Формулировка диагноза пневмония классификация воз
Пневмония – это острое воспалительное заболевание респираторных отделов легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся внутриальвеолярной экссудацией. Диагноз «острая пневмония» в современной литературе не используется и является излишним, так как диагноз «хроническое воспаление легких» патогенетически необоснованный и устаревший.
Основные причины развития заболевания согласно ВОЗ
Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.
К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:
- пожилой возраст – люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);
- период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);
- состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);
- заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;
- сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);
- негативные ссоциально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;
- длительное нахождение пациента в положении лежа.
Критерии кодификации
Современная медицина эволюционирует каждый день, ученые выделяют новые микроорганизмы, открывают новые антибиотики. Классификации болезней тоже претерпевают различные изменения, которые направлены на оптимизацию лечения пациентов, сортировки больных, предупреждения развития осложнений.
В настоящее время ВОЗ выделяет несколько разновидностей пневмонии у взрослых и детей, основываясь на этиологии возбудителя, локализации процесса, сроках и условиях возникновения, клинических категориях больных.
Классификация по МКБ-10 (по формам и срокам возникновения)
- Внегоспитальная – возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.
- Госпитальная (нозокомиальная) – возникает после 48 часов нахождения больного в стационаре либо если больной за предыдущие 3 месяца пребывал на лечении в каком-либо лечебном учреждении в течение 2 и более суток. В современных протоколах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает в данную категорию больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (находящихся на ИВЛ длительное время), а также пациентов с воспалением легких, находящихся на содержании в домах престарелых. Характеризуется высокой степенью тяжести и летальностью до 40%.
- Аспирационная пневмония – возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.). При аспирации желудочного содержимого может возникать химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей соляной кислотой. Такое состояние называется химическим пневмонитом.
- Пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитов, как первичных (аплазия тимуса, синдром Брутона), так и вторичных (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).
Разновидности по возбудителю, степени тяжести и локализации
Классификация по возбудителю:
- Бактериальные – основными возбудителями бывают Streptococcus pneumonia, Staphylococcusaureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilusinfluenza, Chlamydiapneumonia.
- Вирусные – зачастую вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. В более редких случаях это могут быть вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.
- Грибковые – основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
- Пневмонии, вызванные простейшими.
- Пневмонии, вызванные гельминтами.
- Смешанные – данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.
Формы пневмонии по степени тяжести:
- легкая;
- средняя;
- тяжелая;
- крайне тяжелая.
Виды пневмонии по локализации:
- Очаговая – в пределах ацинуса и дольки.
- Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.
- Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.
- Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.
Воспалительный процесс бывает:
- односторонним;
- двусторонним.
Классификация у детей по возбудителю
- От рождения до 3 недель – этиологическим агентом воспаления легких (чаще у недоношенных детей) являются стрептококки группы В, грамотрицательные бациллы, цитомегаловирусная инфекция, Listeriamonocytogenes.
- От 3 недель до 3 месяцев – в большинстве случаев детей поражает вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, метапневмовирус), Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назальное заражение).
- От 4 месяцев до 4 лет – в данном возрасте восприимчивость детей возрастает к стрептококкам группы А, Streptococcuspneumoniea, вирусным инфекциям (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы), Mycoplasmapneumoniae (у более взрослых детей).
- От 5 до 15 лет – в школьном возрасте у детей пневмонию чаще всего вызывают Streptococcuspneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.
Клинические категории больных внегоспитальной пневмонией по МКБ-10
1-я клиническая категория: амбулаторные больные, обычно не требующие госпитализации. Это в большинстве случаев молодые люди без сопутствующих патологий. Возбудителями чаще всего являются респираторные вирусы, Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae.
2-я клиническая категория: амбулаторные больные с модифицируемыми факторами риска (сопутствующие нарушения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, возраст старше 60 лет, дети до 2 лет, неблагоприятные коммунально-бытовые условия), обычно не требуют госпитализации, за исключением отдельно рассматриваемых случаев. Этиологические агенты – те же, что и для предыдущей категории. В этих двух категориях обычно определяется воспаление легких легкой степени тяжести.
