Глубина поражения кожи при ожогах
Женщина, которая облила себя бензином и подожгла 18 июля в общественной приемной партии «Единая Россия» в Новосибирске, находится в коме в состоянии крайней степени тяжести, прогнозов на выздоровление практически нет, сообщил журналистам главврач Новосибирской областной больницы Евгений Комаровский.
Ожоги — поражение тканей человека, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, кислот, щелочей или ионизирующего излучения.
Различают термические, электрические, химические и лучевые ожоги.
Чаще других встречаются термические ожоги кожи.
Химические ожоги слизистой оболочки глаз, полости рта, пищевода, желудка, дыхательных путей, кожи и других органов. возникают в результате попадания на них кислот, щелочей и других токсических веществ.
Лучевые ожоги возникают в результате воздействия ионизирующего излучения.
В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени термических ожогов:
I степень — гиперемия (переполнение кровью) и отек кожи;
II степень — образование пузырей;
IIIА степень — поражение кожи, при котором при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация ожога — на пораженных участках образуется новая кожа;
ШБ степень — некроз (отмирание) всех слоев кожи;
IV степень — поражение кроме кожи подкожной клетчатки, мышц, костей.
Ожоги I, II и ША степеней относятся к поверхностным ожогам, ожоги ШБ и IV степеней — к глубоким. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различных степеней.
Для глубоких ожогов характерны изменение окраски кожи (мертвенно-бледный цвет, обугливание) и уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен. При глубоких ожогах болевая и тактильная (осязательная) чувствительность утрачивается. Поверхностные ожоги сопровождаются выраженной болью. Чаще всего глубину ожога удается установить только через пять-семь дней, так как в эти дни происходит углубление некроза в зоне ожога.
Площадь ожога принято выражать в процентах к общей поверхности кожи. Наибольшее распространение получили способы определения площади ожогов — правило «девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток» поверхность головы и шеи составляет 9%, верхней конечности — 9%, передней поверхности туловища — 18%, задней поверхности туловища — 18%, нижней конечности — 18%, промежности и наружных половых органов — 1% всей поверхности тела.
Площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности тела. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, а при больших поражениях — площадь непораженных участков тела.
Если площадь ожога II-III-IV степеней превышает 10-15% поверхности тела, у пострадавшего развивается ожоговая болезнь. Тяжесть ее зависит от площади и глубины ожога, возраста пострадавшего, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
В течении ожоговой болезни различают четыре периода — ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия и реконвалесценция.
Ожоговый шок развивается при термическом ожоге, поразившем свыше 15% поверхности тела, а у лиц старше 60 лет — при менее обширных поражениях. Для него характерны появление отеков (особенно выраженных в зонах ожога), уменьшение объема циркулирующей крови, ее сгущение и замедление кровотока.
Расстройства кровообращения вызывают нарушения функции внутренних органов, в первую очередь почек и печени, вследствие чего у пострадавших нередко развиваются острая почечная недостаточность, а иногда печеночная недостаточность. Артериальное давление может повышаться, отмечается тахикардия.
Температура тела понижена. Нередко наблюдаются рвота, жажда. Течение ожогового шока ухудшается при охлаждении больного, поздней и неправильной противошоковой терапии, длительной транспортировке. Продолжительность ожогового шока колеблется от нескольких часов до двух-трех суток.
Острая ожоговая токсемия развивается в результате поступления в организм продуктов распада белка и токсических веществ из ожоговой поверхности. Начало этого периода характеризуется появлением лихорадки. Отмечаются тахикардия, плохой аппетит, иногда рвота, бессонница, которые остаются особенно выраженными в первые 10-14 дней после ожога. При крайне тяжелом течении ожоговой токсемии на первый план выступают признаки острого психоза, проявляющегося дезориентацией, возбуждением, галлюцинациями и бредом.
При ожоговой септикотоксемии происходят нагноение ран и отторжение ожогового струпа. Наблюдаются гнойно-резорбтивная лихорадка с суточными размахами температуры 2-2,5 градуса, бессонница, отсутствие аппетита, похудание. В тяжелых случаях септикотоксемия осложняется пневмонией, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, гепатитом, сепсисом.
Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое проявляется прекращением восстановительных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, анемией (малокровием). Ожоговое истощение часто приводит к смерти. Иногда развиваются гнойное воспаление мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебит, флегмона, артрит.
В четвертом периоде — реконвалесценции — происходят постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов (пересаженных участков), восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и другое.
Первая помощь при ожоге — прекращение действия поражающего фактора. В случае небольших ожогов I и II степени следует подержать обожженное место в прохладной воде или наложить мокрый холодный компресс. Действие холодной воды помогает остановить процесс повреждения кожи и тканей.
