Гнойный отит код по мкб 10 у взрослых

Рубрика МКБ-10: H66.0

МКБ-10 / H60-H95 КЛАСС VIII Болезни уха и сосцевидного отростка / H65-H75 Болезни среднего уха и сосцевидного отростка / H66 Гнойный и неуточненный средний отит

Определение и общие сведения[править]

Этиология и патогенез[править]

Самые распространенные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (нетипируемые штаммы), Moraxella catarrhalis и стрептококки группы A. Staphylococcus aureus и грамотрицательные энтеробактерии встречаются реже.

Иногда в отделяемом из уха обнаруживают вирусы и Mycoplasma pneumoniae, но их роль в развитии среднего отита неясна.

Среди видов Haemophilus в отделяемом из среднего уха чаще всего обнаруживают нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae. Эти микроорганизмы нередко бывают возбудителями среднего отита у детей старшего возраста и у взрослых. Haemophilus influenzae типа B выявляют редко.

Клинические проявления[править]

Острый гнойный средний отит: Диагностика[править]

Обследование

1) Отоскопия.

2) Тимпанометрия.

3) Прокол барабанной перепонки проводят у тяжелых больных, у новорожденных, а также при неэффективности антимикробной терапии, осложненном среднем отите и иммунодефиците. Иглу вводят через передненижний квадрант барабанной перепонки. Для контроля используют операционный микроскоп или отоскоп.

Диагноз среднего отита ставится на основании характерных изменений барабанной перепонки: она выбухает, становится менее прозрачной и менее подвижной, изменяет цвет (на желтоватый или красный).

Дифференциальный диагноз[править]

Острый гнойный средний отит: Лечение[править]

Обязателен 10-дневный курс антибиотиков для приема внутрь. Препаратом выбора обычно служит недорогой и безопасный амоксициллин. В районах, где широко распространены образующие бета-лактамазы штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, а также при неэффективности амоксициллина или рецидиве отита вскоре после его отмены назначают другие антибактериальные средства. В качестве препарата второго ряда мы используем ТМП/СМК. Он недорог, хорошо переносится и активен в отношении возбудителей, устойчивых к ампициллину. Из препаратов третьего ряда — амоксициллина/клавуланата и цефаклора — предпочтительнее использовать первый. Цефиксим, цефпрозил, цефаклор, амоксициллин, эритромицин/сульфафуразол и азитромицин в 3—5 раз дороже амоксициллина и ТМП/СМК. Эффективен также цефуроксим аксетил.

Дозы:

а) амоксициллин, 20—40 мг/кг/сут в 3 приема;

б) ТМП/СМК, из расчета 8 мг/кг/сут триметоприма, в 2 приема;

в) амоксициллин/клавуланат, из расчета 20—40 мг/кг/сут амоксициллина, в 3 приема;

г) цефуроксим аксетил, 20 мг/кг/сут в 2 приема;

д) цефпрозил, 30 мг/кг/сут в 2 приема;

е) цефиксим, 8 мг/кг 1 раз в сутки;

ж) эритромицин/сульфафуразол, из расчета 30—50 мг/кг/сут эритромицина, в 4 приема;

з) азитромицин, 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 сут.

Иногда применяют анальгетики (парацетамол, кодеин).

H1-блокаторы и средства от насморка показаны только при сопутствующем рините.

Не позднее чем через 30 сут после начала терапии проводят повторное обследование. Если выпот в полости среднего уха полностью рассосался, наблюдение прекращают. При сохранении выпота более 4 нед лечение такое же, как и при хроническом отите.

В случае рецидивов среднего отита необходимы повторные обследования. Если в период между рецидивами возбудителя в выпоте не обнаруживают, профилактически назначают ТМП/СМК (4 мг/кг триметоприма и 20 мг/кг сульфаметоксазола 1 раз в сутки) или сульфафуразол (50 мг/кг 1 раз в сутки).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Синдром Градениго

Отводящий (VI) черепной нерв, как правило, вовлекается в патологический процесс при синдроме Градениго (описал в 1904 г. итальянский врач G. Gradenigo, 1859-1926), который обычно развивается вследствие обострения гнойного отита, мастоидита, петрозита, кариозного процесса в стенках пирамиды височной кости, особенно у пациентов с усиленной ее пневматизацией.

При синдроме Градениго инфекция через верхушку пирамиды проникает в полость черепа, что ведет к развитию ограниченного лептоменингита. При этом в патологический процесс обычно вовлекаются VIII, V, VI (слуховой, тройничный, отводящий), реже VII (лицевой), черепные нервы.

На стороне патологического процесса слабость прямой наружной мышцы глаза и обусловленные этим косоглазие и диплопия сочетаются с интенсивной локальной болью, вызванной раздражением расположенных поблизости структур тройничного нерва, снижением слуха в связи с поражением звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.