3-я клиническая категория: стационарные больные, требующие круглосуточного наблюдения. Возбудители представляют собой бактериально-вирусные ассоциации, анаэробную инфекцию, Streptococcuspneumoniae, включая резистентные к лекарственным средствам формы. Характерно воспаление легких средней степени тяжести.
4-я клиническая категория: больные, требующие наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии. Диагностируется воспаление легких тяжелой и крайне-тяжелой степени тяжести. Этиологическую роль играют Pseudomonas sp, аэробная грамотрицательная флора, Streptococcuspneumoniae, включая резистентные к лекарственным средствам формы.
Формы нозокомиальных воспалений по ВОЗ
- Ранние – возникают в период первых 4-5 дней с момента попадания в стационар, имеют относительно благоприятный диагноз, микроорганизмы в основном чувствительны к антибиотикотерапии.
- Поздние – появляются после 6 дней нахождения в лечебном учреждении, диагноз в большинстве случаев сомнительный или неблагоприятный, возбудители бывают мультирезистентными к антибиотикам.
Критерии тяжелого течения заболевания
- появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;
- температура свыше 38°С;
- бронхиальная гиперсекреция;
- Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
- кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитации, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
- лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (более 10% молодых форм нейтрофилов);
- при микроскопии мокроты более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения.
Источник
Справочник болезней
«Если здоровье плохо — думай о чем-нибудь другом» Эдуард Бенсон
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония — инфекционное воспаление легочной паренхимы.
Этиология
Jain S, et al. N Engl J Med. 2015;373:415–27.
ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ
с
Streptocoсcus pneumoniae
Электронная фотография Streptocoсcus pneumoniae. Janice Haney Carr.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ
• Окраска по Граму и посев мокроты, посев крови.
• Тяжелая внебольничная пневмония.
• Эмпирическое лечение MRSA или P. aeruginosa.
• Предшествующая инфекция (особенно респираторная) MRSA или P. aeruginosa.
• Госпитализация и лечение парентеральными антибиотиками в последние 90 сут.
Аденовирусы в назофарингеальных клетках
Желтая иммунофлуоресценция указывает на антигены аденовирусов. Hibbert K, et al. N Engl J Med. 2018;378:182–90.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Кашель с мокротой.
• Лихорадка.
• Притупление перкуторного звука.
• Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
• Шкалы: диагностика пневмонии (GRACE consortium), тяжести (CRB-65, SMART-COP).
Отчеты по Mycoplasma pneumoniae Великобритании
Public Health England.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Общий анализ крови.
• Пульсоксиметрия.
• Рентгенография: прямая, боковая. При разрешении симптомов за 5–7 сут контроль не требуется (1% рака за 90 сут).
• Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.
• УЗИ, плевральная пункция.
Рентгенография грудной клетки
Диссеминированный легочной бластомикоз. 6 сут до госпитализации (А), 5 сут после (Б). Mansour M, et al. New Engl J Med. 2015;373:1554–64.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
• Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
• Эмпиема плевры.
• Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).
• Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
• Перикардит, миокардит.
• Нефрит.
Ультразвуковое исследование легких
Стрелка — плеврит, звездочка — уплотнение. Schenck E, Rajwani K. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:223–8.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ
• Условия: внебольничная, госпитальная (>48 ч после госпитализации).
• Локализация: сегмент, доля, легкое.
• Тяжесть: тяжелая, нетяжелая.
• Этиология: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis jiroveci…
• Особые формы: интерстициальная (± с аутоиммунными признаками [ESC]), эозинофильная.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Внебольничная пневмония (Str. pneumoniae), в нижней доле справа, нетяжелая. [J13]
• Внебольничная пневмония верхней доли слева, тяжелая. [J18.1]
• Внебольничная пневмония двухсторонняя, вызванная коронавирусом (COVID-19), тяжелая. [U07.2]
Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске
ИркутскСтат, 2019.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ERS/ESCMID)
• Подозрение на тяжелую пневмонию (оглушенность, тахипноэ >30, тахикардия >100, гипотензия <90/60 мм рт. ст.).
• Нет эффекта на антибиотики.
