Грипп h1n1 и вызванная им пневмония у беременных
Мероприятия по организации медицинской помощи беременным женщинам при гриппе A/H1N1 и вызванной им пневмонии.
Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.
Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.
В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.
Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости — санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.
1. Этиотропная терапия
В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.
Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой- либо причине можно использовать занамивир.
При назначения указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
Информация по дозировке препаратов представлена в таблице N 1.
Таблица N 1.
Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)
Название препарата (МНН) | Схема лечения |
Осельтамивир | 75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней |
Занамивир | Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней |
Следует отметить, что осельтамивир и занамивир — это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории «С», которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.
Особые указания по противовирусной терапии
1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа.
Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%.
3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).
2. Антибактериальная терапия
Важной частью в лечении пневмонией у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.
При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:
— цефалоспорин III поколения + макролид;
— защищенный аминопенициллин + макролид;
При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influema, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):
— цефалоспорин IV поколения + макролид;
— карбапенемы;
— ванкомицин;
— линезолид.
3. Адекватная респираторная поддержка — является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.
Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!
При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.
Алгоритм действий*
— При начать респираторную терапию — ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.
— Поток от 4-6 до 10-15 л/мин.
— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.
— При неэффективности ВВЛ — показана ИВЛ.
Показания к ИВЛ при пневмонии являются:
неэффективность методов ВВЛ:
— сохранение одышки — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры,
— продолжающееся снижение , несмотря на повышенную FiC^,
— прогрессирующее снижение РаСС^,
— снижение на фоне ингаляции кислорода;
— мм.рт.ст.
вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).
Особенности проведения ИВЛ:
— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.
— Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 -1,5:1).
— Следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15% от длительности вдоха.
— Р пиковое < 35 см.вод.ст;
— Р плато < 30 см.вод.ст;
— Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине — (минимально достаточно — 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5-8-10 см.вод.ст.
— Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).
— Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpC>2 — ниже 93%, приходится применять увеличенное до 0,6.
Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:
— — 60-100 мм.рт.ст,
— — 35-45 мм.рт.ст;
— -3,7-4,7%.
— Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
— Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.
— В таблице N 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной
Мероприятия | Периодичность |
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки | 1 раз в час |
Поворот больного, вибромассаж, | 1 раз в час днем, через 3 часа ночью |
Бронхоскопия | по показаниям |
Пульсоксиметрия | постоянно |
КОС, газы крови | 4-6 раз в сутки |
Обработка полости рта | 3-4 раза в сутки |
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера | 2-3 раза в сутки |
Клинические и биохимические анализы | 1 раз в сутки |
Рентгенография легких | Первые 5 суток — ежедневно, затем — по показаниям* |
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма | Через 2-3 суток |
Условия безопасного прекращения респираторной поддержки — устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.
Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
— четкая положительная динамика по основному заболеванию;
— спонтанная дыхательная активность;
— достаточный мышечный тонус.
Дополнительные критерии:
— отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
— отсутствие признаков SIRS;
— стабильная гемодинамика, ЧСС<120;
— адекватный диурез;
— компенсированные сдвиги гемостаза;
— при не более 0,3 в течение суток по пульсоксиметру не ниже 90%, не ниже 80 мм рт.ст. (Fa (V не менее 250));
— восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
— при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.
Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.
При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер: РN 003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.
При беременности возможно применение:
I триместр — муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).
II-III триместр — муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).
В послеродовом и постабортном периоде:
— муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
— глюкокортикостероиды (будесонид — 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
— бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).
Ошибки и необоснованные назначения
— позднее начало противовирусной терапии;
— нерациональная противовирусная терапия;
— недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
— поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
— поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
— антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримоксазол, сульфаниламиды;
— нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
— длительное применение нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.
Акушерская тактика
Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.
При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.
В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения — кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.
При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.
Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).
Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.
Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп
— нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
— отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
— восстановление нарушенных лабораторных показателей;
— отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).