Есть мнение (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002), что причиной синдрома Градениго может быть и тромбофлебит нижнего каменистого синуса.

Источники (ссылки)[править]

Офтальмоневрология [Электронный ресурс] / А. С. Никифоров, М. Р. Гусева — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428177.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Что такое острый средний отит?

Острый средний отит (ОСО) — это острый воспалительный процесс, локализованный в тканях среднего уха, а именно в барабанной полости, области слуховой трубы и сосцевидного отростка. Эта болезнь чаще диагностируется у детей, однако и у взрослых она составляет около 30% всех ЛОР-заболеваний.

Код по МКБ-10

• H65 Негнойный средний отит;
• H66 Гнойный и неуточненнй средний отит;
• H67* Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Причины острого среднего отита

Острый средний отит — это инфекционное заболевание, вызвать которое могут вирусы, бактерии или вирусно-бактериальные ассоциации.

Большую роль в развитии острого воспаления среднего уха играют вирусы — возбудители острых респираторных инфекций, а именно:

• вирусы гриппа;
• парагриппа;
• аденовирусы;
• энтеровирусы;
• респираторно-синцитиальные вирусы;
• коронавирусы;
• риновирусы;
• метапневмовирусы.

У 70% больных при исследовании экссудата, полученного из среднего уха, обнаруживают бактерии. Наиболее часто это:

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis.

Способствуют развитию заболевания:

• сниженный иммунный статус организма (врожденные иммунодефициты, недавно перенесенные острые инфекционные заболевания, сопутствующая тяжелая соматическая патология (бронхиальная астма, сахарный диабет, болезни почек);
• склонность к аллергическим заболеваниям;
• наличие расщелины неба у ребенка;
• активное и пассивное курение;
• низкий социально-экономический статус пациента.

Классификация и механизмы развития заболевания

По характеру воспаления различают 3 стадии заболевания:

• катаральная;
• экссудативная (серозный);
• гнойная.

Механизмы их развития также различаются.

Катаральный средний отит (другие названия — евстахиит, тубоотит) чаще развивается при острых респираторных вирусных инфекциях — отек, вызванный воспалением в области верхних дыхательных путей, распространяется на слизистую оболочку слуховой трубы, что ухудшает ее проходимость. В результате нарушаются все 3 функции трубы:

• вентиляционная (воздух, содержащийся в трубе, всасывается, а поступление нового затруднено);
• защитная (вследствие недостаточной вентиляции снижается парциальное давление кислорода — бактерицидная активность клеток трубы ослабевает);
• дренажная (нарушение свободного оттока жидкости из трубы — приводит к размножению бактерий в среднем ухе).

Следствие этих процессов — снижение давления в барабанной полости, приводящее к подсасыванию секрета из носоглотки и выделению невоспалительной жидкости — транссудата.

Также причиной евстахиита могут быть резкие перепады атмосферного давления — при погружении и всплытии подводников (мареотит), подъеме и спуске самолета (аэроотит).

Экссудативный средний отит (секреторный, серозный, мукозный средний отит) является следствием катарального: на фоне дисфункции слуховой трубы, снижения общего и местного иммунитета воспалительный процесс прогрессирует — в барабанную полость усиленно выделяется воспалительная жидкость, или экссудат.

Восстановление вентиляционной функции среднего уха на данном этапе приведет к выздоровлению, а в случае неоказания больному помощи, процесс может принять хроническое течение, преобразуясь в фиброзирующий средний отит (процесс рубцевания в барабанной полости), приводящий к выраженному стойкому снижению слуха.

Острый гнойный средний отит — это острое гнойное воспаление слизистой барабанной полости с вовлечением в процесс других отделов среднего уха. Возбудителем данной формы заболевания являются бактерии. Они попадают в барабанную полость чаще через слуховую трубу — тубогенным путем. Через рану сосцевидного отростка или при травме барабанной перепонки инфекция также может попасть в барабанную полость — в этом случае отит называют травматическим.

Существует и третий возможный путь проникновения инфекции в среднее ухо — с током крови (гематогенный). Он наблюдается сравнительно редко и возможен при некоторых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, туберкулез, сыпной тиф).

При остром гнойном среднем отите воспалительные изменения возникают не только в слизистой оболочке, но и в прилежащей к ней надкостнице. Выделяется воспалительная жидкость сначала серозного, а затем и гнойного характера. Слизистая резко утолщается, на ее поверхности возникают изъязвления, эрозии. В разгар болезни барабанная полость заполняется воспалительной жидкостью и утолщенной слизистой оболочкой, а поскольку дренажная функция трубы нарушена, это приводит к выбуханию барабанной перепонки наружу. При неоказании больному помощи на данном этапе происходит расплавление участка барабанной перепонки (ее перфорация), и содержимое барабанной полости вытекает наружу (это называют отореей).

