Формулировка диагноза вич ассоциированная пневмония
Материалы доложены на совместном заседании городских обществ патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов Москвы.
Правильное построение логически обоснованного, унифицированного и нозологического патологоанатомического диагноза, полностью отражающего этиологические и патогенетические факторы патологического процесса, позволяет не только оценить квалификацию врача-патологоанатома, уровень организации лечебно-диагностического процесса, но и представить достоверные статистические данные заболеваемости и смертности. При построении как клинического, так и патологоанатомического диагноза важно учитывать требования Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Помимо соблюдения нозологического принципа формулировки диагноза, необходимо соблюдать рубрификацию, т.е. обозначение трех основных рубрик диагноза: основное заболевание, осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение), сопутствующие заболевания [1—3].
В случае смерти больного при поздних стадиях ВИЧ-инфекции оппортунистическая инфекция трактуется как вторичное заболевание, для чего в патологоанатомический диагноз вводится дополнительная рубрика «Вторичное заболевание» [4]. В рубрику «Основное заболевание» вносится ВИЧ-инфекция с указанием стадии заболевания, результата иммунного блота (без которого диагноз ВИЧ-инфекция не может быть выставлен) с номером и датой исследования, а также, по возможности, количество СД4- и СД8-лимфоцитов в периферической крови и соотношение СД4/СД8, указывается наличие (отсутствие) антиретровирусной терапии (по данным медицинской документации). Далее следует рубрика «Вторичное заболевание», куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция с указанием формы, локализации, распространенности и активности процесса. Здесь же фиксируются результаты дополнительных прижизненных и посмертных исследований, подтверждающих оппортунистическую инфекцию (бактериологическое, цитологическое, иммуногистохимическое исследования, данные ПЦР-диагностики и др.). Затем построение диагноза соответствует обычному стандарту — рубрика «Осложнения основного заболевания», подрубрика «Реанимация и интенсивная терапия», рубрика «Сопутствующие заболевания» [5, 6].
При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию, так как основное заболевание ВИЧ-инфекция обычно бывает установлено при жизни и на вскрытии положительный результат иммунного блота умершего известен. Прижизненные диагностические сложности возникают при выявлении ВИЧ-ассоциированных заболеваний (определение этиологического фактора процесса, его локализации, распространенности, активности, осложнений). Смерть больного обычно наступает от вторичных заболеваний, развившихся при тяжелейшем иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией.
При заполнении медицинского свидетельства о смерти (форма 106/У-08) в п. 19, I, строка «в» указывается ВИЧ-инфекция как основное заболевание, в строку «б» заносится вторичное заболевание, в строку «а» — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Шифр по МКБ-10 выносится напротив основного заболевания (строка «в») из рубрики «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]» (В20-В24). Можно ограничиться заполнением п.п. а) и б) — соответственно ВИЧ-инфекция и вторичное заболевание [7].
Трехзначная рубрика B24 «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней» используется для кодирования основного заболевания в справке о смерти при неуточненном сразу после вскрытия вторичном инфекционном заболевании. При кодировании окончательного патологоанатомического диагноза код уточняется и заболевание шифруется четырехзначной рубрикой.
Пример 1. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования, без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4, СД8, СД4/СД8, №, дата). Вторичное заболевание: генерализованный туберкулез в фазе прогрессирования с поражением легких (двусторонний диссеминированный мелкоочаговый туберкулез, МБТ (микобактерии туберкулеза) мокроты положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), печени, почек, селезенки, надпочечников (милиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминального отдела подвздошной кишки, МБТ кала положительно, бактериоскопическое исследование, №, дата), периферических, внутригрудных, забрюшинных, мезентериальных лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит).
Осложнения: отек легких; кахексия.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (иммуноферментный анализ крови (ИФА) положительный, №, дата).
Заключение о причине смерти: смерть больного А., 28 лет, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания генерализованного туберкулеза, прогрессирование которого явилось непосредственной причиной смерти.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 1)
I. а) прогрессирование туберкулеза
б) генерализованный туберкулез
в) ВИЧ-инфекция шифр В20.0
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19 (вариант 2)
I. а) генерализованный туберкулез
б) ВИЧ-инфекция шифр В20.0
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
Пример 2. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования на фоне антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4 20 кл/мкл).
