Формула расчета жидкости при ожогах
Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузииЧерез несколько часов после тяжелого ожога возникает системное нарушение проницаемости капилляров, выраженность которого зависит от площади ожоговой поверхности. Обычно проницаемость капилляров нормализуется через 18-24 часа успешной реанимации. Задержка с началом реанимационного пособия ведет к неблагоприятным исходам, поэтому время задержки следует максимально сократить. Самый лучший доступ в кровяное русло обеспечивают периферические венозные катетеры, которые устанавливают в отдалении от поврежденных кожных покровов, но для быстрого венозного доступа допустима катетеризация вен в области ожоговой поверхности. Катетеризацию центральных вен или секцию периферических вен выполняют при затрудненном чрескожном доступе. У детей до шести лет возможен интрамедуллярный доступ в проксимальном отделе большеберцовой кости до тех пор, пока не будет обеспечен внутривенный доступ. Раствор Рингера, лактат без декстрозы, является раствором выбора, но детям до двух лет необходимо добавлять в этот раствор 5% декстрозы. Начальную скорость вливания можно быстро рассчитать путем умножения общей площади ожоговой поверхности на вес в килограммах и деления результата умножения на 4. Так, скорость инфузии у пациента весом 80 кг с ожогом 40% поверхности тела должна составлять (80 кг х 40% /4) 800 мл/час первые 8 часов. Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации. Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо. Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.
Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции. Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации. В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости. Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии. Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи. У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации. — Также рекомендуем «Определение площади ожога. Некрэктомия» Оглавление темы «Ожоги»:
|
Источник
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия — основной метод лечения ожогового шока. Ее цель — восстановить нарушенную гемодинамику путем создания соответствия между емкостью сосудистого русла и уменьшенным объемом циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс и восстановить микроциркуляцию.
Рис. 2. Обратимый шок. Стадия раннего шока, или вазоконстрикции:
После ожога в результате стресса и гиполемии происходит выброс в кровь катехоламинов, возбуждаются а и В адренорецепторы, расположенные в артериолах
В инфузионной терапии нуждаются все взрослые с поверхностными ожогами более 15% поверхности тела и глубокими ожогами более 10%. В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью любого ожога более 10% поверхности тела и дети в возрасте до 3 лет с ожогами более 5% поверхности тела. Инфузионную терапию необходимо проводить всем обожженным старше 60 лет с поверхностным ожогом более 10% поверхности тела и глубоким ожогом более 5—7 %.
Для инфузии можно использовать пункционную катетеризацию периферических вен, у маленьких детей предпочтительна венесекция с введением в вену катетера, возможна также катетеризация подключичной вены, наружной яремной или бедренной вены. Чем выраженнее шок, тем более центральную вену следует катетеризировать. Венопункция не является методом выбора для проведения инфузионной терапии у обожженных. Канюлирование вен через обожженную поверхность следует производить только в крайних случаях.
Существует множество различных формул для подсчета количества инфузионных сред, требующихся больному. У взрослых мы отдаем предпочтение схеме Эванса (Evans), предлагаемой также Всесоюзным ожоговым центром Института хирургии им. А. В. Вишневского. Больному в возрасте до 55 лет весам 70 кг при площади ожога от 30 до 50% в первые 24 часа переливается: (А+В)+С количество жидкости.
A. Коллоиды: 1 мл х вес больного (кг) х % ожога.
B. Кристаллоиды: 1 мл х вес больного (кг) х % ожога.
C. Вода (5% раствор глюкозы): 2000 мл за сутки.
За первые 8 часов больному переливается половина полученного по формуле объема жидкости, за последующие 16 час. — другая половина объема. В течение вторых суток болезни больному переливается 1/2 полученного по формуле объема, в течение третьих суток количество жидкости следует еще больше ограничить.
При ожогах более 50% поверхности тела расчетная величина не должна превышать потребностей для 50%. Объем переливаемой жидкости больным старше 50 лет должен быть несколько меньше, чтобы не вызвать перегрузку сердечно-сосудистой системы.