• Пожилые с повышенным риском осложнений (коморбидность: диабет, сердечная недостаточность, умеренная/тяжелая ХОБЛ, болезни печени, почек, злокачественные новообразования).
• Подозрение на легочную эмболию.
• Подозрение на злокачественное новообразование.
Время начала антибиотиков и смертность от внебольничной пневмонии
Daniel P, et al. Thorax. 2016;71:568–70.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA/ATS)
Большие критерии
• Септический шок с необходимостью вазопрессоров (>4 ч).
• Потребность в механической ИВЛ.
Малые критерии
• Частота дыхания ≥30 в мин.
• PaO2/FiO2 ≤250.
• Поражение >2 долей по R.
• Оглушенность/дезориентация.
• Уремия с азотом мочевины >20 мг/дл.
• Лейкопения <4•109/л.
• Тромбоцитопения <100•1012/л.
• Гипотермия <36°C.
• Гипотензия, требующая агрессивной инфузии.
Перевод в ПИТ: 1 большой или 3 малых критерия.
Кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией
Снижение смертности на 3%, потребности в ИВЛ на 5%, длительности лечения на 1 сут. Siemieniuk R, et al. Ann Intern Med. 2015;163:519–28.
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
• Антибиотики.
• Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке (ATS/IDSA).
• Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (IDSA/ATS, 2019)
Амбулаторно, без коморбидности, риска MRSA или P.aeruginosa
• Азитромицин 500 мг и далее 250 мг однократно.
• Кларитромицин 500 мг дважды или 1000 мг продленного однократно.
• Доксициклин 100 мг дважды.
• Амоксициллин 1 г 3 раза.
Амбулаторно, есть сопутствующие болезни
• Бета-лактам: амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза, 875/125 мг дважды, цефуроксим 500 мг дважды + макролид.
• Респираторный фторхинолон: левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг, гемифлоксацин 320 мг однократно.
Стационар, нетяжелая
• Ампициллин-сульбактам 1.5–3 г через 6 ч, цефотаксим 1–2 г через 8 ч, цефтриаксон 1–2 г + азитромицин 500 мг однократно или кларитромицин 500 мг дважды.
• Левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг однократно.
Стационар, тяжелая
• Бета-лактам + маколид.
• Бета-лактам + респираторный фторхинолон.
• MRSA: ванкомицин 15 мг/кг, линезолид 600 мг через 12 ч.
• P. aeruginosa: пиперациллин-тазобактам 4.5 г, имипенем 500 мг через 6 ч; меропенем 1 г, цефепим 2 г, цефтазидим 2 г, азтреонам 2 г через 8 ч.
Частота общей и аритмогенной смерти при лечении антибиотиками
Rao G, et al. Ann Fam Med. 2014;12:121–7.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
• Минимум 5 сут.
• MRSA или P.aeruginosa 7 сут.
• Без лихорадки (≤37.8°C) в течение 48 ч.
Частота пневмонии после начала вакцинации
Griffin M, et al. NEJM. 2013;369:155–63.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ (PPSV23, PCV13)
• Иммунокомпетентные пожилые >65 лет.
• <65 лет с хроническими заболеваниями.
• Спленэктомия.
Источник
Пневмонии — это группа различных по
этиологии, патогенезу и морфологической
характеристике острых очаговых
инфекционных заболеваний легких с
преимущественным поражением респираторных
отделов и наличием внутриальвеолярной
экссудации
Классификация
Внебольничная пневмония (приобретенная
вне лечебного учреждения) пневмония.
Синонимы: домашняя, амбулаторная.Госпитальная пневмония (приобретенная
в лечебном учреждении) пневмония.
Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.Аспирационная пневмония.
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами
иммунитета (врожденный иммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничная пневмония — острое
заболевание, возникшее во внебольничных
условиях, сопровождающееся симптомами
инфекции нижних дыхательных путей
(лихорадка, кашель, выделение мокроты,
возможно гнойной, боли в груди, одышка)
и рентгенологическими признаками
недавних очагово-инфильтративных
изменений в лёгких при отсутствии
очевидной диагностической альтернативы.