_____________________________
* данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента
Источник
В 2009 году мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной вирусом H1N1. Случаи инфекции, вызванные вирусом гриппа A/H1N1, который легко передается среди людей, были впервые выявлены в США в апреле 2009 г. Анализ заболеваний, зарегистрированных в ходе данной вспышки, показал, что наиболее тяжелые формы заболевания встречаются среди беременных женщин и у младенцев. По своей выраженности заболевание протекает различно — от среднетяжелых до тяжелых форм. Вместе с тем наиболее достоверные свидетельства того, что грипп может протекать в более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях, сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных женщин с сезонным гриппом. О неблагоприятных исходах беременности сообщалось при прошлых пандемиях гриппа, при этом имело место увеличение показателей спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин, имевших осложнения после перенесенного гриппа (пневмония).
Эпидемиологические исследования, проведенные в межпандемические периоды, указывают на то, что беременность является отягощающим фактором с точки зрения повышения риска возникновения осложнений гриппа у матери. Также не исключено, что беременность может увеличить риск возникновения неблагоприятных перинатальных исходов или осложнений при родах. После начала пандемии в апреле 2009 года первые случаи смертности от гриппа H1N1 в США зарегистрированы у беременных. Вследствие более тяжелого течения гриппа у беременных американское агентство «Центр профилактики и контроля заболеваемости» (CDC) осуществляет более тщательное наблюдение за вирусными инфекциями в данной популяции женского населения. В апреле 2009 г. CDC сообщил о выделении нового вируса гриппа А, передающегося от свиней, у двух детей в двух разных населенных пунктах Калифорнии. Характерно, что эти два ребенка не имели эпидемиологических контактов с заболевшими ранее и не контактировали со свиньями. С данного момента CDC осуществляет тщательное наблюдение за заболеваниями, вызванными данным вирусом гриппа А.
Диагностика
Беременные женщины с признаками острых респираторных заболеваний обязательно должны проходить лабораторные исследования на грипп A/H1N1. Штамм H1N1 идентифицируется с помощью разработанной методики исследования обратной транскриптазы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном масштабе времени. Достоверными считаются случаи острого респираторного заболевания с лабораторным подтверждением наличия штамма вируса H1N1 с помощью ПЦР либо культуральным методом.
Клиническая картина
У беременных женщин с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, регистрируются признаки типичного острого респираторного заболевания (например, боли в горле, ринорея) и высокая температура. Дополнительными являются такие симптомы, как: боли в теле, головная боль, тошнота, рвота и диарея. У многих беременных женщин наблюдается типичное течение неосложненного гриппа. Однако в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует и осложняется вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода. Сообщения о неблагоприятных исходах беременности и смертях матерей были в основном связаны с тяжелым течением заболевания.
Вместе с тем противовирусное лечение должно быть назначено сразу же после выявления симптомов заболевания и не откладываться до получения результатов лабораторного тестирования. Не следует также воздерживаться от лечения, если тестирование не проводилось. Это связано с тем, что противовирусное лечение наиболее эффективно в максимально короткие сроки после появления симптомов заболевания (т. е. в течение первых двух дней). Врачи должны иметь детальную информацию о циркуляции вируса гриппа A/H1N1 в своем районе и, не дожидаясь результатов тестирования, приступать к лечению гриппа у женщин.
Лечение
Для беременных женщин с признаками заболевания рекомендовано раннее назначение противовирусной терапии. Врачам не следует ожидать результатов анализов лабораторного исследования для начала терапии, поскольку медицинские препараты действуют наиболее эффективно, если их применение начато в максимально короткий срок после появления первых признаков заболевания. В соответствии с существующими рекомендациями противовирусное лечение должно быть начато в максимально кратчайшие сроки после появления клинических симптомов гриппа, оптимально — в течение первых 48 часов (двух суток).
Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа A/H1N1 чувствителен к противовирусным препаратам — ингибиторам нейраминидазы занамивиру (Relenza®) и осельтамивиру (Tamiflu®), но устойчив к противовирусным препаратам адамантанового ряда — амантадину (Symmetrel®) и римантадину (Flumadine®). Осельтамивир принимается внутрь, в результате чего происходит системная абсорбция, занамивир же применяется ингаляционно, в результате чего происходит более низкая системная абсорбция. Режимы лечения осельтамивиром и занамивиром, а также химиопрофилактики, рекомендованные беременным женщинам, являются теми же, что и рекомендованные для взрослых с сезонным гриппом.
