Госпитальные пневмонии причины возникновения клиника диагностика лечение

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

Общие сведения

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Внутрибольничная пневмония

Причины

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Классификация

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

вентилятор-ассоциированную пневмонию
послеоперационную, или застойную пневмонию
аспирационную пневмонию

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД

Диагностика

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Источник

Причины развития госпитальной пневмонии.

Нозокомиальная пневмония или внутрибольничная, госпитальная представляет собой воспалительный процесс. Проявляющейся после госпитализации пациента.

Как правило, воспаление развивается на 2-4 сутки пребывания пациента в стационаре. Основная сложность в установке подобного диагноза заключается в установлении факта инфицирования пациента в момент пребывания в лечебном учреждении.

Важно исключить вероятность внедрения инфекции в организм до госпитализации больного. Статистические данные сообщают о том, что недуг развивается у 1% пациентов, при этом 40% из них – пациенты, пребывающие в палатах реанимации и интенсивной терапии.

Каковы основные причины развития подобных осложнений и в чем их опасность? В чем заключается профилактика нозокомиальных пневмоний?

Основные причины и факторы предрасположенности

Терапия подобного недуга существенно осложняется тем, что возбудители внутрибольничной инфекции крайне устойчивы к привычному воздействию антибиотиков.

Опасность нозокомиальной пневмонии.

Внимание! Госпитальная пневмония протекает с некоторыми особенностями и часто провоцирует развитие осложнений, потому подход к ее лечению требуется особый.

Следует заметить, что в различных отделениях стационара разные вирусы могут выступать возбудителями заболевания, они рассмотрены в таблице:

Почему развивается внутрибольничная пневмонияНаправленность отделенияВероятные возбудителиРеанимация

золотистый стафилококк;

гемофильная палочка;

стрептококк;

синегнойная палочка.

Важно подчеркнуть, что патология чаще проявляется у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ – исскуственная вентиляция легких.

Пульмонология

Среди перечня возможных возбудителей выделяют:

синегнойная палочка;

энтерококки;

клебсиелла.

Урология

Причины воспалительного процесса:

протей;

энтерококк;

кишечная палочка.

Хирургия

золотистый стафилококк;

кишечная палочка;

синегнойная палочка;

протей.

Гематология

клебсиелла;

синегнойная палочка;

кишечная палочка.

Отделение дерматовенерологии

золотистый стафилококк;

синегнойная палочка;

кишечная палочка.

Внимание! Золотистый стафилококк и синегнойная палочка – наиболее распространенные возбудители госпитальной пневмонии.

Вирусы возбудители.

Среди перечня предрасполагающих к развитию недуга факторов выделяют:

попадание содержимого желудка в дыхательные пути пациента в момент пребывания в бессознательном состоянии;

присутствие хронических воспалительных очагов в организме;

застой крови в круге малого кровообращения на фоне сердечной недостаточности;

обструктивные болезни дыхательных путей;

длительный труд во вредных условиях (пыль, высокая влажность);

тяжелая экологическая ситуация в регионе постоянного проживания;

никотиновая зависимость;

врожденные аномалии строения дыхательной системы;

истощение организма;

продолжительное обездвиживание;

сниженный иммунитет.

Следует заметить, что подобная патология преимущественно развивается у пациентов преклонного возраста.

Госпитальная пневмония развивается преимущественно у пожилых пациентов.

Среди перечня предрасполагающих факторов к проявлению внутрибольничной пневмонии также выделяют продолжительное лечение антибиотиками. Связано это с тем, что продолжительное использование антибактериальных средств в буквальном смысле уничтожает иммунную систему человека.

Такие компоненты убивают не только бактерии, но и необходимые клетки, обеспечивающие защиту организма за счет естественной микрофлоры. Об основных причинах проявления и опасностях нозокомиальной пневмонии расскажет видео в этой статье.

Патогенные микроорганизмы внедряются на кожу и слизистые оболочки пациента сразу после его госпитализации. Связано это с тем, что в организме человека существуют для этого благодатные предпосылки – ослабленный общий и местный иммунитет.

Внимание! Опасность госпитальной пневмонии состоит в том, что воспалительный процесс может прогрессировать как результат деятельности нескольких групп патогенных микроорганизмов.

Смешанная этиология заболевания.

Опасность недуга состоит в том, что подобные штампы обладают определенной устойчивостью к активности дезинфицирующих средств и антибактериальных составов.

Особенности протекания патологического процесса

Внутрибольничная пневмония может быть ранней или поздней. Подобное разделение основано на выявлении признаков воспалительного процесса спустя определенное время после госпитализации. Тактика медикаментозного воздействия несколько отличается в зависимости от типа воспалительного процесса.

Ранняя и поздняя госпитальная пневмония.

