Гангрена легкого как осложнение пневмонии

Гангрена легкого

Гангрена легкого – это деструктивный процесс в легких, характеризующийся гнойно-гнилостным некрозом обширного участка легочной паренхимы без четкой демаркации, с тенденцией к дальнейшему распространению. При гангрене легкого отмечается крайне тяжелое общее состояние: высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мокроты. Диагностика гангрены легкого включает физикальное обследование, рентгенографию, бронхоскопию, КТ, сцинтиграфию, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и смывов с бронхов. Лечение гангрены легкого заключается в массивной антибиотикотерапии, инфузионной терапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; радикальное лечение гангрены легкого требует выполнения лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии.

Общие сведения

Абсцесс и гангрена легкого относятся в пульмонологии и торакальной хирургии к наиболее тяжелым инфекционным деструктивным легочным процессам. В структуре неспецифических деструктивных заболеваний легких на долю гангрены приходится 10-15%. Известно, что гангрена легкого гораздо чаще развивается у мужчин среднего возраста. Опасность гангрены легкого связана с высокой вероятностью возникновения множественных осложнений, которые могут привести к гибели больного: эмпиемы плевры, флегмоны грудной стенки, перикардита, легочного кровотечения, сепсиса, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Гангрена легкого

Причины

Возбудителями гангрены легкого, как правило, выступают микробные ассоциации, в числе которых присутствует анаэробная микрофлора. Среди этиологически значимых агентов при бакпосевах наиболее часто выделяются пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка, фузобактерии, бактероиды и др. Суммирование патогенных возможностей ассоциантов вызывает взаимное усиление их вирулентности и повышение устойчивости к антибиотикотерапии.

Основными вариантами проникновения патогенов в легочную ткань служат аспирационный, контактный, травматический, лимфогенный, гематогенный механизмы. Источником патогенной микрофлоры при бронхогенном инфицировании выступает полость рта и носоглотка. Проникновению микробной флоры в бронхи способствуют такие патологические процессы, как кариес зубов, гингивиты, пародонтоз, синуситы, фарингиты и др.

Аспирационный механизм развития гангрены легкого связан с микроаспирацией в дыхательные пути секрета носоглотки, содержимого желудка и верхних дыхательных путей. Подобный механизм встречается при аспирационной пневмонии; дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе; состояниях, связанных с алкогольным опьянением, наркозом, черепно-мозговыми травмами. При аспирации имеет значение не только факт попадания инфицированного материала в бронхиальное дерево, но и нарушение дренажной функции бронхов, возникновение ателектаза легкого, что способствует развитию инфекционно-некротического процесса и гангрены легкого. Нередко вторичное инфицирование легкого присоединяется на фоне обтурации бронха опухолью или инородным телом, тромбоэмболии легочной артерии.
Контактный механизм возникновения гангрены легкого связан с местными гнойно-воспалительными процессами: бронхоэктатической болезнью, пневмонией, абсцессом легкого и др. Как промежуточная форма инфекционной деструкции легочной ткани, рассматривается гангренозный абсцесс легкого, при котором формируется полость гнойно-ихорозного распада, содержащая расплавляющиеся секвестры легочной ткани. В клинико-диагностической практике между острым абсцессом, гангренозным абсцессом и гангреной легкого не всегда удается провести четкую границу.
Травматический. В некоторых случаях гангрена легкого является следствием непосредственного инфицирования легочной ткани при проникающих ранениях грудной клетки.
Гематогенный и лимфогенный. Данные механизмы инфицирования наблюдаются реже: при сепсисе, остеомиелите, ангине, гнойном паротите, остром аппендиците, дивертикулезе, кишечной непроходимости и т. д.

Важная роль в патогенезе гангрены легкого принадлежит ослаблению организма вследствие курения, наркомании, алкоголизма, истощающих заболеваний, приема кортикостероидов (при бронхиальной астме), старческого возраста, нарушений иммунитета, ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Продукты жизнедеятельности гноеродной микрофлоры и тромбоз сосудов приводят к массивному расплавлению легочной паренхимы, не имеющему четких границ. В зонах некроза формируются полости, которые при увеличении сливаются между собой. Отторгаемые ткани могут частично дренироваться через бронхи. Обширная деструкция легочной паренхимы при гангрене легкого сопровождается всасыванием бактериальных токсинов и продуктов гнилостного распада, приводя образованию медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов) и активных радикалов, что сопровождается еще большим усилением протеолиза, расширением зоны деструкции тканей, нарастанием интоксикации.