Госпитальная или нозокомиальная
пневмония определяется как пневмония,
развивающаяся через 48 и более часов
после госпитализации.
Аспирационные
пневмонии
обусловлены попаданием в дыхательные
пути из желудка (при регургитации)
неклостридиальных облигатных анаэробов
(Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium
nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании
с разнообразной грамотрицательной
палочковой микрофлорой.
Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями
иммунитетасвязаны с цитомегаловирусной
инфекцией, патогенными грибами,
Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза,
а также практически со всеми микробными
агентами.
По тяжести:
нетяжелая (в диагнозе можно не указывать)
тяжелая
Примеры формулировки диагноза:
1. Внебольничная пневмония верхней доли
справа (S1,S2),
нетяжелое течение, неуточненной
этиологии. ДНI–II(клинически).
2. Госпитальная пневмония нижней доли
правого легкого, тяжелое течение,
стафилококковой этиологии. Осложнения:
ВН IIIпо рестриктивному
типу. Экссудативный плеврит справа.
3.
Внебольничная долевая (Str.
pneumoniae)
пневмония нижней доли правого легкого.
Тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний
экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая
почка. Дыхательная недостаточность 2
степени (клинически).
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) — хроническое
воспалительное заболевание дыхательных
путей, в котором принимают участие
многие клетки и клеточные элементы.
Хроническое воспаление обуславливает
развитие бронхиальной гиперреактивности,
которая приводит к повторяющимся
эпизодам свистящих хрипов, одышки
преимущественно в ночные или утренние
часы. Эти эпизоды обычно связаны с
распространенной, но изменяющейся по
своей выраженности обструкцией
дыхательных путей в легких, которая
часто бывает обратимой либо спонтанно,
либо под действием лечения.(GINA,
2006 г.)
Классификация
По этиологии
Неоднократно предпринимались попытки
классифицировать БА на основе этиологии,
особенно с учетом сенсибилизирующих
внешних факторов. Однако возможности
такой классификации ограничены, так
как для некоторых больных не удается
выявить внешние факторы риска. Несмотря
на это поиск внешних факторов развития
БА (например профессиональной) должен
являться частью первоначальной
диагностики, так как от его результатов
будет зависеть подход к ведению пациентов
и к элиминации аллергенов. выделние
аллергической БА нецелесообразно, так
как причиной БА редко является единственный
специфический аллерген(GINA,
2006 г.).
В РФ принята
нижеприведенная этиологическая
классификация.
Этиология:
атопическая
(экзогенная, аллергическая) форма:
атопический анамнез, наследственность
отягощенная по атопии, положительные
кожные аллергопробы, уровень общего
IgE > 100 ME/мл, симптомы других аллергических
заболеваний, раннее начало астмы;неатопическая
(эндогенная, неаллергическая) форма:
отсутствие атопического анамнеза,
отрицательные кожные аллергопробы,
общий IgЕ
100 ME/мл, дебют астмы в зрелом возрасте;
аспириновая форма
бронхиальной астмы;смешанная форма:
с указанием всех вариантов.
Профессиональная
БА может развиться у людей различных
профессий , связанных с воздействием
различных химических агентов, растворителей
(изоцианаты, формальдегид, акриловые
соединения и др.) в мастерских по ремонту
автомобилей, химчистках. при производстве
пластика, зубных лабораториях.
стоматологических кабинетах и пр. (А.Г.
Чучалин, 2007).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания и имеет большое социальное значение.
Так, по данным официальной статистики, ее распространенность составляет 3-15 человек на 1000 населения в год и значительно увеличивается у лиц пожилого и старческого возраста.
Летальность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9 %.
При нозокомиальных пневмониях смертность достигает 20, а у пожилых — 46 %. Ошибки в диагностике пневмоний приближаются к 30 %. Диагноз в первые 3 дня болезни устанавливается лишь у 35 % заболевших.
По данным литературы, в последние годы отмечается тенденция к увеличению как количества заболевших пневмонией (от 3,2 до 3,8 на 1000 населения), так и количество умерших от нее (от 1,2 до 1,8 %).
