Длительность занятий возрастает с 10-15 мин. в периоде обратного развития до 15-20 мин.
Источник
