Газы в крови при пневмонии
Пневмония или воспаление легких — это инфекционное заболевание легких, поражающее альвеолы (легочную ткань). Болезнь вызывается микроорганизмами: вирусами, бактериями, грибами.
Пневмония. Цифры и факты
- К группе высокого риска развития пневмонии относятся пожилые люди и дети
- Пневмония — основная причина смерти от инфекций у детей младше 5 лет во всем мире.
- Пневмония и грипп вместе оцениваются как восьмая по значимости причина смерти в США.
Как развивается пневмония
Мы окружены микроорганизмами. Они в воздухе, на нашем теле, на продуктах питания и предметах. В обычных условиях, дыхательные пути выступают естественным фильтром, и не пропускают микробы в легкие. Если работа этого фильтра нарушается, микробы попадают в легкие и вызывают их воспаление.
Виды пневмоний
Есть несколько классификаций пневмоний. Например:
Внебольничная пневмония — это обычная пневмония, которой человек заболевает вне стационара.
В отличии от нее внутрибольничной пневмонией заболевают пациенты, которые находятся на стационарном лечении.
По виду инфекционного агента пневмония бывает:
- вирусная
- бактериальная
- грибковая
- микоплазменная
По объему поражения легких:
- долевая/сегментарная
- односторонняя/двусторонняя
Отнесение пневмоний к тому или иному классу позволяет врачам выбрать оптимальную тактику лечения. Например, бактериальную пневмонию принято лечить антибиотиками, а при вирусной — необходимости в антибиотиках нет.
Факторы риска пневмонии
Наиболее подвержены риску люди:
- младше 5 или старше 65 лет
- курящие и/или злоупотребляющие алкоголем
- больные муковисцидозом, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ), астмой
- имеющие заболевания, снижающие иммунитет (СПИД, ВИЧ, рак)
- принимающие препараты от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( ГЭРБ)
- недавно перенесшие простуду или грипп
- недавно госпитализированные в отделение интенсивной терапии
- которые подвергались воздействию определенных химических веществ или загрязнителей.
Симптомы пневмонии
Симптомы пневмонии обычно схожи с симптомами простуды или гриппа, затем к этим симптомам присоединяются [очень] высокая температура , озноб и кашель с мокротой.
Общие симптомы пневмонии:
- кашель
- мокрота (может быть разного цвета и консистенции).
- высокая температура, обычно 38 и выше градусов
- учащенное дыхание и одышка
- озноб
- боль в груди, которая обычно усиливается при глубоком вдохе
- учащенное сердцебиение
- слабость, быстрая утомляемость
- потливость
- головная боль
- боль в мышцах
- спутанность сознания или бред, особенно у пожилых людей
- тусклый или пурпурный цвет или цианоз кожных покровов
Симптомы и их выраженность могут варьироваться в зависимости от целого ряда условий. Также могут наблюдаться симптомы, характерные для поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея).
Диагностика пневмонии
Если в результате опроса и осмотра врач подозревает у пациента пневмонию, то вероятнее всего, он назначит, как минимум, два исследования:
- Общий анализ крови и уровень С-реактивного белка. Это исследование позволяет косвенно отличить вирусную пневмонию от бактериальной.
- Рентгенография грудной клетки. Это обследование обычно позволяет подтвердить или исключить пневмонию.
Другие исследования, который может назначить врач, если первые два не дали достаточно информации для постановки диагноза:
- Компьютерная томография
- Бактериальное исследование мокроты
- Исследование газов крови
- Бронхоскопия
Лечение пневмонии
Перед назначением лечения от пневмонии врач должен ответить на несколько важных вопросов. А именно:
- Вирусная пневмония или бактериальная? От ответа на этот вопрос зависит необходимость назначения антибиотиков. Вирусные пневмонии в назначении антибиотиков не нуждаются.
- Нет ли признаков более редких видов пневмонии, например, грибковой или микоплазменной. В этом случае тактика лечения будет иной.
- Где лечить пневмонию, дома или в больнице? Обычную пневмонию, вирусную или бактериальную, в отсутствии осложнений, можно и нужно лечить дома.
Госпитализация может понадобиться:
- Пациентам старше 65 лет
- Пациентам со сниженной функцией почек
- Пациентам с систолическим артериальным давлением ниже 90 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.) или диастолическим артериальным давлением ниже 60 мм рт. ст.
- Пациентам с признаками дыхательной недостаточности (30 или более вдохов в минуту (для взрослых), участие в дыхании вспомогательных мышц)
- Пациентам с низкой температурой тела
- Пациентам с избыточно учащенным или наоборот редким сердцебиением
Если врач предполагает, что понадобится вспомогательное аппаратное дыхание, то пациент может быть помещен сразу в отделение интенсивной терапии
Дети могут быть госпитализированы, если:
- Они младше 2 месяцев
- У них наблюдается вялость или чрезмерная сонливость
- У них проблемы с дыханием
- У них низкий уровень кислорода в крови
- Они кажутся обезвоженными
Препараты для лечения пневмонии
Антибиотики — основной класс препаратов в лечении бактериальной пневмонии. Начальная антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть сначала пневмонию предлагают лечить одним из наиболее используемых антибиотиков для лечения инфекции дыхательных путей.