Классификация

По механизму развития выделяют следующие формы гангрены легкого:

бронхогенную (постпневмоническую, аспирационную, обтурационную);
тромбоэмболическую; посттравматическую;
гематогенную
лимфогенную.

По степени вовлеченности легочной ткани различают долевую, субтотальную, тотальную и двустороннюю гангрену легкого. Сегментарное поражение легкого ряд авторов рассматривает как гангренозный абсцесс. В клинической практике встречается сочетание гангрены и абсцесса разных долей одного легкого, гангрены одного легкого и абсцесса другого.

С учетом стадии деструктивного процесса в течении гангрены легкого выделяют ателектаз-пневмонию, некроз легочной паренхимы, секвестрацию некротических участков, гнойное расплавление некротизированных участков с тенденцией к дальнейшему распространению (собственно гангрену легкого).

Симптомы гангрены легкого

Клиника гангрены легкого характеризуется признаками воспаления и интоксикации, поражения легочной ткани, бактериально-токсического шока, дыхательной недостаточности. Течение заболевания всегда тяжелое или крайне тяжелое.

Симптомами воспаления и интоксикации при гангрене легкого служат высокая лихорадка (39-40 °С) гектического характера с ознобами и проливным потом, головная боль, слабость, похудание, отсутствие аппетита, бессонница. Иногда возникают делириозные состояния и нарушения сознания. Характерна боль в соответствующей половине грудной клетки, которая усиливается во время глубокого вдоха и ослабевает при спокойном дыхании. Болевой синдром при гангрене легкого свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры – развитии ихорозно-геморрагического плеврита.

Через несколько дней после появления общих симптомов присоединяется мучительный кашель, который сопровождается выделением зловонной мокроты. Мокрота при гангрене легкого имеет грязно-серый цвет и после отстаивания в стеклянном сосуде приобретает характерный трехслойный вид: верхний слой — пенистый, слизисто-гнойный; средний слой – серозно-геморрагический; нижний слой – осадок в виде крошковатой массы с частицами расплавленной легочной ткани и гнойным детритом. Мокрота имеет резко зловонный, ихорозный запах; при кашле отделяется полным ртом; за сутки ее количество может достигать 600-1000 мл и более.

Осложнения

При гангрене легкого в значительной степени выражены признаки дыхательной недостаточности: бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка. Развитие бактериально-токсического шока сопровождается прогрессирующим снижением АД, тахикардией, олигурией. Течение гангрены легкого может осложняться пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, профузным легочным кровотечением, полиорганной недостаточностью, септикопиемией – эти осложнения являются причинами гибели больных в 40-80% случаев. При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки или недели заболевания.

Диагностика

Диагностическая тактика при гангрене легкого предполагает сопоставление клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При осмотре пациента с гангреной легкого обращает внимание общее тяжелое состояние, адинамия, бледно-землистый оттенок кожных покровов, цианоз губ и пальцев рук, снижение массы тела, потливость. Определяется отставание пораженной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания, укорочение перкуторного звука над патологически измененным участком легкого, усиление голосового дрожания. Аускультативно при гангрене легкого выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы, крепитация, амфорическое дыхание. Диагноз подтверждают:

Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет выявить обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. С помощью КТ легких в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. При гангрене легкого быстро образуется плевральный выпот, который также хорошо виден при рентгеноскопии легких и УЗИ плевральной полости.
Анализ мокроты. Микроскопическое исследование мокроты при гангрене легкого выявляет большое количество лейкоцитов, эритроциты, дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. Последующий бактериологический посев мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет идентифицировать возбудителей, определить их чувствительность к антимикробным препаратам.
Бронхоскопия. При проведении бронхоскопии выявляются признаки диффузного гнойного эндобронхита; иногда – обтурация бронха инородным телом или опухолью.
Анализа крови. Сдвиги в периферической крови свидетельствуют о выраженном воспалительном процессе (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия). Изменения биохимического профиля крови характеризуются выраженной гипопротеинемией; существенные изменения при гангрене легкого наблюдаются в газовом составе крови (гиперкапния, гипоксемия).

Лечение гангрены легкого

Лечение гангрены легкого является сложной задачей, стоящей перед клиницистами — пульмонологами и торакальными хирургами. Комплексный алгоритм включает проведение интенсивной медикаментозной терапии, санационных процедур, при необходимости – хирургического вмешательства.