На фоне лечения воспаление стихает, количество экссудата уменьшается, гноетечение из уха прекращается. Отверстие в барабанной перепонке рубцуется, однако больной еще длительное время ощущает заложенность в пораженном ухе. Критерии выздоровления — нормализация картины при осмотре уха — отоскопии, плюс полное восстановление слуха.

Почему острый средний отит чаще возникает у детей

Существуют возрастные особенности строения среднего уха, способствующие более быстрому распространению инфекции из носоглотки в среднее ухо. Слуховая труба у детей короткая, широкая и расположена почти горизонтально (лишена физиологических изгибов, характерных для взрослых). Барабанная полость детей раннего возраста заполнена особой, так называемой миксоидной, тканью — это студенистая, рыхлая эмбриональная соединительная ткань, являющаяся благоприятной почвой для развития инфекционного процесса.

Кроме анатомо-физиологических особенностей для детей характерны некоторые патологические состояния, способствующие развитию ОСО. В первую очередь это аденоидные вегетации (гипертрофические изменения лимфоидной ткани носоглотки) — в них нередко обнаруживаются стрептококки и гемофильная палочка.

Дети, посещающие детские коллективы, постоянно контактируют с инфекционными агентами друг друга. Для одного ребенка конкретный возбудитель может быть условно патогенным и не вызывать заболевания, а для другого он может оказаться вирулентным, агрессивным и вызвать воспаление верхних дыхательных путей, откуда процесс, возможно, перейдет на среднее ухо.

Дети часто болеют респираторными вирусными инфекциями, осложнением которых может быть ОСО. Кроме того, эти инфекции не только ослабляют иммунитет, а и приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки дыхательных путей, снижая ее невосприимчивость (резистентность) к потенциально опасной (патогенной) микрофлоре.

Существуют так называемые транзиторные (физиологические) иммунодефицитные состояния, характерные для детей раннего возраста, — они также являются благоприятным фоном для возникновения инфекционных заболеваний.

Симптомы острого среднего отита

Часто ОСО протекает с ярко выраженной симптоматикой, однако встречаются и латентно протекающие отиты – когда клинические проявления заболевания выражены незначительно.

Для острого среднего отита, как и для любого другого инфекционного заболевания, характерны общие симптомы:

• общая слабость;
• чувство недомогания;
• отсутствие аппетита;
• повышение температуры тела до фебрильных цифр.

При катаральном среднем отите пациенты предъявляют жалобы на:

• заложенность уха;
• шум в ухе;
• незначительное снижение слуха — нарушение проведения звука в основном на низких частотах; после проглатывания слюны или зевания слух временно улучшается;
• резонирование своего голоса в больном ухе — аутофонию.

Боль в ухе обычно низкой интенсивности или вообще отсутствует.

Течение экссудативного отита обычно малосимптомно. Больной отмечает:

• заложенность уха;
• ощущение давления, иногда шум в ухе;
• легкую аутофонию;
• некоторое снижение слуха.

Болевые ощущения, как правило, отсутствуют, а к снижению слуха больной через некоторое время адаптируется и перестает его замечать.

Острый гнойный средний отит может протекать легко и быстро разрешиться, вяло и продолжаться длительное время, остро и бурно. Обычно он завершается полным выздоровлением, но иногда воспалительный процесс хронизируется. При отсутствии своевременного лечения гнойный средний отит может осложниться мастоидитом, внутричерепными инфекционными процессами и даже сепсисом.

Клинически в течении острого гнойного среднего отита принято выделять 3 стадии:

• доперфоративную;
• перфоративную;
• репаративную.

Не обязательно конкретный отит пройдет все 3 стадии — уже на начальной (доперфоративной) стадии он может разрешиться.

1. Доперфоративная стадия. Ведущей жалобой больного является боль в ухе, особенно в положении лежа на стороне поражения. Боль выраженная, резкая, стреляющая, отдающая в висок. Постепенно нарастая, она становится нестерпимой, мучительной, лишает больного покоя и сна. Может отмечаться болезненность при прикосновениях к сосцевидному отростку. Одновременно с болевыми ощущениями возникает чувство заложенности уха, шум в нем, снижается слух. Общее состояние больного нарушено: имеются признаки интоксикации, повышена до фебрильных цифр температура тела. Длительность начальной стадии: 2–3 часа — 2–3 суток.
2. Перфоративная стадия определяется началом гноетечения из уха, возникшим вследствие прободения барабанной перепонки. Выделения из уха сначала обильные, характер их слизисто-гнойный или гнойный, часто – с примесью крови. Со временем количество выделений уменьшается, они густеют и приобретают гнойный характер. Состояние больного на данной стадии резко улучшается: боль в ухе стихает, температура тела снижается, иногда даже нормализуется. Продолжительность гноетечения — 5–7 дней.
3. На репаративной стадии гноетечение их уха прекращается, перфорация рубцуется, слух постепенно восстанавливается.