Следует закрыть весь ожог чистой сухой тканью, можно использовать безрецептурные средства для облегчения боли и раздражения.
При ожогах пламенем следует потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из зоны повышенной температуры; при ожогах горячими жидкостями, расплавленным металлом — быстро удалить одежду с области ожога.
Целесообразно погрузить обожженные участки тела в холодную воду или обмыть струей воды из водопровода в течение 5-10 минут.
Если площадь ожога превышает 15% поверхности тела, необходимо дать выпить пострадавшему не менее 0,5 литра воды с пищевой содой и поваренной солью — 1/2 чайной ложки пищевой соды и одна чайная ложки соли на один литр воды.
На обожженные поверхности следует наложить асептические повязки, пострадавшего срочно доставить в лечебное учреждение.
Чтобы предотвратить инвалидность и гибель лиц с тяжелыми ожогами, оказываемая им специализированная помощь должна соответствовать тяжести повреждения. Различаются три уровня такой помощи — в неспециализированных лечебных учреждениях, в ожоговых отделениях и в ожоговых центрах.
Неспециализированные лечебные учреждения предусматривают помощь людям с ожогами средней тяжести. Ее оказывают в больницах, не располагающих специальным оборудованием для лечения ожогов, но имеющих в штате одного или нескольких опытных врачей, занимающихся этой проблемой.
С увеличением тяжести ожогов необходима специализированная помощь в ожоговых отделениях и центрах, которые оснащены необходимым оборудованием.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
Источник
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ
Все ожоги можно разделить по: глубине, площади и тяжести поражения
В нашей стране принята четырехстепенная классификация ожогов в зависимости от глубины поражения кожи и других тканей, предложенная А.А. Вишневским, Г.Д. Вилявиным и М.И. Шрайбером на XXXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году.
Если вспомнить строение кожи, то она имеет:
— эпидермис (слущивающийся эпителий, ороговевающий эпителий);
— ростковый слой;
— базальная мембрана;
— соединительно-тканная основа;
— собственно дерма;
Далее идут подкожная жировая клетчатка, мышцы и кости. На границе дермы и подкожной жировой клетчатки располагаются волосяные луковицы, потовые и сальные железы, протоки которых проходят через всю дерму.
Ожоги I степени. При них поражается поверхностный слой эпидермиса, они характеризуются покраснением кожи, ее припухлостью, острой болью в области поражения. При этом возникает гиперемия, воспалительная экссудация и отек, которые проходят в течение 3 — 4 дней.
Ожоги II степени проявляются образованием пузырей вследствие более значительных воспалительно-экссудативных изменений в коже, приводящих к отслойке орговевающего эпидермиса. Дном этих пузырей являются глубокие слои эпидермиса с характерным розовым цветом. Образование пузырей наступает сразу после ожога или в течение первых суток. Заживление ожогов II степени происходит путем самостоятельной эпителизации раневой поверхности без образования рубцов и наступает, в среднем, через 10 — 15 дней.
Ожоги IIIA степени — это такие ожоги, при которых наблюдается повреждение более глубоких слоев эпидермиса с частичным сохранением его росткового слоя и сохранением сальных, потовых желез и волосяных луковиц. Эта степень ожога характеризуется образованием струпа, иногда перемежающегося с участками пузырей. В сроки до 15 — 20 дней происходит отторжение омертвевших тканей. Если ожоговая рана не осложнится гнойным процессом, то возможно самостоятельное заживление ран за счет роста эпителия из волосяных луковиц, сальных и потовых желез. Такие ожоги заживают, в среднем, в течение 4 — 6 недель, оставляя на месте раны нежные поверхностные рубцы.
Ожоги IIIБ степени характеризуются полным омертвением всей толщи кожи с образованием плотного некротического струпа темно-коричневого цвета. При ожогах горячими жидкостями с длительным сроком воздействия на ткани струп бывает первоначально бледный, белесоватого или серого цвета, тестоватой консистенции, затем становится плотным, темно-коричневого цвета. После самостоятельного отторжения струпа (через 4 — 6 недель) обнажается гранулирующая поверхность, которая очень медленно заживает путем рубцевания.
При ожогах IV степени наступает омертвение не только кожи, но и подлежащих тканей (сухожилий, мышц, костей), вплоть до обугливания отдельных частей тела. Плотный струп темно-коричневого и черного цвета с четким сосудистым рисунком (возникающим в результате тромбоза вен) распространяется на большую глубину и отторгается, как и при ожогах IIIБ степени, очень медленно — в течение 4 — 8 недель. При этом возникают значительные дефекты тканей с образованием глубоких ожоговых ран, которые приводят к различным гнойно-воспалительным осложнениям. Самостоятельное заживление обширных гранулирующих раневых поверхностей, как правило, невозможно из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи и присоединившейся инфекции. Только оперативное вмешательство с выполнением различных видов дермопластики может привести к закрытию глубоких ожоговых ран.