Важнейшей задачей при гангрене легкого является детоксикация организма и коррекция нарушений гомеостаза. С этой целью назначается интенсивная инфузионная терапия с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов, водноэлектролитных смесей, плазмы крови, альбумина. Используются десенсибилизирующие средства, витамины, антикоагулянты (под контролем коагулограммы), дыхательные аналептики, сердечно-сосудистые средства, иммуномодуляторы. Пациенту с гангреной легкого проводится оксигенотерапия, плазмаферез, назначаются ингаляции с протеолитическими ферментами и бронхолитиками.

Центральное место в консервативном лечении гангрены легкого занимает противомикробная терапия. Она предполагает использование комбинации двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия в максимальных дозировках. В процессе лечения гангрены легкого сочетают парентеральное (внутривенное, внутримышечное) и местное введение антибиотиков (в бронхиальное дерево, плевральную полость).

Для непосредственного воздействия на очаг гангрены легкого через дренирующий бронх выполняют лечебные бронхоскопии с аспирацией секрета, проведением бронхоальвеолярного лаважа, введением антибиотиков. При развитии плеврита производят пункцию плевральной полости с удалением экссудата.

Интенсивная консервативная терапия гангрены легкого может способствовать приостановке деструктивного процесса и его отграничению по типу гангренозного абсцесса. В этом случае дальнейшая тактика осуществляется по схеме лечения абсцесса легкого. В остальных случаях, после коррекции метаболических и гемодинамических нарушений, при гангрене легкого требуется проведение оперативного вмешательства. В зависимости от распространенности деструктивных изменений в легких объем хирургического вмешательства может включать резекцию легких в объеме одной-двух долей или пневмонэктомию. В некоторых случаях прибегают к проведению дренирующей операции (пневмотомии).

Прогноз и профилактика

Несмотря на успехи торакальной хирургии, летальность при гангрене легкого остается высокой — на уровне 25-40%. Наиболее часто гибель пациентов наступает вследствие пневмогенного сепсиса, полиорганной недостаточности, легочного кровотечения. Только своевременно начатая комплексная интенсивная терапия, дополненная при необходимости радикальной операцией, позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Предупреждение гангрены легкого – сложная медико-социальная задача, включающая в себя меры по санитарному просвещению, повышению уровня жизни населения, борьбу с вредными привычками, организацию своевременной медицинской помощи при различных инфекционных и гнойно-септических заболеваниях.

Источник

Пневмония представляет собой заболевание, сопровождающееся патологическим поражением легочной ткани. Если недуг протекает в рамках нормы, от него удается избавиться за срок от одной до двух недель с помощью стандартных мер. Осложнения пневмонии являются очень опасными, и способны повлечь за собой отек легких, удушье, малопродуктивный кашель и интенсивное развитие дегенеративных и патологических процессов, которые приводят к сильнейшей интоксикации организма и даже летальному исходу.

Группы риска

Наибольшему риску различных осложнений, возникающих после пневмонии, подвержены люди со слабым иммунитетом и наличием хронических недугов, препятствующих нормальному функционированию организма. С возрастом затрудняется работа легких, которые не справляются с задачей фильтрации поступающих воздушных масс и полноценной вентиляции. Поэтому для пожилых пациентов осложнения пневмонии представляют более серьезную опасность, чем для людей младшего возраста.

Следующие факторы способствуют интенсивному развитию заболевания и появлению различных осложнений:

Распространение пневмонии

Употребление алкогольных напитков. Этанол нейтрализует действие антибиотиков и затрудняет терапевтический процесс.
Табакокурение усложняет вывод мокроты из бронхолегочной системы. Образуется идеальная «почва» для размножения вредоносных микроорганизмов.
Если пациент получает медикаментозные средства в недостаточном или избыточном количестве, что приводит к отсутствию положительных результатов.
Наркотики, а также фармацевтические препараты, принимаемые без решения лечащего врача, способны спровоцировать ряд осложнений после пневмонии.

Маленькие дети обладают особой чувствительностью к возбудителям инфекционных заболеваний, поскольку их иммунитет еще не сформирован и неспособен полноценно сопротивляться бактериям и вирусам. Осложнения пневмонии часто наблюдаются у пациентов, страдающих от отечности легких, хронической обструктивной болезни и бронхиальной астмы. На эффективность лечения последствий воспаления легких, помимо сопутствующих заболеваний, оказывает влияние локализация воспалительного очага и путь, по которому инфекция проникла в бронхолегочную систему.

Самая большая вероятность осложнения пневмонии может быть у маленьких детей из-за их ещё слабого организма

Основные виды осложнений при пневмонии

Осложнением называют патологический процесс, затрагивающий дыхательную систему и выходящий за ее пределы. Осложнения воспаления легких подразделяются на следующие категории:

внелегочные;
легочные.