Выше описано типичное течение острого среднего отита, однако в части случаев клинические его проявления резко отличны от классических.

• Иногда заболевание протекает крайне тяжело: с резким ухудшением общего состояния, высочайшей, до 40 C, температурой, тошнотой и рвотой, головной болью и головокружением.
• В некоторых случаях прободения барабанной перепонки не наступает, а гнойные массы распространяются из среднего уха в полость черепа, вызывая осложнения, несущие угрозу жизни больного.
• Отит может уже на начальной стадии принять малосимптомный, вялый, затяжной характер. В этом случае общие симптомы незначительно выражены, боль неинтенсивная, барабанная перепонка не перфорируется, а густой, вязкий гной накапливается в полости среднего уха.

Если состояние больного не улучшается и температура не снижается после перфорации барабанной перепонки, это означает, что воспалительный процесс перешел на сосцевидный отросток — развился мастоидит.

Гноетечение, не прекращающееся за 5–7 дней, а длящееся до месяца, указывает на скопление гноя внутри сосцевидного отростка, или эмпиему.

У детей раннего и дошкольного возраста диагностика острого среднего отита может представлять некоторые сложности, поскольку ребенок не всегда правильно озвучивает свои жалобы, а родители и педиатр могут принять лихорадку и капризы ребенка за симптомы ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции).

Ребенок должен быть направлен на консультацию к ЛОРу при наличии:

• Выраженных нарушений общего состояния ребенка;
• 2 бессонных ночей;
• выраженного болевого синдрома и длительной лихорадки;
• оттопыривания ушной раковины;
• сглаженности заушной складки;
• вытекания жидкости из уха — отореи;
• болезненности при внезапном нажатии на козелок больного уха;
• болезненности при прощупывании или постукивании по сосцевидному отростку.

Диагностика

На основании жалоб пациента и данных анамнеза заболевания врач лишь предположит наличие воспалительного процесса в среднем ухе. Подтвердить или опровергнуть данный диагноз поможет отоскопия – визуальный осмотр барабанной перепонки при помощи специального прибора — отоскопа. Барабанная перепонка имеет вид, специфичный для каждой из стадий заболевания:

• на стадии острого тубоотита перепонка лишь немного втянута;
• экссудативная стадия характеризуется гиперемией (покраснением) и утолщением барабанной перепонки, причем гиперемия охватывает сначала ненатянутую ее часть, распространяясь затем на всю поверхность перепонки;
• доперфоративная стадия острого гнойного отита отоскопически проявляется яркой гиперемией и отечностью барабанной перепонки и выбуханием ее в полость наружного уха различной степени выраженности;
• на перфоративной стадии определяется наличие отверстия на барабанной перепонке, из которого выделяется серозно-гнойный, гнойный или с примесью крови экссудат;
• на репаративной стадии перфоративное отверстие закрывается рубцовой тканью, барабанная перепонка серого цвета, мутная.

С целью определения качества слуха проводят камертональное исследование, результаты которого на разных стадиях также варьируют.

Изменения в общем анализе крови неспецифичны — определяются признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, нейтрофилез (если имеет место бактериальная инфекция), повышение СОЭ).

Бактериоскопическое исследование экссудата, взятого из очага воспаления, позволит определить вид возбудителя и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Лечение острого среднего отита

Поскольку в течении острого среднего отита определяется четкая стадийность, лечение данного заболевания также специфично на каждой из стадий.

В целом лечение острого среднего отита может включать:

• осмотически активные обезболивающие и противовоспалительные препараты местного действия (в виде ушных капель);
• системные и топические деконгестанты (препараты, суживающие сосуды и уменьшающие заложенность носа);
• системную антибиотикотерапию;
• антигистаминные средства;
• туалет и анемизацию полости носа;
• анемизацию и катетеризацию слуховой трубы;
• миринготомию и шунтирование барабанной полости.

Малоэффективными средствами в данном случае считаются:

• противоотечная терапия в виде таблеток и сиропов (принимаемая через рот) — доказательств их эффективности нет, а побочные эффекты случаются нередко;
• муколитики (препараты, разжижающие слизь) перорально — причины те же;
• антибактериальные препараты местного действия (в виде ушных капель) — антимикробный компонент этих препаратов не оказывает желаемого эффекта на микроорганизмы, находящиеся в барабанной полости; применение препаратов этой группы оправдано лишь на перфоративной стадии острого гнойного отита, поскольку в перепонке имеется отверстие, через которое действующее вещество попадет в барабанную полость. В данном случае назначаемый препарат не должен оказывать ототоксическог?