Химические ожоги и рубцовые сужения желудка
Реферат
На тему: «Рентгенодиагностика невоспалительных заболеваний пищевода. Ожоги и рубцовый стеноз пищевода. Варикозное расширение вен пищевода. Рентгенодиагностика доброкачественных опухолей пищевода»
Выполнил: Бредихина А.А.
Проверил: Евдокимов С.Н.
Дата: 24 февраля 2005 г.
Барнаул 2005 г.
Ожоги и рубцовый стеноз пищевода
Различают химические, термические и лучевые ожоги пищевода, чаще встречаются химические и термические; химические ожоги обычно являются следствием воздействия едких щелочей и кислот.
Степень повреждения пищевода зависит от концентрации и количества принятого вещества, возникающего спазма пищевода, неврологического статуса больного, индивидуальной чувствительности организма и сроков оказания специализированной помощи. Щелочи, воздействуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают колликвациюю белков, в результате чего действие их более глубокое. Кислоты вызывают коагуляционный некроз. При ожогах кислотами чаще, чем щелочами, поражается желудок с образованием в последующем рубцового стеноза привратника. Ожоги пищевода и нередко возникающие впоследствии рубцовые сужения возникают, как правило, в местах физиологических сужений. Объясняется это тем, что в этих областях вследствие относительно более длительной задержки, застаивания и, следовательно, более длительного воздействия принятой жидкости на стенку пищевода образуются более сильные ожоги, чем в других участках пищевода. Может быть, этому способствует также возникновение спазма в местах физиологических сужений, обусловленного воздействием сильно раздражающего агента, который здесь дольше задерживается. По-видимому, этим объясняется также и то обстоятельство, что особенно часто рубцовые сужения пищевода, наступающие после ожога, располагаются над кардией (спазм кардии во время действия раздражающего агента).
Ядовитое вещество оказывает обжигающее действие на стенку пищевода и общее воздействие на организм. Условно различают четыре стадии патологических изменений при ожоге:
1. гиперемия и отек слизистой оболочки;
2. некроз и изъязвление;
3. грануляция;
4. рубцевание.
Заживление при ожогах происходит медленно, развивающаяся соединительная ткань в течение 2—6 мес рубцуется и сморщивается. При повреждениях только слизистой оболочки образуется поверхностный рубец без сужения просвета пищевода. При поражении более глубоких слоев стенки пищевода развивается склерозированная рубцовая ткань. Этот процесс авторы называют хроническим коррозивным эзофагитом. В процесс нередко вовлекается и околопищеводная клетчатка, образуются сращения и деформация пищевода.
Клиническая диагностика ожогов пищевода в остром периоде не представляет трудностей. Она базируется на обнаружении характерных для того или иного агента пятен на слизистой губ и полости рта. От серной и соляной кислоты пятна серовато-белого цвета, от азотной — желтого или желтовато-бурого, от хромовой — буро-красного и т. д.
В клинической картине выделяют четыре стадии (Петров, Ванцеян):
1. в I стадии наблюдаются резкий отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, гиперемия и некроз тканей;
2. во II стадии происходит отторжение некротических масс, вследствие чего увеличивается интоксикация, образуются язвы;
3. в III стадии интоксикация уменьшается, самочувствие больных улучшается, происходит развитие грануляционной ткани;
4. в IV стадии появляются жалобы на затрудненное прохождение пищи вследствие развивающихся стриктур.
Три основных фазы по Тагеру:
1. период острых явлений в первые часы и сутки;
2. период демаркации в первые 7 —10 дней;
3. период рубцевания.
Три периода по Ильченко:
1. острых явлений;
2. мнимого благополучия;
3. рубцевания.
На основании рентгенологической картины в первом периоде выделяют еще три степени:
I — легкий ожог;
II — ожог средней тяжести ;
III — тяжелый ожог.
Несмотря на то что выделение степеней, условно, тем не менее уточнение состояния пищевода во многом определяет прогноз заболевания и позволяет провести адекватное лечение.
Рентгенологическое исследование целесообразно проводить всем больным в ранние сроки, кроме находящихся в состоянии шока, для установления характера изменений в пищеводе. Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии, а по мере надобности выполняют рентгенографию органов грудной и брюшной полости. Для исследования пищевода в зависимости от состояния больного, периода ожогового процесса и целей исследования используют жидкую бариевую взвесь, масляные и водорастворимые контрастные вещества.
