Формулировка диагноза при термическом ожоге
Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа.
Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая
чувствительность.
Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при ожогах IIIа степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.
Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного,
темно-коричневого
или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения
IIIб-IV
степени. При ожогах пламенем IV
степени
возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются
погибшие
мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп
имеет
место «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко и
безболезненно
удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные признаки глубокого ожога.
Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2–3 недели).
Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения — общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения плошади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони).
«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела, площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища — 18% верхних конечностей по 9%, нижних по 18% (рис. 1).
Рис. 1. «Правило девятки»
«Правило ладони». Площадь лалони у взрослого человека составляет 1,0
-1
,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определения площади обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.
После определения площади и глубины ожога диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) — площадь глубокого поражения, в знаменателе — степень ожога. Необходимо указать также этнологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).
Пример формулировки диагноза. Ожог пламенем (горячей водой, паром)
35% (15%) / II — III ст. головы, туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок II степени.
По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение обожженных по тяжести поражения
| Тяжесть поражения | Характеристика ожогов |
| Легкообожженные Обожженные средней степени тяжести Тяжелообожженные Обожженные крайне тяжелой степени тяжести | Ожоги I-II-IIIа степени площадью до 10% поверхности тела. Ожоги I-II-IIIа степени площадью от 10% до 40% поверхности тела; ожоги IIIб степени площадью до 10% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях. Ожоги IIIб—IV степени площадью более 10% поверхности тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова. Ожоги IIIб-IV степени плошадью более 40% поверхности тела. |
Гуманенко Е.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения ведущее место занимает определение степени (глубины) ожога, а также его площади, обычно выражаемой в процентах обшей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения.
Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 до 21 000 см2.
Создано множество схем и расчётов, позволяющих арифметически или графически представить себе общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека — роста, массы, длины конечностей и др.
При определении площади трудно учитывать естественные складки кожи, затрудняет определение площади поражения отсутствие резких границ, отделяющих одну область от другой, на результат измерения влияет и способность кожи к растяжению. Трудно измерить площадь ожогов ещё и потому, что контуры их всегда неровные, иногда ожоги как бы рассыпаны по поверхности тела.
Определение площади. На протяжении многих лет в процессе изучения ожогов и разработки способов их лечения создано множество методов, в них отражено стремление как можно точнее определить площадь ожогов. Наиболее простым и в тоже время достаточно надежным является метод Уоллеса, более известный, как правило «девяток». В соответствии с ним площадь поверхности всех основных частей тела составляет числа, кратные девяти, кроме промежности, которая составляет 1%. Однако это касается только взрослых, у детей пропорции иные.
Правило ладони. В соответствии с данным методом площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони». Метод удобен для определения площади ожогов у детей разных возрастных групп, он также ценен в случае рассеянных по туловищу ожогов.
Метод Постникова. Б.Н. Постников в 1949 г. предложил накладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога.После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по отношению к обшей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах.
Хотя метод и является достаточно точным, в наши дни он не используется, так как усилия и время, затрачиваемые на вычисление абсолютной площади зоны повреждения, не оправдывают полученных результатов
Определение степени (глубины) ожога. Диагностику основывают на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности.
Таблица 8.1 Относительное выражение площади ожога к обшей площади поверхности тела по Б.Н. Постникову
| Площадь ожога см2 | Площадь по отношению к поверхности тела | Площадь ожога см2 | Площадь по отношению к поверхности тела |
| 0,006 | 18,750 | ||
| 0,031 | 25,000 | ||
| 0,062 | 37,500 | ||
| 0,312 | 50,000 | ||
| 0,625 | 62,500 | ||
| 3,125 | 75,000 | ||
| 6,250 | 87,500 | ||
| 12,500 | 100,000 |
Данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, какой ожог развивается — поверхностный или глубокий.
При осмотре зоны повреждения обращают внимание на наличие гиперемии, пузырей, струпа, очагов некроза. Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога.
При дифференциальной диагностике степеней ожога, особенно для отличия Ша и Шб степеней, используют методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяют специальные красители и ферментные препараты.
Наиболее простым и надежным методом определения глубины ожога является метод болевой чувствительности («метод укола», «волосковая проба»). Болевая чувствительность при ожоге Ша степени резко снижена, а при ожогах Шб и IV степеней отсутствует. При определении чувствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможенность, введение наркотических препаратов и пр.).Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96° спиртом. Ещё один способ -выдергивание волосков: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом — поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.