Беременность не следует рассматривать в качестве противопоказания к использованию осельтамивира и занамивира. Беременные женщины могут быть подвержены более высокому риску возникновения серьезных осложнений от инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, и польза от лечения и химиопрофилактики занамивиром или осельтамивиром, вероятно, перевешивает теоретические риски от использования противовирусных препаратов. Хотя и поступали некоторые сообщения о неблагоприятных эффектах противовирусной терапии у беременных женщин, но связи между использованием данных препаратов и осложнениями противовирусной терапии установлено не было.
Беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц с подозреваемой или лабораторно-подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, CDC рекомендует проведение постконтактной противовирусной химиопрофилактики занамивиром, который является предпочтительным препаратом вследствие ограниченной системной абсорбции; однако следует учитывать респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром в связи с его приемом внутрь в виде ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску возникновения проблем с дыханием. Рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего контакта с заболевшими гриппом A/H1N1. В ситуациях, при которых вероятны множественные контакты, например пребывание с семьей, общая продолжительность химиопрофилактики для беременных женщин может варьировать в зависимости от эпидемиологических данных.
Рекомендуется тщательный мониторинг гриппоподобных заболеваний у беременных женщин, состоявших в контакте с заболевшими. Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа — это гипертермия. Исследования показали, что гипертермия у беременных в течение первого триместра удваивает риск возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Имеющиеся данные позволяют предположить, что риск возникновения врожденных дефектов, связанных с температурой, может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов и/или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая температура у матери во время родов является фактором риска в плане неблагоприятных неонатальных последствий для развития ребенка, включая судороги у новорожденного, энцефалопатию, церебральный паралич и смерть новорожденного. Высокую температуру у беременных женщин необходимо снижать из-за угрозы развития осложнений для плода. Ацетаминофен (Парацетамол) представляется лучшим препаратом выбора для лечения гипертермии во время беременности. В связи с этим, как правило, рекомендуется лечение гипертермии с использованием ацетаминофена.
Меры профилактики для беременных
Один из важных компонентов профилактики заболеваемости новым вариантом гриппа — вакцинация по мере разработки и доступности вакцины. Принципиально вакцинация против гриппа, несмотря на небольшое количество данных о ее безопасности, не противопоказана во время беременности и, кроме того, обладает протективным влиянием не только в отношении матери, но и в отношении новорожденного.Вакцинация против гриппа Н1N1-2009 является важной мерой защиты для беременных женщин, также как и вакцинация против сезонного гриппа.
Несмотря на то, что мытье рук, нахождение на расстоянии от больных людей и другие меры могут помочь защитить беременных женщин от гриппа, вакцинация — это единственный наилучший способ защиты против гриппа. Есть два вида вакцины против гриппа. Беременные женщины должны вакцинироваться инъекционной формой вакцины против гриппа — это инактивированная вакцина (включающая фрагменты убитого вируса гриппа), которая вводится через игольную инъекцию, обычно в руку. Инъекционная форма вакцины против гриппа утверждена для использования среди беременных женщин. Другой вид вакцины против гриппа — это назальная форма вакцины против гриппа в виде спрея (живая аттенуированная вакцина против вируса гриппа). В настоящее время она не утверждена для применения среди беременных женщин.
Показано, что вакцина против сезонного гриппа (инъекционная форма) безопасна, и она уже рекомендована для беременных женщин. Вакцина против гриппа Н1N1-2009 будет производиться с применением тех же технологических процессов и мощностей, которые используются для производства вакцин против сезонного гриппа. Данных, говорящих о том, что использующийся консервант (тимеросал) в вакцинах вреден для беременных женщин или плода, нет. Однако в связи с тем, что многие обеспокоены возможном вредным воздействием со стороны консервантов во время беременности, производители будут изготавливать бесконсервантные вакцины против сезонного гриппа и гриппа Н1N1-2009 в однодозовых шприцах для беременных женщин и детей младшего возраста. CDC считает, что беременные женщины могут проходить вакцинацию против гриппа вакциной, как содержащей тимеросал, так и без него.