При I степени отравления состояние больных удовлетворительное, боли при глотании выражены нерезко. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу, просвет его обычный, в нем содержится небольшое количество слизи, складки слизистой оболочки не изменены, местами сглажены или утолщены, перистальтика прослеживается. У некоторых больных отмечается регургитация.
При II степени отмечаются сильные боли, особенно при глотании. Просвет пищевода чаще расширен, но может быть и сужен за счет отека и спазма, в просвете значительное количество слизи. Складки слизистой оболочки выявляются неотчетливо из-за слизи. Перистальтика ослаблена или совсем не определяется. Эластичность стенок снижена. Выражена регургитация. По ходу пищевода возникает спазм.
При ожоге III степени глотание затруднено, выражен болевой синдром. Наблюдается резко выраженная картина эзофагита (рис. 1); пищевод расширен с первого дня отравления, в просвете много слизи, складки слизистой оболочки не определяются, отторгнутые участки слизистой оболочки создают картину дефектов наполнения, выражена атония пищевода, бариевая взвесь тонет в содержимом.
Рис. 1. Рентгенограмма пищевода в левой косой проекции. В просвете умеренно расширенного пищевода много слизи, складки слизистой оболочки не видны.
Через 8—12 дней воспалительные явления стихают. Рубцовые изменения начинают развиваться спустя 2 нед и более; рубцовый процесс обычно стабилизируется через 6 мес, а иногда и позже.
В зависимости от степени выраженности послеожоговые стриктуры делят на две группы:
1. к первой он относит сужения с просветом более 6—7 мм, которые не являются препятствием для прохождения хорошо прожеванной пищи. Такие стриктуры обычно покрыты бледной слизистой оболочкой без признаков эзофагита;
2. вторая группа — стриктуры менее 6 мм, при которых нарушается продвижение пищевых масс, и отмечаются характерные явления эзофагита. Слизистая оболочка в месте сужения гиперемирована, нередко наблюдаются эрозии, иногда разрастания грануляционной ткани.
Ранним рентгенологическим симптомом рубцовых изменений является ригидность стенок. Для послеожоговых стриктур характерны их большая протяженность и множественность. Контуры суженных отделов чаще ровные, но могут быть и неровными. Складки слизистой оболочки ввиду резкого сужения чаще не определяются, в других же случаях прослеживаются только на отдельных участках. При нерезко выраженном сужении они широкие, продольные, местами сглажены. В процессе исследования в области сужения почти постоянно определяется спазм, увеличивающий степень сужения.
Перистальтика в измененных отделах пищевода не определяется. Постоянное нарушение проходимости в суженных отделах ведет к развитию супрастенотического расширения, выраженность которого зависит от уровня, степени и длительности существования сужения, характера питания больного. Расширение тем больше, чем ниже расположена, выраженное и длительное существует стриктура. Если больные с момента появления дисфагии сразу переходят на питание жидкой пищей, то супрастенотическое расширение менее выражено. Переход расширенного участка в суженный обычно имеет форму воронки, в ряде случаев наблюдается нависание стенки расширенного отдела над суженным. При небольшом сужении просвета пищевода супрастенотическое расширение может отсутствовать (рис. 2), но ригидность стенок отчетливо выражена. Описанная выше рентгенологическая картина патогномонична для рубцовых сужений. Однако в некоторых случаях ни один из указанных симптомов не выявляется (рис. 3), и тогда решающее значение в диагностике имеет анамнез. В случаях почти полной или полной непроходимости для определения протяженности и нижней границы сужения применяют ретроградное контрастирование через гастростому.
Рис.2. Рентгенограммы пищевода, равномерно суженного на всем протяжении, с ригидными стенками. Супрастенотическое расширение отсутствует.
Рис. 3. Рентгенограмма пищевода в левой косой проекции. Циркулярное сужение IV пищеводного сегмента (ТVII) с ровными контурами. Выше просвет пищевода расширен и нависает над сужением.
В качестве важного диагностического признака можно отметить наличие явлений регургитации контрастной взвеси: вначале контрастная взвесь располагается над местом стеноза, образуя в верхней части горизонтальный уровень; в дальнейшем под влиянием глотания и перистальтики пищевода происходит постепенное уменьшение высоты столба контрастной взвеси и одновременное увеличение его ширины. После этого контрастная взвесь внезапно выбрасывается кверху, заполняя весь пищевод; ширина пищевода при этом значительно уменьшается на всем протяжении. Последнее явление объясняется тем, что под влиянием сильной перистальтики контрастная взвесь, не имея возможности пройти через суженное место вниз, по направлению к желудку, находит обратный путь кверху, заполняя весь пищевод.