Для оценки глубины ожога необходимо также оценить состояние кровообращения в его зоне. Наиболее практичным является метод надавливания.При применении данного метода в зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения:
• Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет.
• Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, отчётливо развивающимся к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока).
• Зона полного отсутствия кровообращения. Выявляют при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.
В первой зоне изменения обратимы, во второй зоне могут быть обратимы, но могут привести и к формированию некроза, третья зона — зона погибших тканей. Таким образом, некротические процессы возможны во второй и третьей зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).
Существуют и другие методы оценки состояния кровообращения, которые, однако, не находят широкого применения в практической медицине. К таковым можно отнести:метод тетрациклиновой флюоресценции, метод термометрии, ферментный метод, а также применение окрашивания пораженных кожных покровов по ван Гизону.
Источник
Правильное написание диагноза ожога
подразумевает следующую последовательность
(Цит. по Парамонов Б.А., Порембский Я.О.,
Яблонский В.Г., 2000).
• На первое место ставят слово «ожог».
• На второе место ставят этиологический
фактор — пламя, горячая жидкость, горячий
пар, кислота и т.д.
• На третьем месте помещается дробь: в
числителе отражают площадь в процентах
общего и глубокого поражения, при этом
площадь глубокого ожога пишут в скобках;
в знаменателе указывают глубину поражения
римскими цифрами.
• На четвертом месте перечисляют
пораженные участки тела.
• Далее отмечают сопутствующие ожогам
кожи поражения, связанные с действием
термического агента (ожоги верхних
дыхательных путей, отравление оксидом
углерода и продуктами горения, общее
перегревание).
• При обширных поражениях отражают
наличие ожогового шока с указанием
степени его тяжести.
• Далее перечисляются сопутствующие
травмы и заболевания.
В случае, когда у пострадавшего помимо
ожогов кожи имеется поражение дыхательных
путей, общее перегревание и другие
поражения, на первое место в диагнозе
ставят определение «Многофакторное
поражение… »
Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
На месте получения травмы:
• прекращение действия термического
агента;
• охлаждение обожженных поверхностей;
• купирование болевого синдрома;
• обработка раневой поверхности;
• обильное питье (теплый чай, щелочная
вода и др.) при отсутствии тошноты и
рвоты.
Перед транспортировкой:
• купирование болевого синдрома;
• нейролептики;
• антигистаминные препараты;
• обработка раневой поверхности, если
она не была произведена до приезда
бригады СП.
В процессе транспортировки (более 1 ч):
• ингаляция кислорода;
• анестезия наркотическими аналгетиками;
• прием щелочно-солевых растворов при
отсутствии тошноты и рвоты;
• в/в введение коллоидов и/или
кристаллоидов;
• кардиотоники.
Квалифицированная врачебная помощь в
условиях стационара (главная первоначальная
цель — купировать ожоговый шок).
Специализированная медицинская помощь.
Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)
Основные цели неотложной помощи: спасение
жизни пострадавшего, предупреждение
тяжелых осложнений, снижение выраженности
основных проявлений ожоговой травмы
(боли, обезвоживания). Неотложная помощь
(вообще, а не только при ожогах) включает
три группы мероприятий:
• немедленное прекращение воздействия
внешних повреждающих факторов и удаление
пострадавшего из неблагоприятных
условий, в которые он попал;
• оказание неотложной помощи пострадавшему
в зависимости от характера и вида травмы;
• организация скорейшей доставки
(транспортировки) пострадавшего в
лечебное (желательно специализированное)
учреждение.
Удаление пострадавшего из опасной
зоны и прекращение действия термического
агента. Эти мероприятия осуществляется
всеми возможными способами. Необходимо
прекратить действие поражающих факторов
(горячей воды, дыма, химических веществ)
на организм. Вынести пострадавшего (при
пожаре) из помещения на воздух. При
необходимости восстановить и поддерживать
проходимость дыхательных путей. Для
прекращение действия термического
агента можно использовать воду, снег,
песок и другие подручные средства.
Использовать подручные тканевые изделия
следует в последнюю очередь, так как
они создают условия для более длительного
воздействия высоких температур на
пострадавшего. После ликвидации
воздействия термического агента следует
произвести быстрое охлаждение обожженных
участков. При поражении кистей рук
необходимо снять кольца, браслеты и пр.
для предотвращения отека и ишемии
пальцев.