Однако риск инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A/H1N1, может быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя:
частое мытье рук;
минимизацию контактов с больными лицами;
пребывание заболевших лиц дома;
прикрывание больными рта во время кашля;
ограничение посещений мест большого скопления людей;
правильное использование лицевых масок и респираторов.
Вопросы грудного вскармливания новорожденных
Новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании, более уязвимы для инфекции в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам, которые не больны гриппом, следует рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. Младенцы должны получать большую часть питания грудным молоком. Необходимо ограничить применение ненужных добавок к питанию для того, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител. Считается, что у новорожденных имеется повышенный риск развития тяжелых форм заболеваний, вызванных вирусом гриппа А/H1N1, и очень мало сведений о профилактике данной инфекции у младенцев. За младенцами, по возможности, должны ухаживать здоровые взрослые, включая кормление. Факты передачи вируса гриппа А/H1N1 через молоко не известны. Больным женщинам следует настоятельно рекомендовать выдавливать молоко для бутылочного кормления здоровыми членами семьи. Лечение или профилактика противовирусными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью. Тщательное соблюдение правил личной гигиены рук и при кашле является непременным условием профилактики заболеваний у новорожденных детей, особенно для тех больных женщин, у которых нет близких, кто мог бы помочь им в уходе за ребенком. Женщинам с гриппоподобным заболеванием рекомендуется использовать лицевые маски при уходе за ребенком и при кормлении.
Заключение
Наши данные наблюдения за беременными, заболевшими гриппом H1N1, продемонстрировали, что вирус представляет серьезную опасность даже и для абсолютно здоровых беременных. По сравнению с основным населением, большая часть беременных женщин, инфицированных вирусом гриппа Н1N1-2009, была госпитализирована. Кроме того, среди беременных женщин имели место случаи тяжелого заболевания.
Беременные относятся к группе повышенного риска в отношении развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом H1N1, и чаще нуждаются в госпитализации. Одно из обоснований необходимости стационарного лечения гриппа при беременности — высокая материнская смертность. Риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции. Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. Информация о безопасности противовирусных препаратов ограничена, однако их применение имеет очевидные преимущества, превышающие вероятный риск.
Влияние вируса гриппа H1N1 на плод и новорожденного до настоящего времени не установлено. Практически все новорожденные от матерей, перенесших грипп H1N1, не имели признаков инфекционного процесса, в то же время нельзя исключить какие-либо субклинические проявления инфекции. Влияние сезонных заболеваний гриппом на плод точно не установлено, причем при данных инфекциях редко развивается виремия и не отмечается трансплацентарный перенос вируса. В то же время, например, при птичьем гриппе А (штамм H5N1), установлен переход вируса через плаценту. Помимо непосредственного воздействия вируса на плод, отрицательное влияние могут оказывать клинические проявления инфекционного процесса, например, повышение температуры тела. Последнее может приводить к увеличению частоты пороков развития центральной нервной системы при воздействии в течение первого триместра, а также ряда других осложнений. Отрицательное воздействие нового вируса гриппа H1N1 на течение беременности, состояние плода и новорожденного может быть установлено на основании дальнейших дополнительных исследований.
Литература
Jamieson D.?J., Honein M.?A., Rasmussen S.?A. et al. H1N1?2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. 2009; 374: 451–58.
Mangtani P., Mak T.?K., Pfeifer D. Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA // Lancet. 2009; 374: 429–30.
Update: swine influenza A/H1N1 infections — California and Texas, April 2009 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 58.
Dawood F. S. et al. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A/H1N1 Virus in Humans //N Engl J Med. 2009; 360: 2605–2615.
Galwankar S., Clem A. Swine influenza A/H1N1 strikes a potential for global disaster // J of emergencies, trauma and shock. 2009; 2: 99–105.
CDC, Influenza Division. FluView. September 16, 2009.
CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009–2010 season. September 8, 2009.
Revised Recommendations for the Use of Influenza Antiviral Drugs September 8, 2009.
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: vnkuzmin@rambler.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