При ожогах, пищевода в различные сроки после отравления могут развиваться осложнения со стороны пищевода, легких, средостения. При тяжелых ожогах вследствие глубоких некрозов нередко образуются пищеводно-бронхиальные свищи и перфорации пищевода, а в последующем развивается медиастинит. Частым осложнением являются аспирационные пневмонии, у ряда больных развиваются экссудативные плевриты как осложнение пневмоний или перфораций пищевода.
При длительном существовании послеожоговых сужений имеется опасность их малигнизации. Все авторы единодушны в том, что при химическом ожоге пищевода вероятность развития рака увеличивается в 10—1000 раз по сравнению со здоровыми лицами. В зонах хронического воспалительного процесса и перестройки эпителия часто возникают пребластоматозные изменения, связанные с очагами избыточной пролиферации клеточных элементов и метаплазии. Сроки от момента возникновения ожога до обнаружения малигнизации разные. Рак пищевода в ожоговых рубцовых стриктурах чаще наблюдается у женщин.
Ранних патогномоничных клинических симптомов малигнизированных рубцовых стриктур практически нет. Только упорная, быстро рецидивирующая дисфагия вплоть до полной непроходимости пищевода, особенно на фоне длительной ремиссии после ожога, усиление болей, внезапное похудание могут свидетельствовать о развитии рака.
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-07-02
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Источник
30.11.-0001
Согласно данным литературы, на лечение тяжелых поражений желудка при химических ожогах пока нет единого взгляда. Так, V. Orator (1929) для обеспечения питания этих больных накладывал еюностому. Б. А. Петров (1935) считал, что эта операция показана при тяжелых поражениях пищевода и желудка, когда нельзя наложить гастростому. В. И. Оскретков (1968) сообщил о 8 еюностомиях и 12 гастростомиях, наложенных для питания больных с ожогами желудка. Б. Н. Федоров и А. И. Пшенная (1969) накладывали еюностому больным с декомпенсированным стенозом желудка через 1—1 1/2 мес после ожога. П. И. Страдынь и соавт. (1959) при рубцовом стенозе желудка выполняли резекцию желудка или гастроэнтеро-анастомоз. И. Г. Коцюбинский (1963) рекомендует при ожогах желудка прибегать к ранней тотальной резекции его.
Однако из 12 больных, которых оперировали П. И. Страдынь и соавт. (1959), 4 больных умерли от несостоятельности швов. О таких же неблагоприятных результатах исходов операций на желудке после химического ожога сообщил и J. N. Marks и соавт. (1963).
После химического ожога наиболее часто возникают следующие виды деформаций желудка: стеноз привратника; стенозирование по типу песочных часов; сочетание пилоро- и кардиостеноза; тотальный ожог желудка [Orator V., 1929].
В. И. Оскретков (1968) провел анализ результатов лечения 137 больных после химического ожога. У 43 из них был диагностирован стеноз пилороантрального отдела, у 20 — комбинированный стеноз пищевода и желудка.
Проблема тактики и лечения послеожоговых стенозов желудка до настоящего времени также полностью не разрешена. По мнению А. И. Бориса и Г. Г. Захарова (1975), если рассматривать этот вопрос в историческом аспекте, можно проследить постепенный переход от простых паллиативных операций к более сложным и радикальным. В 1884 г. Lorreta применил пальцевое расширение рубцово-суженного привратника, но эффекта от лечения не получил. Также не получил распространения при рубцовом стенозе желудка метод пилоропластики по Микуличу.
A. В. Овчинников и В. И. Оскретков (1966) при стенозе желудка использовали интубацию двенадцатиперстной кишки резиновой трубкой, которую они проводили в кишку через гастростому после предварительного расширения привратника.
В 1881 г. Бильрот (Billroth С. А. Т.) впервые в мире произвел операцию резекции пилороантрального отдела желудка больному со стенозом привратника после химического ожога. В настоящее время резекция желудка по методу Бильрот I и Бильрот II считается операцией выбора при ожоговом стенозе пилороантрального отдела. Резекцию желудка ряд авторов [Оскретков В. И., 1967, 1972; Пчелкин В. И., 1971; Kus Н., 1960] производят на 4—6-й неделе с момента ожога (после купирования воспалительного процесса), в то время как И. И. Кальченко и B. П. Хохоля (1968), Р. Ф. Силищев (1971) считают, что операцию следует производить не ранее, чем через 21/2 — 4 мес. Операция в более ранние сроки приводит к тяжелым осложнениям — несостоятельности швов анастомоза, рецидиву стеноза желудка.