Пример 1
Больному весом 70 кг с площадью ожога 40% за первые сутки необходимо перелить:
А. Коллоиды: 1 мл х 70 х 40 = 2800 мл
В составе:
Полиглюкин 800 мл
Реополиглюкин 800 мл
Плазма 1200 мл
B. Кристаллоиды: 1 мл X 70 X 40 = 2800 мл
В составе:
Лактасол 1200 мл
0,9% раствор NaCI 1600 мл
C. 5% раствор глюкозы 2000 мл.
Итого, за первые сутки больному переливается 7600 мл жидкости. Из них за первые 8 час. — 3800 мл, за последую щие 16 час. первых суток — 3800 мл.
У детей для регидратации целесообразно пользоваться формулой Irvin-Meeker:
Коллоиды: 1 мл X вес тела (кг) X % ожога
Кристаллоиды: 1 мл X вес тела (кг) X % ожога
5% раствор глюкозы: 30—35 мл/кг веса тела.
Рис. 3. Обратимый шок. Стадия вазодилятации:
Катехоламинемня и cпазм артериол сохраняются. В результате замедления кровотока снижается интенсивность обмена между кровью и клетками, нарастает ацидоз. Перемежающаяся перфузия, которая ранее удовлетворяла клетки, в изменяющихся условиях становится абсолютно недостаточной. Все большее и большее число капилляров начинает открываться. В условиях гиполемии это приводит к еще более выраженному замедлению кровотока
При этом в течение первых 8 часов после ожога ребенку переливается половина полученного по формуле объема жидкостей. В последующие сутки объем коллоидов и кристаллоидов уменьшается в 2 раза, а количество раствора глюкозы остается прежним.
Пример 2
Ребенку с площадью ожога 20% и весом тела 10 кг переливается:
A. Коллоиды: 1 мл X 10 X 20 = 200 мл
В составе:
Нативная плазма 100 мл
Реополиглюкин 100 мл
Причем за первые 8 часов переливается половина дозы (100 мл)
B. Кристаллоиды: 1 X 10 X 20 = 200 мл
В составе:
Раствор Рингера 200 мл
Причем за первые 8 часов переливается половина дозы (100 мл).
C. 5% раствор глюкозы: 30 X 10 кг = 300 мл
За первые 8 часов переливается половина дозы (150 мл)
В течение оставшихся 16 часов первых суток ребенку переливается еще 350 мл жидкости. Таким образом, за первые сутки ребенок получает 700 мл жидкости, за вторые 350 мл.
При лечении обожженных детей особенно тщательно надо следить за своевременным и адекватным восполнением дефицита жидкости и достаточным диурезом. У детей младшего возраста отек мозга и легких развивается очень легко, как на фоне гиповолемии, так и на фоне избыточной гидратации организма. Общее количество переливаемых в первые сутки растворов не должно превышать одной десятой части массы тела ребенка.
Количество переливаемых растворов не должно за сутки превышать: у новорожденных — 1 л жидкости, у детей в возрасте до 3 лет — 1,5 л, у детей младшего школьного возраста — 2 л, у старших — 3 л. Во избежание перегрузки организма жидкостью необходимо постоянно следить за скоростью инфузии и регулировать ее (скорость инфузии 15 капель/мин. составляет 1 мл/мин. или 60 мл/час).
Рис. 4. Обратимый шок. Стадия диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВК)
При лечении шока из кристаллоидных растворов предпочтение отдается раствору Рингер-лактата, так как он иногда позволяет обойтись без назначения соды для купирования ацидоза, содержит ионы калия, кальция Помимо его отечественного аналога — лактасола, применяются также раствор Рингера, изотонический раствор хлористого натрия.
Пропись раствора Рингер-лактата: Натрии хлористый 5,26. Натрий бикарбонат 2 5. Кальцин хлористый 0,5. Калин хлористый 0,37. Натрий лактат 2,6. Дистиллированная вода до 1000 0.
Пропись лактасола: Натрий хлористый 6,2. Натрий бикарбонат 0,3. Кальций хлористый 3,0. Калий хлористый 0,3. Натрий лактат 3.36. Магний хлористый 0,1. Дистиллиронанная вода до 1000,0.
Из коллоидных растворов применяются — полиглюкин, нативная и сухая плазма. Хороший эффект оказывают растворы альбумина и протеина.