Пневмонии — это группа различных по этиологии, механизму развития, патоморфологическим изменениям и клиническим проявлениям острых инфекционно-воспалительных процессов в легких, преимущественно поражающих альвеолы и вызывающих в них развитие воспалительной экссудации.
Классификация
Отечественная классификация пневмонии была разработана академиком Н.С. Молчановым, затем дополнена Е.В. Гембицким, О.В. Коровиной, В.Н. Сапёровым (табл. 1).
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, предложенная Международным консенсусом, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учёт перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.
Таблица 1. Отечественная классификация пневмоний
| Осложнения | 1. Требующие неотложной терапии: инфекционно-токсический шок (ИТШ); коллапс; респираторный дистресс-синдром (РДС); острая дыхательная недостаточность (ОДН) 2. Со стороны легких и плевры: пара- и метапневмонический экссудативный плеврит; абсцесс и гангрена легкого; множественная деструкция легких; бронхообструктивный синдром; пневмоторакс и пиопневмоторакс 3. Со стороны других органов и систем: неспецифический (инфекционно-аллергический) миокардит, инфекционный эндокардит, перикардит; менингит, менингоэнцефалит, сепсис; нефрит, отит; диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)-синдром; интоксикационные психозы; анемии (железораспределительные, гемолитические при микоплазменных и вирусных пневмониях) |
| Течение | 1. Остротекущие с указанием фаз заболевания: разгара, разрешения, реконвалесценции 2. Затяжное течение |
| Тяжесть | 1. Тяжелого течения 2. Средней тяжести 3. Легкого течения и абортивные |
| Локализация и протяженность | 1. Односторонние (левосторонние, правосторонние): — тотальные; — долевые; — сегментарные; — субсегментарные. Указать конкретную локализацию 2. Двусторонние (с указанием локализации) |
| Патогенез | 1. Первичные 2. Вторичные |
| Этиология | 1. Бактериальная (с указанием возбудителя) 2. Вирусная (с указанием возбудителя) 3. Микоплазменная 4. Хламидийная (в том числе орнитозная) 5. Риккетсиозная (легочные формы Кулихорадки) 6. Грибковая (с указанием вида) 7. Смешанная (вирусно-бактериальная, вирусно-микоплазменная, бактериально-микоплазменная и др.) 8. Неустановленная этиология |
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная, ненозокомиальная).
2. Внутрибольничная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, нозокомиальная).
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Сейчас в диагнозе пневмоний не используют термины «острая» или «интерстициальная», крупозная и очаговая. Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, а также осложнения, по-прежнему указываются в диагнозе.
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является место возникновения пневмонии.
Степени тяжести пневмонии
Легкая
Частота дыхания менее 25 в мин., пульса менее 90 в мин. Поражены 1-2 сегмента или доля, интоксикация не выражена, температура тела до 38 °С.
Средняя
Частота дыхания более 25 в мин., пульс около 100 в мин., температура тела до 39 °С, умеренно выражена интоксикация, нет осложнений. Поражение в пределах доли.
Тяжелая
Дыхание более 30 в мин., пульс более 110 в мин. Температура тела более 39 °С, выраженная интоксикация с адинамией, респираторными и гемодинамическими нарушениями, возможны осложнения (плеврит, миокардит и др.), не представляющие непосредственную угрозу для жизни больного.
Крайне тяжелая
Дыхание более 30 в мин., пульс более 110 в мин., коллапс, респираторный дистресс-синдром (РДС), гипоксия, сосудистая и сердечно-сосудистая недостаточность, в легких — массивная зона инфильтрации, возможно с деструкцией.
Примеры формулировки диагноза
1. Внебольничная долевая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого пневмококковой этиологии, тяжелое течение, осложненная правосторонним экссудативным плевритом, инфекционно-токсической почкой, дыхательной недостаточностью II степени.
2. Внебольничная пневмония с локализацией в нижних долях микоплазменной этиологии, средней тяжести.
3. Нозокомиальная двусторонняя пневмония на фоне искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) с локализацией в нижних долях стафилококковой этиологии, тяжелое течение. Осложнения: Экссудативный правосторонний плеврит. Паралитическая непроходимость кишечника. Дыхательная недостаточность II степени. Сопутствующее заболевание: Острый гнойно-деструктивный холецистит, холецистэктомия (дата).