«Ожоги пищевода и их последствия»,
Г.Л.Ратнер, В.И.Белоконев
Смотрите также:
- Выбор способа операции при рубцовой деформации желудка
- Обусловленность непроходимости желудка в первые 3—4 нед после химического ожога
- Лечение эрозивного гастрита, гипотонии желудка и дуоденостаза у больных после химического ожога
- Наблюдение функциональной анорексии у больного после отравления и ожога пищевода уксусной эссенцией
- Возникновение функциональной дисфагии
- Непроходимость пищевода III степени
- Локализация рубцовых сужений при химических ожогах пищевода
- Опасность при бужировании рубцовых стенозов пищевода, осложненных дивертикулами
- Выбор метода бужирования при химических ожогах пищевода
- Необходимость эзофагопластики
- Показания к созданию искусственного пищевода
- Выяснение вещества которым был вызван ожог пищевода
- Резекция грудного отдела пищевода при создании искусственного пищевода
- Выполнение рентгенограмм при ожогах пищевода
- Трудности при лечении больных после отравления коррозивными жидкостями
- Эзофагоскопия
- Гастроэнтеростомия при ожоге желудка
- Облегчение методики ретроградной эзофагоскопии
Источник
Химические ожоги
желудка возникают в результате
проглатывания растворов кислот,
щелочей и других агрессивных жидкостей,
при этом больше всего поражаются
привратниковая часть и антральный
отдел. Распространенность и глубина
поражения желудка зависят от концентрации
и количества принятого раствора, от
наполнения желудка содержимым. При
наличии в желудке значительного
количества пищевых масс происходит
снижение концентрации принятого
раствора и в результате уменьшается
его повреждающее действие, в пустом
желудке при том же количестве раствора
происходит более значительное повреждение
его стенок.
Клиническая
картина и диагностика. Основными
симптомами являются боль в глотке, за
грудиной, в эпигастральной области;
дисфагия; рвота жидкостью цвета
«кофейной гущи» со слизью и примесью
алой крови; явления шока. На слизистой
оболочке полости рта и глотки видны
следы ожога от принятой жидкости. При
пальпации живота выявляются болезненность
и напряжение мышц в эпигастрии. При
проглатывании концентрированных
растворов кислот или щелочей может
произойти обширный некроз стенки желудка
с перфорацией и развитием перитонита.
В поздние сроки
после ожога вследствие рубцевания
пораженных участков стенозируется
выходной отдел желудка.
Лечение. См.
«Химические ожоги и рубцовые сужения
пищевода». В поздние сроки после
ожога при развитии стеноза выходного
отдела желудка показана резекция
желудка.
11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
Повреждения желудка
и двенадцатиперстной кишки бывают
закрытыми, при неповрежденной брюшной
стенке, и открытыми — при проникающих
в брюшную полость ранах.
Причинами закрытых
повреждений могут быть удар большой
силы в живот (авто- или авиакатастрофа),
сдавление живота между массивными
предметами при завалах. При этом
наблюдаются разрывы стенки (линейные,
лоскутные), ушибы и надрывы с
образованием гематом, отрыв желудка от
двенадцатиперстной кишки, от связочного
аппарата.
Причинами открытых
повреждений являются огнестрельные
ранения (осколочные, пулевые), колотые
и резаные ранения холодным оружием.
При закрытых и
открытых повреждениях могут повреждаться
и другие органы: печень, селезенка,
толстая и тонкая кишка, сосуды брыжейки,
а также череп, грудная клетка, конечности
(политравма).
Клиническая
картина и диагностика. Повреждения
желудка сопровождаются резкой болью
в животе, напряжением мышц брюшной
стенки, шоком. При перкуссии в боковых
отделах живота может выявляться
укорочение перкуторного звука (при
наличии жидкости), в области печени —
тимпанит (при наличии свободного газа,
вышедшего из желудка в брюшную полость).
Быстро развивается перитонит. Для
уточнения диагноза проводят лапароскопию
или исследование брюшной полости с
помощью «шарящего» катетера для
обнаружения скопления крови. Точный
диагноз повреждений при закрытых и
открытых травмах живота устанавливают
во время операции.
Лечение. Проводят
экстренную операцию одновременно с
противошоковыми мероприятиями. Вид
операции зависит от характера повреждения;
обычно она заключается в ушивании
отверстий в желудке (или двенадцатиперстной
кишке), остановке кровотечения, промывании
брюшной полости антисептическими
средствами и дренировании брюшной
полости (см. «Перитонит»).
Источник