Поэтому все ожоги по глубине можно разделить на две большие группы:
1) поверхностные ожоги I — II- IIIA степени, способны к самостоятельному заживлению ран;
2) глубокие ожоги IIIБ — IV степени, требуют оперативного восстановления целостности кожного покрова.
Разделение ожогов на эти группы имеет большое значение для медицинское службы органов и войск ФПС. Пораженные с поверхностными ожогами, ч учетом кратковременности их лечения и при хорошем прогнозе, составляют резерв для восполнения людских ресурсов в войсках, и поэтому их не следует эвакуировать за пределы РУ. Они должны проходить лечение в условиях ОВГ РУ. Пораженные с глубокими обширными ожогами требуют длительного специализированного лечения, и прогноз у них неблагоприятен, а поэтому при возможности они должны направляться на этап специализированной хирургической помощи (ГКВГ) или в специализированные лечебные учреждения гражданского здравоохранения.
Если диагностика ожогов I – II и IV степени не представляет особой сложности, то распознавание ожогов IIIA-IIIБ — степени, особенно в ранние сроки, очень затруднительно. Точное определение глубины омертвения может быть сделано только после формирования струпа и отторжения некротических тканей, т.е. спустя 3-6 недель после ожога. Если после отторжения струпа возникает сплошная гранулирующая рана — это ожог IIIБ — степени, а если на ране остается белесоватая сетка росткового слоя дермы — это ожог IIIА — степени.
При определении глубины ожога врачу следует учитывать:
1. Данные анамнеза о физических свойствах термического агента и длительности его воздействия.
2. Данные внешнего вида ожоговой поверхности.
Определяя глубину ожога на передовых этапах медицинской эвакуации, следует учитывать, что глубина ожога зависит от его локализации, а также пола и возраста пострадавшего. На участках с тонкой кожей (тыльные поверхности кистей и стопы, внутренние и сгибательные поверхности конечностей, особенно у детей, женщин и лиц пожилого возраста) вероятность поражения кожи на всю глубину при прочих равных условиях больше, чем на участках с более толстым кожным покровом (волосистая часть головы, спина, ягодицы, ладонные и подошвенные поверхности).
Очень важен внимательный осмотр ожоговой раны. Симптомы, используемые для определения глубины поражения, целесообразно разделить на 3 группы:
1) внешние признаки омертвения тканей;
3) признаки нарушения кровообращения;
3) состояние болевой чувствительности.
Для ожогов I-II степени характерны различные сочетания гиперемии кожи и пузырей наполненных светлым содержимым. Участки гиперемии, бледнеющие при надавливании, свидетельствуют о сохранившемся кровообращении. Гораздо сложнее ранняя дифференциальная диагностика ожогов IIIА степени и более глубоких поражений. Пораженная интенсивным термическим воздействием кожа — сухая, желто-бурого цвета, пергаментной плотности. Эпидермис обычно имеет вид легко снимающейся тонкой пленки. Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом.
Сухой коагуляционный некроз в чистом виде бывает лишь при действии расплавленного металла или длительном контакте с раскаленными предметами. Обычно по соседству имеются участки кожи, где действие тепла было менее продолжительным или температура действовавшего агента — менее высокой. На этих участках отмечаются выраженные эксудативные явления, образуются пузыри. Если их целость нарушена, отслоившийся эпидермис свисает в виде лоскутов. Достоверным признаком глубокого поражения на пальцах является отделение ногтей с обнажением ярко-розового ногтевого ложа. Крупные пузыри у детей свидетельствуют о возможном поражении всей толщи кожи. После отделения отслоенного эпидермиса можно более точно определить состояние ожоговой раны. Участки некроза — мертвеннобледного цвета, иногда с желтоватым и темным оттенком. В окружности их кожа резко геперимирована, четкой границы между геперемией и участками побеления нет. Различные, в зависимости от особенностей травмы, сочетания сухого и влажного некроза — типичны для глубоких ожогов. Макроскопические признаки некроза отсутствуют в первые дни при изредка наблюдаемых дистанционных ожогах от теплового излучения.
Даже при наличии явно глубокого омертвления кожи выявить ожоги IV степени в ранние сроки можно лишь в относительно редких случаях при обугливании тканей, когда толстый струп разрывается во многих местах, обнажаются измененные мышцы, сухожилия, иногда даже кости. В остальных случаях ранняя дифференциальная диагностика ожогов IIIБ и IV степени может быть только предположительной, на основании оценки обстоятельств травмы. Поражения IV степени возможны лишь при длительном воздействии тепла, что чаще всего связано с бессознательным состоянием пострадавшего, реже — с какими либо особыми обстоятельствами травмы (например, сдавление кисти горячим прессом и т.п.).