Переливания крови в терапии ожогового шока не покачаны, так как они увеличивают гемоконценграцию к ухудшают тем самым микроциркуляцию.
Некоторые авторы рекомендуют применять сравнительно большие количества раствора Рингер-лактата (соотношение кристаллоидов и коллоидов — 3: 1, 4:1) или вообще проводить инфузнонную терапию ожогового шока большими количествами кристаллоидных растворов без добавления коллоидов, что обусловлено стремлением не только поддержать объем циркулирующей крови (ОЦК), но и возможна быстрее и адекватнее восполнить объем интерстициальной жидкости.
По формуле армейского госпиталя в Бруке (Brook, США) больному за первые сутки переливается: (А + В) + С.
А. Коллоиды: 0,5 мл х вес больного (кг) х % ожога.
B. Кристаллоиды: 1,5 мл х вес больного (кг) х % ожога.
C. Вода (5% раствор глюкозы): 2000 мл за сутки.
За первые 8 часов переливают 1/2 полученного по формуле количества, за последующие 16 часов — еще 1/2 объема.
Пример 3
Больному весом 70 кг с площадью ожога 40 за первые сутки переливают:
A. Коллоиды: 0,5 х 70 х 40 = 1400 мл
B. Кристаллоиды: 1,5 х 70 х 40 = 4200 мл
С. 5% раствор глюкозы: 2000 мл. Итого, за первые сутки переливают 7600 мл жидкости.
Практика, однако, показывает, что применение кристаллоидных растворов в значительных количествах (формула Брукского госпиталя, формула Паркланда) приводит к развитию у больных в дальнейшем значительных отеков.
Необходимо отметить, что формулы Эванса и Брукского госпиталя пригодны для больных, местное лечение ожогов у которых ведется по открытому, бесповязочному методу.
Рис. 5. Необратимый шок
Адекватная трансфузионная терапия, проводимая больному, а также собственная фибринолитическая активность крови могут привести к восстановлению тканевой перфузии, тромбы будут растворены, и кровь вновь начнет поступать в капилляры. Однако клетки, омываемые капиллярами, уже погибли. Необратимость шока определяется числом погибших клеток паренхиматозных органов. Смерть больного возникает, как правило, в раннем послешоковом периоде от того или иного вида «паренхиматозной недостаточности — легочной, почечной, печеночной или комбинации нескольких ее видов
При применении закрытого метода общий объем переливаемой жидкости должен составлять около 3/4 расчетного!
Формула Филлипса
Для массовых ожоговых поражений можно рекомендовать формулу Филлипса «двойной нуль». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первых 8 часов после ожога, получается путем прибавления двух нулей к проценту ожога. Такой же объем переливается в течение последующих 16 часов.
Учитывая тот факт, что ни одна схема не в состоянии отразить всех особенностей индивидуальной реакции организма на травму, а также фон. на котором возникает ожоговая болезнь, глубину ожога и пр., регидратационное лечение в каждом конкретном случае должно быть строго индивидуализированным. При глубоких ожогах требуются более значительные объемы жидкости, чем при поверхностных.
Обязательно нужно учитывать количество жидкости которое больной выпивает, и соответственно уменьшать объем инфузии. Применяемая в нашей клинике для местного лечения ожогов коллоидно-осмотически активная паста Сеппо снижает частоту такого раннего проявления ожоговой интоксикации, как неукротимая рвота. Поэтому даже при значительных по глубине и распространенности ожогах мы не исключаем из противошоковой терапии обильное введение жидкости через рот.
Нежелательно давать больным пить чай или чистую воду. В качестве питья Всесоюзным ожоговым центром Института хирургии им. А. В. Вишневского рекомендуется смесь: 1 чайная ложка поваренной соли, 1 чайная ложка питьевой соды на 1 л воды.
В качестве критериев адекватности инфузионной терапия должны учитываться наличие жажды, состояние диуреза и центральное венозное давление (ЦВД).