Вторичное заболевание: двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония (в гистологических срезах легких ШИК-положительные включения, реакция на фибрин отрицательная, иммуногистохимическое исследование с антителами — моноклональные мышиные антипневмоцистные иерсинии клон 3F6 («Dako», №, дата).
Осложнения: отек легких; анемия; кахексия.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) пневмоцистная пневмония
б) ВИЧ-инфекция шифр В20.6
II. Хронический вирусный гепатит С шифр В18.2
В случаях нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Вторичные заболевания». Для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти выбирают одно из вторичных заболеваний, осложнения которого играли наиболее значительную роль в танатогенезе. Приоритет в таких ситуациях имеют генерализованные процессы (над локальными поражениями), остропрогрессирующие инфекции, заболевания с поражением жизненно важных органов. При невозможности выделения какого-либо одного вторичного заболевания в медицинском свидетельстве о смерти используют трехзначную рубрику В20.7 с формулировкой «Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями множественных инфекций».
Пример 3. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус СД4).
Вторичное заболевание: генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, надпочечников, кишечника. Двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония. Левосторонняя полисегментарная бактериальная пневмония (в мазках-отпечатках легкого кокковая флора).
Осложнения: правосторонний спонтанный пневмоторакс (дата). Операции: дренирование правой плевральной полости (дата).
Осложнения: отек легких; кахексия.
Сопутствующие заболевания: …
Заключение о причине смерти: смерть больного С., 43 года, последовала от ВИЧ-инфекции с развитием множественных вторичных заболеваний. Непосредственная причина смерти — легочно-сердечная недостаточность.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) легочно-сердечная недостаточность
б) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7
Пример 4. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 5, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата, CD4 5 кл/мкл).
Вторичные заболевания: 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора №, дата, рост Cr. neoformans). 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких, печени. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит).
4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистология — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с Candida). 5. Эрозивно-язвенный эзофагит микотической этиологии (гистология — псевдомицелий грибов Candida).
Фон: наркомания (по данным медицинской документации).
Осложнения: двусторонний фибринозный плеврит; отек легких; отек головного мозга; кахексия; пролежни крестца.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит В+С (анализ крови на маркеры гепатита, №, дата). Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
а) ВИЧ-инфекция с проявлениями множественных инфекций шифр В20.7
II. Хронический вирусный гепатит В и С шифр В18
Наркомания шифр F11.1
Причинами смерти, не связанными с ВИЧ-инфекцией, являются: сердечно-сосудистые заболевания (бактериальный эндокардит I33.0), онкологические заболевания (кроме саркомы Капоши, лимфопролиферативных заболеваний и инвазивного рака шейки матки, относящихся к ВИЧ-ассоциированным опухолям), заболевания органов пищеварения (в первую очередь хронические вирусные гепатиты В, С с исходом в цирроз печени В18), передозировка наркотика, насильственная смерть, суицидальные случаи, криптогенный сепсис у наркоманов, острые панкреатиты без указания на вторичные инфекции, флегмона конечностей у наркоманов (вследствие внутривенного введения наркотиков) L03. В данных ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или сопутствующим заболеванием (обычно при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях) независимо от ее стадии.
Пример 5. Основное комбинированное заболевание. Конкурирующие заболевания: 1. Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови положительный, №, дата) с исходом в цирроз печени (масса печени 2300 г).
2. ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).
Вторичное заболевание: двусторонняя тотальная бактериальная фибринозно-гнойная пневмония (в мазках-отпечатках легкого смешанная кокково-бациллярная флора или указать результаты бактериологического исследования легкого, №, дата, выявленная микрофлора).
Осложнения: синдром портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода, селезеночной вены, асцит (1200 мл), двусторонний гидроторакс (по 900 мл), спленомегалия (420 г). Печеночная недостаточность (иктеричность кожных покровов, слизистых и серозных оболочек; биохимический анализ крови — общий билирубин, АСТ, АЛТ). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия (неизмененная кровь в просвете пищевода, желудка (1800 мл); острое общее малокровие (эритроциты 1,2 млн, дата.).