Внелегочные осложнения проявляются в виде анемии, психозов, синдрома ДВС, перикардита, миокардита, острого легочного сердца, менингита, сепсиса, инфекционно-токсического шока и комы. К числу легочных осложнений относятся:

бронхообструктивный синдром;
тяжелые формы дыхательной недостаточности;
микроабсцессы легкого;
гангрены;
кровотечения;
плевриты.

Клинические проявления различных осложнений

Последствия пневмонии проявляются в виде различных нарушений дыхательной функции и работы легких. Дыхательная недостаточность протекает в несколько этапов. На первом симптоматика проявлена слабо, поскольку компенсаторным механизмам удается справляться с недостаточным количеством поступающего кислорода. Вторая стадия, которая носит название субкомпенсированной, проявляется в виде одышки, головокружения и посинения губ.

На терминальной стадии уровень кислорода в крови становится критически низким, пациент страдает от пониженного АД, заторможенности, и ему необходима экстренная помощь врачей скорой помощи.

Эмпиема

Плевральная эмпиема известна также в качестве гнойного плеврита. Осложнение нередко протекает в организующей форме, когда в результате рубцевания плевральных полостей нарушается работа одного из легких вплоть до ее полного прекращения. При фиброзно-гнойной форме наблюдается формирование «сумки» с гнойными карманами, а экссудативная разновидность сопровождается большим скоплением гноя.

Плевральная эмпиема

Симптоматика этого вида осложнения – высокая температура, наличие кашля, одышки и болевого синдрома, локализованного в области грудной клетки. Терапия подобной разновидности предполагает применение антибиотиков, а также дренажных процедур с использованием фибринолитиков и антисептических растворов.

Если медикаментозная терапия продемонстрировала свою неэффективность, врачи прибегают к хирургическому вмешательству, в результате которого может быть удалена часть легкого, плевры или грудной клетки.

Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром является комплексом симптомов, связанных с закупоркой бронхов в период пневмонии. Чаще всего осложнение встречается у детей младшего возраста, поскольку физиологические особенности их организма таковы, что бронхи обладают малым просветом, но отличаются чрезвычайно активной реакцией на вторжение инфекции (развитие отека, сопровождающегося большим количеством выделяемого секрета).

Повышенная вязкость секрета приводит к критическому уменьшению просвета бронхов, микроабсцессам легкого, малопродуктивному кашлю, приступам удушья и шумному дыханию. Симптоматика у взрослых пациентов является идентичной.

Для выявления бронхообструктивного синдрома больному необходимо пройти полноценное физикальное обследование, а также воспользоваться рентгенографией и спирографией органов, расположенных в пределах грудной клетки.

Гангрена

Гангрена легких на сегодняшний день встречается нечасто. Выявить заболевание на ранних стадиях очень сложно, и обыкновенно гангрена диагностируется уже на этапе отторжения пораженной части легкого. При осложнении в виде гангрены наблюдается мокрота землисто-серой расцветки, состоящая из трех слоев:

на дне находятся микрочастицы пораженного легкого;
средний слой состоит из кровавых выделений;
верхний слой представлен серозным содержимым и гноем.

Гангрена легкого

Гангрена легкого, как последствие пневмонии

Среди всех внелегочных осложнений гангрена является самой серьезной, поскольку она имеет опасную тенденцию распространяться за пределы пораженного участка. При данном заболевании наблюдаются гнилостно-гнойные некрозы, возникающие по причине закупорки слизью воспаленной области. Нарушение местного кровообращения и обилие патогенных микроорганизмов провоцируют возникновение этого критического состояния.

Гангрена характеризуется сильнейшей интоксикацией организма, вызванной продуктами гниения легочных тканей, а также большим количеством выделяемой мокроты, имеющей крайне неприглядный вид, в которой наблюдаются примеси крови.

Абсцесс

Осложнение в виде абсцесса характеризуется ограниченностью и скоплениями гноя. Его развитие всегда осуществляется поэтапно.

Стадии абсцесса легкого На первой стадии в результате хронического воспалительного процесса образуется гнойный очаг. Сопровождается болевым синдромом в области грудной клетки, непродуктивным кашлем и лихорадкой.

На второй стадии гнойник прорывается, что влечет за собой обильное выделение мокроты (до 450–550 мл в сутки), обладающей зеленоватым цветом, примесями гноя и зловонным запахом.

Для терапии абсцесса чаще всего используются антибактериальные препараты. В случае повышения температуры и выраженного болевого синдрома пациенту назначаются анальгетики и средства с жаропонижающим воздействием.