В дальнейшем участки с макроскопически определяемым некрозом и стазом превращаются в микроскопический струп. Поскольку отчетливо выраженный стаз развивается лишь к концу первых суток после ожога, проба надавливанием становится информативной лишь по истечении этого срока.
В дифференциальной диагностике ожогов IIIА и IIIБ степени используются следующие приемы:
1. Определение болевой чувствительности проводят либо множественными уколами иглой на различных участках ожога, либо прикосновением марлевого шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, при ожогах IIIA степени она сохранена. Определяя болевую чувствительность, необходимо соблюдать ряд правил. Исследование следует проводить так, чтобы больной не видел, что делает врач, и начинать его с предполагаемых участков глубокого поражения, постепенно переходя на поверхностные ожоги и здоровую кожу. Определение болевой чувствительности неповрежденной кожи показывает, насколько правильно пострадавший ориентируется в своих ощущениях.
2. Состояние болевой чувствительности можно определить методом эпиляции из участков ожога отдельных волос. Если при этом больной ощущает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом — поражение поверхностное — IIIA. Если волос извлекается свободно и безболезненно, то поражение глубокое — IIIБ.
Используя эти методы, в большинстве случаев можно уже в ранние сроки определить наличие или отсутствие глубоких ожогов. Менее достоверна диагностика их границ, а, следовательно, и площади. Это относительно просто при ограниченных ожогах, возникших от контакта с раскаленными предметами. Обычно же площадь глубокого ожога уточняется в процессе лечения в зависимости от динамики раневого процесса, после демаркации некроза. Как видно, клиническая диагностика глубины ожогов во многом субъективна. Для ее объективизации были предложены различные методы, имеющие свои преимущества и недостатки.
Для раннего выявления глубины ожогового поражения в 1944 году английскими авторами была предложена окраска тканей по Ван-Гизону. На участки ожога наносят 0,2% р-р кислого фуксина в полунасыщенном 1% р-ре пикриновой кислоты. Неповрежденная кожа и участки ожога I-II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет, преобретающий желтовато-розовый оттенок при поражениях IIIА степени. Участки глубокого поражения окрашиваются в ярко-розовый цвет. Эти же авторы рекомендовали гистологическое исследование отслоенного эпидермиса. Если он отделен полностью, включая и ростковый слой, значит в той или иной мере поражены и глубжележащие слои кожи. Существует также и гистологическая диагностика глубины поражения не ранее конца 2-й недели, когда по состоянию эпителия можно сделать вывод о возможности самостоятельного заживления ожога.
Некоторое распространение получило прижизненное окрашивание пораженных тканей красителями, вводимыми внутривенно: дисульфановым синим, синькой Эванса. В клинике термических поражений изучалась возможность использования краски «демифен голубой».
Ряд методов основан на объективной оценке состояния кровообращения в ожоговой ране. В 1943 году было рекомендовано после внутривенного введения 10-20 мл 20% р-ра флюоресцеина облучать поверхность ожога в темной комнате кварцевой лампой с фильтром Вуда. Здоровая кожа и участки ожога II степени светятся желтым цветом, участки глубокого ожога, где кровообращение нарушено, остаются темно-пурпурными или черными.
Нарушения кровообращения и связанные с этим изменения обменных процессов в коже сопровождаются понижением ее температуры, что позволяет дифференцировать ожоги IIIА и IIIБ степени. Температура кожи на участках ожога IIIБ степени, как правило, на 1,5-2,5 0 С ниже температуры участков ожога IIIА степени.
Известны также способы определения глубины поражения кожи при ожоговой травме с помощью радиоактивного фосфора и путем измерения рН поверхности раны, однако данные способы недостаточно точны и трудоемки. (Метод тепловидения Кошкин С.В., 1994).
Диагностику глубины поражения в более поздние сроки облегчает оценка эволюции ожоговой раны. В течение первых 2-4 суток после травмы становятся более отчетливыми границы участков струпа. К концу второй недели, когда заживают участки поражения II степени, формируется плотно фиксированный и довольно отграниченный от окружающих тканей некротический струп. Иногда под ним более отчетливо, чем в первые дни, видны тромбированные кровеносные сосуды. В конце 2-й — начале 3-й недели струп начинает отторгаться, вначале на участках поражения IIIА степени. Дно раны образуют глубокие слои кожи с мелкими, размером с булавочную головку, островками эпителия, который блестящей пленкой нарастает на рану. На участках тотального поражения кожи струп отторгается позднее, обнажая грануляции.
Источник