Отек легких.
Заключение о причине смерти: смерть больного Н., 35 лет, последовала от конкурирующих заболеваний — ВИЧ-инфекции с развитием в качестве вторичного заболевания бактериальной пневмонии и хронического вирусного гепатита С с исходом в цирроз печени, осложненного кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, а также острой постгеморрагической анемии.
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) острая постгеморрагическая анемия
б) кровотечение из варикозных вен пищевода
в) хронический вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени шифр В18.2
II. ВИЧ-инфекция, бактериальная пневмония шифр В20.1
Пример 6. Основное комбинированное заболевание. Сочетанные заболевания: 1. Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (в мазке-отпечатке клапанных вегетаций кокковая флора; бактериологическое исследование клапана — рост St. аureus, №, дата).
Фоновое заболевание: героиновая наркомания (данные анамнеза, следы многочисленных инъекций в паховых областях, на предплечьях). 2. ВИЧ-инфекция, стадия 3 (иммунный блот положительный, №, дата; иммунный статус).
Вторичное заболевание: орофарингеальный кандидоз, кандидозный эзофагит.
Осложнения: септикопиемия — кокковые эмболы в сосудах легких с формированием геморрагических инфарктов легких с абсцедированием, пиемические очаги в легких, микроабсцессы в почках, надпочечниках, печени. Слабовыраженный продуктивный реактивный менингит. Продуктивный межуточный миокардит, интерстициальный нефрит. Отек легких. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С (ИФА крови, №, дата).
Медицинское свидетельство о смерти: п. 19
I. а) септикопиемия
б) подострый инфекционный эндокардит шифр I33.0
II. ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит С шифр В20.3
Наркомания шифр F11.1
Таким образом, структура патологоанатомического диагноза в случае смерти от ВИЧ-ассоциированных заболеваний имеет особенности. В диагноз после рубрики «Основное заболевание» вводится рубрика «Вторичное заболевание», куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция с указанием формы, локализации, распространенности и активности процесса. При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию. В случае нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в рубрике «Вторичные заболевания», но для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти лучше выбирать одно из вторичных заболеваний, осложнения которого имели решающее значение в танатогенезе. Обычно это генерализованные, остро прогрессирующие инфекции, заболевания с поражением жизненно важных органов. В некоторых ситуациях ВИЧ-инфекция может быть сочетанным, конкурирующим, фоновым или даже сопутствующим заболеванием независимо от ее стадии. Например, при насильственной смерти, передозировке наркотиков, в суицидальных случаях, при гнойно-септических процессах (бактериальный эндокардит, флегмона конечности, развившиеся вследствие внутривенного введения наркотиков), при циррозах печени, явившихся исходом вирусных гепатитов В и С и др.
В современных публикациях подчеркивается частое сочетание ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами наркозависимых лиц [8]. Необычная скоротечность (5—6 лет с момента выявления вирусного гепатита) развития у этих больных циррозов требует дальнейшего детального изучения. Хотя неясно, связано ли это с прямым поражением печени ВИЧ, вопрос о внесении подобных циррозов печени во вторичные заболевания может быть поставлен в раздел дискуссий.
Формулировка патологоанатомического диагноза при ВИЧ-инфекции требует индивидуального подхода к каждому случаю, с глубоким анализом и сопоставлением клинических данных и результатов патологоанатомического исследования.
Источник
Справочник болезней
«И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента» Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПИД
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) со снижением T-лимфоцитов CD4 <200 в мкл и/или развитием индикаторных болезней (CDC).
Вирусы иммунодефицита человека
Вирусы ВИЧ (зелёные) отпочковываются от зараженного лимфоцита (Goldsmith С, 2008).
ВИДЫ ВИРУСА
• HIV-1: высокая вирулентность и инфекционность, глобальная распространенность.
• HIV-2: низкая вирулентность и инфекционность, встречается в западной Африке.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
• Незащищенный вагинальный или анальный секс: 70–80%.
• От матери ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания: 5–10%.
• Оборудование для инъекций, татуировок, прокалывание, хирургии: 5–10%.