Ранняя госпитальная пневмония проявляется в течение 5 суток с момента госпитализации пациента. Такая патология протекает в легкой форме: вероятность полноценного выздоровления при условии адекватной терапии – высока.

Основная опасность поздней госпитальной пневмонии состоит в том, что ее возбудителями выступают антибиотикоустойчивые бактерии. Первые симптомы патологии проявляются в интенсивной форме спустя 5-7 суток с момента пребывания пациента в условиях стационара.

Воспаление легких часто развивается у пациентов, пребывающих в реанимации.

Среди перечня основных клинических проявлений выделяют:

общая интоксикация организма;

существенное повышение температуры тела;

кашель с обильным выделением слизистой или гнойной мокроты;

боли в области грудной клетки;

проявление отдышки;

поверхностное дыхание;

влажные хрипы;

повышенная потливость;

спутанность сознания;

отсутствие аппетита.

Факт! Именно поздняя госпитальная пневмония имеет наибольший процент летальности. Тем не менее, при своевременном выявлении признаков недуга и точном определении возбудителя патологии положительный исход возможен.

Наибольшую опасность представляет поздняя пневмония.

Перечисленные симптомы не являются специфическими, потому для точного определения диагноза используют различные методики обследования. В обязательном порядке производят забор крови, мочи и мокроты пациента. Проводят рентгенографию.

Основные задачи терапии

Для лечения госпитальной пневмонии используют эмпирическую и этиотропную антибиотикотерапию. определение методики воздействия происходит после абсолютного установления типа возбудителя недуга.

Подбор оптимального антибиотика.

Внимание! Этиотропная терапия подразумевает целенаправленное воздействие на возбудителя инфекционного процесса. Подобное воздействие назначается после проведения определенных лабораторных проб.

Продолжительность полноценного лабораторного исследования составляет до 5 суток. в течение этого времени пациент должен принимать антибиотики широкого спектра действия. важно подчеркнуть, что в случае с нозокомиальной пневмонией такое воздействие является поддерживающим и высокую эффективность ожидать не следует. Тем не менее, эмпирическая терапия существенно позволяет снизить вероятность летального исхода при сложном течении патологии.

Антибиотики широкого спектра снижают активность бактерий, но не обеспечивают полное уничтожение патогенных микроорганизмов. Первый прием антибиотиков широкого спектра (независимо от формы выпуска медикаментозного состава) производиться после забора всех необходимых биологических материалов для установления возбудителя патологического процесса. Связано это со способностью медикаментов исказить результаты испытаний.

Этиотропная терапия назначается после получения результатов исследования. Замена препарата и коррекция доз антибиотика широкого спектра не проводиться, если в ходе лечения получены устойчивые результаты.

Могут использоваться инъекционные формы антибиотиков.

Для лечения внутрибольничной пневмонии в комплексе с антибактериальной терапией также могут применяться другие лекарственные средства. Определение полноценного комплекса воздействия возможно после изучения данных анамнеза пациента.

Пациентам с крайне тяжелым состоянием при нозокомиальной пневмонии может назначаться искусственная вентиляция легких.

Среди показаний для подключения к аппарату выделяют:

отсутствие самостоятельного дыхания;

необходимость проведения реанимационных мероприятий;

патологическое дыхание;

гипоксия;

риск заброса содержимого желудка в дыхательные пути;

учащенное дыхание;

падение парциального давления.

Лечение патологии часто осложняется тяжелым состоянием самого пациента, именно поэтому лучше своевременно уделить внимание процессам профилактики.

Цена пренебрежения мерами профилактики подобного заболевания – высока. В отделении пребывает огромное количество пациентов, потому соблюдать предписанные нормы крайне важно.

Профилактические меры

Соблюдение условий стерильности.

Профилактика нозокомиальной пневмонии заключается в особых мероприятиях. Инструкция выглядит следующим образом:

полноценное соблюдение санитарных правил и норм медицинским персоналом учреждения;

антисептическая обработка рук медицинских сотрудников перед контактом с инструментом и другими стерильными материалами;

использование средств с различными реагентами для обработки внутренних помещений лечебного учреждения;

своевременное восстановление двигательной активности у лежачих пациентов;

проведение своевременных мероприятий по профилактике гипоксии у пациента;

лечащий врач должен тщательно контролировать состояние пациента пребывающего в реанимационном отделении;

использование аппаратов ИВЛ (на фото) только в случае острой необходимости.

Пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

Опасность нозокомиальной пневмонии состоит в высоких показателях смертности пациентов. Вероятность летального исхода составляет 20-50%. Риск смерти повышен для пациентов, пребывающих в тяжелом состоянии.

Поскольку вылечить госпитальную пневмонию крайне сложно, персонал стационарных отделений должен уделять особое внимание профилактике распространения бактерий и соблюдению всех общепринятых норм.

Источник