Охлаждение обожженных поверхностей
часто является практически единственным
действенным методом местного воздействия
при оказании первой помощи. Даже спустя
30 мин и более имеет смысл охлаждать
ткани, так как это снижает выраженность
отека и ранних воспалительных явлений.
Оно может быть осуществлено с помощью
длительного промывания холодной водой
(если это ожоги I-II степени), прикладыванием
криопакетов, полиэтиленовых пакетов
или резиновых пузырей со льдом, снегом,
холодной водой и др. Охлаждение должно
проводиться не менее 10-15 мин, не задерживая
транспортировки пострадавшего. Оно
препятствует прогреванию глубжележащих
тканей (тем самым способствуя ограничению
глубины термического повреждения),
уменьшает боль и степень развития отека.
При отсутствии возможности применения
охлаждающих агентов обожженные
поверхности следует оставить открытыми
с целью их охлаждения воздухом.
Купирование болевого синдрома. Болевой
синдром в первые часы после ожога
является результатом температурного
воздействия на ткани и расположенные
в них нервные рецепторы. Хотя выраженность
болевого синдрома трудно оценить
объективно, известно, что при поверхностных
ожогах его интенсивность существенно
выше, чем при глубоких поражениях, при
которых погибают не только нервные
рецепторы, но и поверхностные нервы.
Поэтому патогенетически оправдано,
кроме охлаждения, применение аналгетиков.
Препараты НЛА на этом этапе из-за
кратковременности эффекта, как правило,
не применяются. Также не применяются
морфиноподобные аналгетики из-за их
побочных эффектов. Допустимо применение
препаратов ряда нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС)
— аналгина, баралгина, диклофенака,
кеторола в общепринятых дозах.
Обработка раневой поверхности на
месте происшествия. Категорически
запрещается убирать с пораженной
поверхности части обгоревшей одежды,
вскрывать ожоговые пузыри. Части
обгоревшей одежды следует оставлять в
ране, отрезав их ножницами от целой
ткани. Пораженную поверхность следует
закрыть стерильной повязкой, обильно
смоченной раствором любого антисептика
(например, фурацилина). Допустимо
закрывать рану сухой стерильной повязкой,
но это не оптимальный вариант, так как
происходит ее быстрое прилипание
(присыхание) к ожоговой поверхности, в
результате чего возможно травмирование
раны при последующем снятии повязки.
Не рекомендуется на этапе оказания
первой помощи использовать препараты
на жировой основе (мази, жиры), так как
они создают условия, препятствующие
образованию сухого струпа, обладают
«термостатическими» свойствами,
способствуя тем самым быстрому размножению
микроорганизмов. В крайнем случае
обожженный участок можно на несколько
часов (этап транспортировки) оставить
без повязки.
Обильное питье. До приезда бригады
скорой помощи (СП) пострадавшему, при
обширных ожогах и отсутствии тошноты
и рвоты, следует дать теплый чай, щелочную
воду и др. Если больной даже не испытывает
жажды (это бывает редко), следует проявить
настойчивость и убедить его принять
хотя бы 0,5-1 л жидкости, особенно, если
период последующей транспортировки
займет несколько часов. Это необходимо
для коррекции развивающейся гиповолемии.
Источник
1. Ожог.
2. Этиологический фактор (пламенем, паром, кислотой…).
3. Глубина поражения (римскими цифрами).
4. Площадь общего и глубокого (в скобках) поражения.
5. Перечисление пораженныхучастков.
6. Сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги ВДП, отравление продуктами горения, общее перегревание).
7. Наличие ожогового шока (степень и тяжесть) или другого периода ожоговой болезни.
8. Индекс тяжести поражения.
9. Осложнения.
10. Перечисление сопутствующих травм и заболеваний.
Пример:Клинический диагноз: Ожог пламенем 1, 2, 3А-Б ст. 25% (15%) поверхности тела правой верхней конечности, туловища, правого бедра. ОДП легкой степени. ОШ легкой степени. ИТП – 49 ед.
Сопутствующий диагноз: перелом правой ключицы…
Ожоговый шок
Врачи реаниматологи принимают непосредственное участие в лечении первой стадии ожоговой болезни — ожогового шока.
Ожоговый шок – остро возникающее патологическое состояние, обусловленное обширным термическим поражением кожи и подлежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гомеостаза с преимущественным нарушением микроциркуляции, сосудистой проницаемости и обменных процессов.
|
Источник