• Переливание продуктов крови: 3–5%.
Распространенность ВИЧ-инфекции
Report on the global AIDS epidemic, UNAIDS.
ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ОСТРОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (Hecht F, et al, 2002)
• Лихорадка: 80%.
• Недомогание: 68%.
• Артралгии: 54%.
• Потеря аппетита: 54%.
• Сыпь: 51%.
• Миалгии: 49%.
• Фарингит: 44%.
• Язвы в полости рта: 37%.
• Потеря веса >2.5 кг: 32%.
Динамика числа смертей в Иркутске от ВИЧ-инфекции
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ (Office of AIDS Research Advisory Council)
1. Признаки и симптомы острой ВИЧ-инфекции с недавним (2–6 нед) высоким риском экспозиции ВИЧ:
• Проявления могут включать, но не ограничиваются одним или более следующих признаков: лихорадка, лифаденопатия, кожная сыпь, миалгия/артралгия, головная боль, диарея, язвы полости рта, лейкопения, тромбоцитопения, повышение трансаминаз.
• Высокий риск экспозиции, включая сексуальные контакты с зараженным ВИЧ или имеющем высокий риск ВИЧ, совместное ипользование личных вещей с инъекционными наркоманами, контакт слизистых или поврежденной кожи с потенциально инфицированной кровью.
2. Дифференциальный диагноз: синдром инфекционного мононуклеоза, ассоциированный с вирусом Эпштейн-Бара и не ассоциированный (например, цитомегаловирус), грипп, вирусный гепатит, стрептококковая инфекция, сифилис.
КРИТЕРИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВЗРОСЛЫХ (ВОЗ)
• Положительный серологический тест на ВИЧ (экспресс-тест или ИФА), который подтвержден повторным серологическим тестом (экспресс-тест или ИФА), основанным на других антигенах или операционных характеристиках теста, И/ИЛИ
• положительный вирологический тест на ВИЧ или его компоненты (ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК или сверхчувствительный ВИЧ р24 антиген), подтвержденный вторым вирологическим тестом.
Инфекция ВИЧ/СПИД и пути передачи в Великобритании
ТЕСТЫ НА ВИЧ
• Скрининговые: ИФА, экспресс-тесты — на 2, 6 нед и 3 мес после предполагаемого заражения.
• Подтверждающие: иммуноблоттинг.
• Контроль лечения: количественное определение РНК методом ПЦР.
СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (ВОЗ)
Острая ВИЧ-инфекция
Бессимптомное течение. Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром).
Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2
Себорейный дерматит, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвы слизистой рта (≥2 раз за последние 6 мес), опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома), рецидивирующие инфекции дыхательных путей (≥2 случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 мес), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь.
Клиническая стадия 3
Волосатая лейкоплакия полости рта, необъяснимая хроническая диарея более месяца, рецидивирующий кандидозный стоматит (≥2 раз за 6 мес), тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия), острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит.
Клиническая стадия 4
Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита), необъяснимая потеря веса (>10% за 6 мес), синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года), цитомегаловирусный ретинит (± колит), герпес (хронический или персистирующий ≥1 мес), энцефалопатия, кардиомиопатия, нефропатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования, токсоплaзмоз, диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), криптоспоридиоз, криптококковый менингит, диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (25–75%)
• Миокардит (ВИЧ, токсоплазмоз, Коксаки В, вирус Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, аденовирус) — 50% аутопсий.
• Дилатационная кардиомиопатия — 2%.
• Перикардиальный выпот (бактерии, микобактерии, вирусы, злокачественные новообразования) — 11%.
• Инфекционный эндокардит — 6–34% у инъекционных наркоманов (Staphylococcus aureus — 75%, Streptococcus pneumoniae — 15%, Haemophilus influenzae — 10%, Candida albicans, Aspergillus fumigatus).
• Злокачественные новообразования сердца (саркома Капоши, лимфома).
Кожные проявления ВИЧ инфекции
Мужчина 27 лет с лихорадкой, болями в горле, лимфаденопатией, утомляемостью и диффузной эритематозной сыпью.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Острая ВИЧ-инфекция. [B23.1]
• ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4, пневмоцистная пневмония, опоясывающий лишай, миокардит, выпотной перикардит. Хронический вирусный гепатит С, высокая активность. [B20.6]
• Контакт по ВИЧ-инфекции. [R75]
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Цель лечения: полное уничтожение вируса.