Реабилитация больных пневмонией, диспансеризация
Специально проведенные исследования показали, что даже при отсутствии видимых остаточных изменений у 70 % больных после перенесенной пневмонии имеются нарушения бронхиальной проходимости, в основном на уровне мелких бронхов, и их гиперреактивность, сохраняющиеся до 6 месяцев и более.
У каждого третьего реконвалесцента развивается астенический синдром. У значительного числа больных после перенесенной пневмонии при бронхоскопии выявляется местный бронхит, при рентгенографии — адгезивный плеврит и усиление легочного рисунка в зоне воспаления, которое в дальнейшем может исчезнуть, но у ряда больных свидетельствует о формирующемся пневмосклерозе. У многих больных после перенесенной пневмонии появляется склонность к повторным пневмониям.
Все это свидетельствует о том, что больной, перенесший пневмонию, нуждается в медицинской реабилитации (восстановительном лечении), целью которой является наиболее полное морфологическое и функциональное восстановление органов дыхания. По необходимости (при наличии стойких морфологических и функциональных нарушений) проводится также профессиональная (трудовая) и социальная реабилитация.
Медицинская реабилитация начинается в стационаре и продолжается в условиях поликлиники. Таким образом, чаще всего реабилитация осуществляется в два этапа: стационар — поликлиника. Более эффективна 3-этапная реабилитация, когда после стационара больной направляется в реабилитационное отделение или специализированный санаторий с последующей передачей участковому врачу в поликлинике.
Направление в реабилитационное отделение (специализированный санаторий) особенно показано больным, перенесшим распространенную пневмонию тяжелого течения, протекавшую с различными осложнениями (абсцедирование, экссудативный плеврит, бронхоспастический синдром), с затяжным течением, выявленными иммунологическими нарушениями, сохраняющимися отклонениями функции внешнего дыхания.
Для проведения поликлинического этапа реабилитации больной берется на диспансерное наблюдение. Выделяют две группы диспансерного наблюдения.
В 1-ю группу входят лица с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных отклонений (практически здоровые). Они наблюдаются в течение 6 месяцев и вызываются для контрольного обследования через 1, 3 и 6 месяцев. Некоторые пульмонологи считают, что срок наблюдения можно сократить до 3 месяцев с периодичностью осмотра через 2 недели, полтара и 3 месяца.
При каждом посещении проводится клиническое обследование, выполняются общие анализы крови, мочи, исследование функции внешнего дыхания, консультации отоларинголога и стоматолога, при необходимости — санация ЛОР-органов и полости рта. Во время последнего посещения проводится рентгенография легких или флюорография.
Из реабилитационных мероприятий рекомендуются ЛФК, ежедневные занятия утренней гимнастикой, максимальное пребывание на свежем воздухе, курс лечения поливитаминами, при наличии астенического синдрома — прием адаптогенов. Особое значение имеет профилактика и своевременное лечение респираторно-вирусных инфекций, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. При отсутствии через 6 месяцев патологических изменений пациент снимается с учета, при выявлении отклонений от нормы диспансерное наблюдение продолжается.
Во 2-ю группу диспансерного наблюдения включают пациентов, перенесших пневмонию затяжного и осложненного течения, выписанных с остаточными изменениями в легких, отклонением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и других острофазовых показателей крови. В эту же группу можно включить реконвалесцентов, у которых пневмония развилась на фоне хронического бронхита, врожденных дефектов, например кистозной гипоплазии легких, метатуберкулезного пневмосклероза, хронических очагов инфекции.
Указанные пациенты наблюдаются в течение года и вызываются на контрольное обследование через полтара, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из больницы. Наблюдение за ними, как и за лицами 1-й группы, проводится участковым врачом или врачом общей практики, однако при необходимости организуются консультации пульмонолога, оториноларинголога, стоматолога, аллерголога, иммунолога. При посещениях выполняют те же исследования, что и у лиц 1-й группы диспансерного наблюдения.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении томографии легких, бронхоскопии, бактериологических и серологических исследований, изучении иммунологического статуса. Среди реконвалесцентов 2-й группы могут оказаться пациенты с туберкулезом, раком легкого, грибковыми, аллергическими и другими заболеваниями легких, поэтому в процессе диспансерного наблюдения должна проводиться и дифференциальная диагностика с этими заболеваниями.