Центральное венозное давление
ЦВД относится к числу интегральных показателей, отражающих состояние гемодинамики. Изменения ЦВД могут служить одним из важных критериев темпа и в какой-то степени — объема инфузии. У больных, которым показано канюлирование подключичной вены, регистрация ЦВД легко доступна. Высокие цифры ЦВД (более 150 мм водного столба) могут свидетельствовать о развитии слабости миокарда, необходимости замедления темпа инфузионной терапии и назначения сердечных глюкозидов (дигоксина, строфантина). Снижение ЦВД ниже 50 мм водного столба свидетельствует о недостаточном венозном возврате и необходимости увеличить темп инфузии.
Важным критерием эффекта инфузионной терапии, отражающим состояние микроциркуляции, является почасовой диурез. В норме величина почасового диуреза составляет 1 мл/(кгч), т. е. в среднем 60 мл/час. По нашему мнению диурез 40 мл/ч у ожогового больного без назначения диуретиков является достаточным.
В ходе инфузионной терапии рекомендуется динамическое наблюдение за показателями гемоглобина и гематокрита. Повышение этих показателей свидетельствует о сгущении крови и необходимости увеличить инфузию. Дефицит жидкости в организме может быть высчитает по следующей формуле:
Дефицит жидкости (л) равен (1-(40/показатель гематокрита)) х 1/3 веса тела (кг)
Пример 4
При показателе гематокрита 60% у мужчины весом 60 кг дефицит жидкости в организме составляет:
Из полученного объема 4/5 покрывается кристаллоидами и 1/5 коллоидами.
Известно, что гипернатриемия свыше 145 ммоль/л нуждается в коррекции, причем каждые последующие 3 ммоль/л ионов Na свидетельствуют о дефиците воды не менее 1 л. Коррекция электролитного баланса тесно связана с регидратационной терапией. Гипернатриемия, возникающая в периоде ожогового шока, как правило, не является показателем истинного повышения содержания Na в opганизме.
Избыточное применение солевых растворов может однако, привести в дальнейшем к накоплению в организме натрия и возникновению отеков. Наиболее опасны для больных сдвиги б обмене калия. Поступление большого количества ионов калия в плазму из поврежденных тканей, а также нарушения деятельности «натрий-калиевого насоса» могут приводить к гиперкалиемии в первые сутки после ожога. Ион калия, как известно, активно выводится с мочой. Поэтому порой уже на вторые сутки может отмечаться гипокалиемия.
В литературе широко освещается роль ионов калия в возникновении мышечного сокращения, в том числе сердечной деятельности, взаимосвязь изменений концентрации ионов калия с развитием клеточных и внеклеточных расстройств кислотно-щелочного состояния. К сожалению, содержание калия в плазме (в норме 3,7-5 ммоль/л) не всегда позволяет определить истинный дефицит его в организме, особенно внутри клетки.
В какой-то степени отражает содержание калия в клетке его концентрация в эритроцитах (80—120 ммоль/л). Определенные возможности дает также диагностика содержания калия по ЭКГ. Так, при гиперкалиемии на ЭКГ отмечаются высокие зубцы «Т», удлинение интервала «ST». Повышение, концентрации калия в плазме до 6,5—7 ммоль/л является критическим, так как может вызвать остановку сердца. Для борьбы с гиперкалиемией необходимо внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином и хлористого кальция, назначение диуретиков.
О снижении концентрации калия в крови свидетельствует удлинение и сплющивание зубца «Т». опускание сегмента «ST» ниже изолинии, появление двухфазного зубца «Т». При снижении содержания калия в организме требуется внутривенное назначение раствора хлористого калия, который необходимо вводить в центральную вену в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе хлористого натрия. Причем на 500 мл раствора глюкозы должно приходиться не более 30 мл 7,5% раствора KCl (в 1 мл 7,5% раствора содержится один миллиэквивалент хлористого калия).
Для лучшего проникновения калик в клетку желательно комбинировать его с введением глюкозы и инсулина. Со вторых суток ожоговой болезни больным необходимо назначать внутривенно по 60—120 мл 7,5% раствора хлористого калия, вводить калий через рот в виде таблеток панангина, оротата калия, назначать диету, богатую калием.
Ш. А. Гулордава, Э. А. Вяэрт
Опубликовал Константин Моканов
Источник