Если эмпирически подобранная терапия оказалась неэффективна, может потребоваться бактериальное исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам. Если лечение проводится в домашних условиях, то предпочтение отдается таблетированным формам антибиотиков.
Если больной находится в стационаре, то внутривенным.
Нестероидные Противовоспалительные Средства (НПВС, НПВП) позволяют контролировать температуру тела и боль.
К препаратам, останавливающим кашель, нужно относиться с осторожностью. Кашель позволяет освободить легкие от мокроты. Мы рекомендуем средства от кашля только в том случае, если кашель особенно мучителен.
Эффект от лечения наступает достаточно быстро. Через 3-5 дней терапии пациент обычно чувствует себя существенно лучше. Если же облегчение не наступает, то необходимо повторное обращение к врачу.
Домашние, народные и прочие средства в лечении пневмонии
Для облегчения состояния следует:
- Больше отдыхать
- употреблять достаточное количество жидкости
- увлажнять воздух
Остальные методы лечения не имеют доказанной эффективности и сомнительны в вопросах безопасности.
Мы уже разбирали различные домашние и народные методы лечения простуды, ознакомиться с ними можно здесь. Выводы, сделанные в этой статье, справедливы и для пневмонии.
Осложнения пневмонии
Основные осложнения пневмонии:
- Бактериемия, сепсис (заражение крови). Бактерии, попадающие в кровь из легких, могут распространить инфекцию на другие органы, что может стать причиной нарушения функций одного или нескольких органов.
- Дыхательная недостаточность. Если у вас тяжелая пневмония или у хронические заболевания легких, у вас могут возникнуть проблемы с усвоением необходимого количества кислорода. Вам может потребоваться госпитализация и использование дыхательного аппарата (аппарата искусственной вентиляции легких).
- Плеврит — накопление жидкости вокруг легких (плевральный выпот). Пневмония может вызвать накопление жидкости в тонком пространстве между слоями ткани, которые выстилают легкие и грудную полость (плевру). Если жидкость заразится, то, возможно, потребуется слить ее через грудную трубку или удалить с помощью операции.
- Абсцесс легкого. Он возникает, если в ткани легких образуется гной. Абсцесс обычно лечится антибиотиками. Иногда для удаления гноя требуется операция или установка дренажа с длинной трубкой, помещенной в область абсцесса.
Профилактика пневмонии
Чтобы помочь предотвратить пневмонию мы рекомендуем:
- Сделайте прививку. Вакцины доступны для профилактики некоторых видов пневмонии и гриппа. Обсудите со своим врачом необходимость вакцинации.
- Убедитесь, что ваши дети привиты.
- Соблюдайте правила гигиены. Чтобы защитить себя от респираторных инфекций, которые иногда приводят к пневмонии, регулярно мойте руки или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
- Не курите. Курение нарушает естественную защиту легких от респираторных инфекций.
- Высыпайтесь, регулярно занимайтесь спортом и соблюдайте здоровую диету.
Источник
X. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или реанимация). К ним относятся:
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика:
— микроскопия окрашенного по Граму препарата;
— посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
— исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут.
При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).
Критерии тяжелого течения пневмонии и необходимость проведения интенсивной терапии в реанимации
При поступлении больного с внебольничной пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое или реанимационное отделение).
К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Более точным будет следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:
Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.
Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии.
Таблица 8. Критерии тяжелого течения пневмонии
| Клинические1 | Лабораторные1 |
|---|---|
|
|
1 Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия
При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой пневмонии или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечения пациента в отделении реанимации.
Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.
Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице 9. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 13.
Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Рекомендованные режимы терапии | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Пневмония не тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumonia Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Ампициллин в/в Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в Цефотаксим в/в Цефтриаксон в/в | Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь. |
| Пневмония тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Альтернативные средства: Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколения Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.
При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии.
Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета-лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета-лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии.
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену режима антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 10.
Таблица 10. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных
| Препараты на первом этапе лечения | Препараты на втором этапе лечения | Комментарии |
|---|---|---|
| Ампициллин | Заменить на или присоединить макролидный антибиотик При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
| Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
| Цефалоспорины III поколения | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии (см. разделы XI-XII).
В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
- Общий анализ крови — на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
- Биохимический анализ крови — контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;
- Исследование газов крови (при тяжелом течении) — ежедневно до нормализации показателей;
- Рентгенография грудной клетки — через 2-3 недели после начала лечения (перед выпиской); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной пневмонии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями — от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:
- Температура < 37,5°С
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
- Отсутствие гнойной мокроты
- Количество лейкоцитов в крови < 10·109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (см. табл. 7). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость.
Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:
- нормальная температура тела (< 37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
- уменьшение одышки;
- отсутствие нарушения сознания;
- положительная динамика других симптомов заболевания;
- отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
- согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии достаточно широк:
- амоксициллин/клавуланат,
- кларитромицин,
- левофлоксацин,
- моксифлоксацин,
- офлоксацин,
- спирамицин,
- цефуроксим натрия — цефуроксим аксетил,
- ципрофлоксацин,
- эритромицин.
Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты, например:
Ампициллин ® амоксициллин,
Цефотаксим или цефтриаксон ® цефиксим или цефподоксим проксетил (не цефтибутен!)
Размещено: 24.12.2002
| © 2000-2009 НИИАХ СГМА | ||
Источник