Развитие абсцесса нередко сопровождается интоксикацией организма, при которой больному вводят внутривенно такие препараты, как Фуросемид или Лазикс. Для того чтобы максимально эффективно очистить легкие, используются специальные дренажные процедуры с помощью антисептического раствора и бронхоскопа (промывают трахеобронхиальное дерево).

Если положительная динамика отсутствует, и последствия пневмонии приводят к ухудшению состояния больного, ему назначается хирургическое вмешательство. К подобному методу прибегают исключительно в случаях серьезной угрозы для жизни.

Множественная деструкция легкого

Осложнение в виде деструкции обладает минимальным количеством отличий от абсцесса, однако, данный патологический процесс вызывает появление множества гнойных очагов и провоцирует выделение мокроты в большем объеме. Симптоматика деструкции легкого становится выраженной только на второй стадии. Терапевтические меры являются идентичными лечению абсцесса, но антибиотики фактически не используются.

Множественная деструкция легкого

Отек

Отек является одним из наиболее серьезных осложнений пневмонии, поскольку он представляет серьезную угрозу для жизни и требует безотлагательного медицинского вмешательства. В результате воспалительного процесса в легких скапливается большое количество жидкости, которая и вызывает появление отечности. Существует 4 стадии отека: Отек легкого

В начальной фазе наблюдаются бронхоспазмы, одышка и прочие расстройства дыхательной системы.
Средняя фаза характеризуется сильными хрипами, а для облегчения дыхания пациенту приходится занимать особое положение.
При наличии отека в тяжелой форме человек страдает от клокочущего дыхания. Для облегчения необходимо упереть руки в спинку дивана и опустить ноги.
Сильный отек сопровождается свистящим дыханием, слабостью и высокой потливостью.

Выявить отек можно по мокроте розоватой расцветки. Больному необходимо как можно быстрей вызвать бригаду скорой помощи, дать ему пару таблеток Нитроглицерина, избавить от стесняющей дыхание одежды и хорошо проветрить помещение. Пациенту должна быть оказана профессиональная помощь в условиях стационара, после чего лечащий врач назначает ему препараты бронхолитического действия и ряд вспомогательных средств. К гормонотерапии прибегают в самых тяжелых случаях.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность представляет собой не меньшую опасность, чем отек легких. Причиной развития этого осложнения служит нарушенное кровообращение в легочных тканях и закупорка бронхов. Недостаточность проявляется в виде посинения губ (цианоза), выраженной одышки и частого поверхностного дыхания. От недостатка кислорода страдают все системы и органы, поэтому человеку важно оказать своевременную помощь: Острая дыхательная недостаточность

Пациенту необходимо помочь занять лежачее положение на боку, при этом голова должна быть немного приподнятой.
Если больной теряет сознание, ему нужно очистить ротовую полость от рвоты, слизи, и поднести ему под нос флакончик с нашатырным спиртом.

Если дыхание пациента является очень слабым или отсутствует, ему необходимо вызвать скорую помощь и обеспечить доступ свежего воздуха на время ожидания.

Инфекционно-токсический шок

Данное последствие пневмонии наблюдается по причине большого количества различных токсинов, которые вырабатываются непосредственно возбудителями заболевания. Самым сильным отравляющим воздействием отличаются стафилококки и стрептококки, а основными признаками шока считаются:

Инфекционно-токсический шок

понижение систолического АД до уровня ниже 90 мм рт. ст, диастолического АД вплоть до нулевой отметки;
возникновение мелкоточечной сыпи на поверхности подошв и ладоней.

Больной выглядит бледным, а его движения – заторможенными.

Лечение данного осложнения требует условий больничного стационара, где пациенту проводят искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию и осуществляют комплексный подбор антибактериальных и прочих препаратов.

Осложнения при пневмонии психического характера

Осложнения при пневмонии психического характера Осложнения пневмонии, которые отличаются психическим характером, наиболее присущи пациентам старшей возрастной группы. Самым распространенным симптомом подобных осложнений являются психозы в острой форме, сопровождающиеся неадекватным восприятием собственной персоны и окружающей реальности.

Речь пациента становится несвязной и прерывистой, он подолгу пребывает в возбужденном и неадекватном состоянии, которое сменяется заторможенностью, страдает нарушениями аппетита, бессонницей, галлюцинациями и страхом, доходящим до панических атак. Подобные осложнения требуют помощи профессионального психиатра.

Видео по теме: Воспаления легких — признаки, симптомы и лечение

Источник