Оздоровительные мероприятия у лиц 2-й группы диспансерного наблюдения проводят по индивидуальному плану в зависимости от особенностей морфологических и функциональных изменений со стороны органов дыхания. Для воздействия на остаточные воспалительные изменения в бронхах (иногда в легких) назначают короткий курс (5-7 дней) антибиотикотерапии, однако чаще с этой целью проводят ингаляции с хлорофиллиптом, соком чеснока, лука.
Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения отхаркивания назначают ингаляции 2 % раствора гидрокарбоната натрия, хлористого натрия (или смеси этих веществ), морской соли, йодистого калия (1-2 капли 3 % раствора на 1 мл ингалята), минеральных вод (боржоми, ессентуки), ацетилцистеина. При наличии бронхоспазма назначают препараты эуфиллина продленного действия (теопэк, теодур), ингаляции с эуфиллином.
При отсутствии противопоказаний всем больным назначают физические факторы (электрофорез алоэ, гепарина, по показаниям — терапию сантиметровыми волнами (СМВ) или дециметровыми волнами (ДМВ)), лечебная физкультура (ЛФК), массаж грудной клетки. В ряде случаев помогает проведение неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (индометацин, вольтарен, тавегил). У лиц со сниженной резистентностью организма назначают адаптогены (настойку женьшеня, экстракт элеутерококка) и биогенные стимуляторы; пациентам, у которых определялся иммунологический профиль, продолжается начатый в условиях стационара курс иммунокорригирующей терапии.
Периодически проводится комплексная оценка эффективности реабилитационных мероприятий. Если в результате восстановительного лечения исчезли клинические, рентгенологические и лабораторные проявления пневмонии, восстановилась функция внешнего дыхания и физическая работоспособность (по возможности, по данным велоэргометрии или спировелоэргометрии), то больного через год снимают с учета. В этих случаях полностью сохраняется профессиональная трудоспособность.
У небольшого количества больных исходом пневмонии являются формирование пневмосклероза, хронического бронхита, адгезивного плеврита. Основными причинами неэффективности реабилитации являются не устраненные в полной мере обструктивные нарушения вентиляции, сохраняющаяся иммунологическая недостаточность и наличие в легких преморбидных (до возникновения пневмонии) изменений, которые препятствовали выздоровлению.
Профилактика
Первичная профилактика пневмонии включает в себя соблюдение личной гигиены, проведение комплекса врачебных мероприятий и общегосударственных оздоровительных мер по улучшению экологии и условий труда. Другими словами, проведение профилактических мероприятий должно обеспечиваться, во-первых, самим пациентом, во-вторых, медицинскими работниками и, в-третьих, органами государственного санитарного надзора.
Первая группа мероприятий предусматривает регулярное занятие гигиенической гимнастикой, физической культурой и спортом, закаливание организма (обтирания, обливания, прием прохладного, холодного и контрастного душа и т д.). Важно подчеркнуть, что закаливание должно проводиться постепенно после совета с врачом и под контролем врача.
К этим мероприятиям относятся также отказ от вредных привычек, исключение перегреваний и переохлаждений организма, содержание в чистоте и регулярное проветривание жилых помещений, поддержание в них надлежащей температуры, соблюдение в квартире простейших гигиенических мероприятий в случае появления в семье больного острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (изоляция больного, ношение масок, проветривание квартиры).
Вторая группа мероприятий, то есть профилактические мероприятия, проведение которых осуществляется врачом, включают в себя: санацию полости рта и хронических очагов инфекции в носоглотке и верхних дыхательных путях; проведение противоэпидемических мероприятий, включая вакцинацию против гриппа, хотя целесообразность ее проведения остается спорной; своевременное полноценное лечение гриппа и других ОРВИ.
Не