• Начинать антиретровирусную терапию всем пациентам с симптомной ВИЧ-инфекцией или с числом лимфоцитов CD4 <350 в мкл.
• Вирусологический эффект следует оценивать через месяц после начала антиретровирусной терапии.
• Вирусная нагрузка должна стать <50 копий/мл через 3–4 мес лечения.
• Чем существеннее снизилась вирусная нагрузка, тем дольше лечение будет эффективным.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ (IAS-USA)
• Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с виремией и установленной ВИЧ инфекцией, независимо от числа CD4.
• Начинать антиретровирусную терапию следует как можно раньше после диагностики острой ВИЧ инфекции.
• Антиретровирусная терапия рекомендуется пациентам с персистирующей невыявленной вирусной нагрузкой без антиретровирусной терапии, но со снижением CD4.
Лечение ВИЧ-инфекции в США
АРВ — антиретровирусная, подавлена вирусная нагрузка при ≤200 копий/мл. Bradley H, et al. MMWR 2011;63:1113–7.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ (ВОЗ)
Лечение показано
• Стадия 1–2, CD4 <200/мкл.
• Стадия 3, CD4 <350/мкл.
Лечение возможно
• Стадия 1–2, CD4 200–350/мкл.
• Стадия 4.
АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: абакавир, ламивудин, тенофовир, эмтрицитабин.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: рилпивирин.
• Ингибиторы интегразы: биктегравир, долутегравир, каботегравир, ралтегравир, элвитегравир.
• Ингибиторы протеазы: дарунавир.
• Бустеры (усилители): кобицистат, ритонавир.
Цисты гриба Pneumocystis jiroveci
Пневмоцисты в бронхоальвеолярном лаваже, биоптате.
СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ (EACS, DHHS)
• тенофовир + эмтрицитабин + долутегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + ралтегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + биктегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + элвитегравир + кобицистат.
• абакавир + ламивудин + долутегравир.
• тенофовир + эмтрицитабин + дарунавир + кобицистат или ритонавир.
• тенофовир + эмтрицитабин + рилпивирин.
• тенофовир + эмтрицитабин + рилпивирин.
• каботегравир + рилпивирин 1 мес per os, затем ежемесячно в/м.
Лучевая диагностика при пневмоцистной пневмонии
Одышка, непродуктивный кашель, на R чаще диффузная легкая инфильтрация без плеврального выпота (в 10–15% норма).
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
• Пневмоциста (Pneumocystis jiroveci при CD4 <200): триметоприм/сульфаметоксазол (20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3–4 приема [~10 ампул по 160/800 мг]) в течение 21 сут, при тяжелом течении + преднизолон (40 мг 2 раза 5 сут, 20 мг 2 раза 5 сут, 20 мг/сут 11 сут). Альтернатива ко-тримоксазолу: клиндамицин (1800–2400 мг/сут в 3–4 приема) + примахин (15 мг/сут внутрь).
• Другие грибы (Aspergillus spp., очень редко Candida spp.): вориконазол, амфотерцин В.
• Бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae): цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат.
• Вирусы: ганцикловир/валганцикловир (Cytomegalovirus), валацикловир/ацикловир (Herpes simplex, Varicella zoster).
Передача ВИЧ-инфекции в серодискордантных супружеских парах
Cohen M, et al. N Engl J Med. 2011;365:493–505.
ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)
• Защищенный секс: латексные презервативы (снижение риска в 20 раз), обрезание крайней плоти пениса (снижение риска на 60%).
• Использование работниками здравоохранения перчаток, масок, очков …
• Уменьшение вреда для потребителей инъекционных наркотиков: использования стерильного инъекционного оборудования, опиоидная заместительная терапия.
• Антиретровирусная терапия: предэкспозиционная профилактика для ВИЧ-негативного партнера, постэкспозиционная профилактика ВИЧ (антиретровирусная терапия в течение 72 ч после воздействия ВИЧ).
Источник
