Химические ожоги пищевода клинические рекомендации

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

0 — повреждение отсутствует
1 — эритема и отек
2 — изъязвление не циркулярное
3 — изъязвление циркулярное
4 — перфорация

Существует и более детальные классификации:

1 степень — эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
2а степень — ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
2в степень — тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
3а степень — глубокие язвы, «серый или черный пищевод» (трансмуральное поражение).
3в степень — обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Источник

Все материалы
Клинические протоколы МЗ РК
ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар
Клинические рекомендации МЗ РФ
Клинические протоколы МЗ РБ
Международные клинические руководства
Обзорные статьи по заболеваниям
Ещё
Клинические протоколы МЗ РК — 2020
Клинические протоколы МЗ РК — 2019
Клинические протоколы МЗ РК — 2018
Клинические протоколы МЗ РК — 2017
ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар — 2017
Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Клинические протоколы МЗ РК — 2014
ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар — 2014
Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2012 (Приказы №883, №165)
Архив — Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)
Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Архив — Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)
Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Клинические протоколы (Беларусь)
Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017
Клинические рекомендации РФ (Россия) 2018-2020
Международные клинические руководства для использования в РК

Источник

Проглатывание едких веществ и химические ожоги пищевода в результате происходят редко, но приводят к разрушительным последствиям.

Причины химических ожогов пищевода

Причины ожогов пищевода различаются между двумя возрастными группами. Повреждения у детей почти всегда случайны. Напротив, у взрослых они более часто спланированы с суицидальной целью. Все прижигающие вещества при контакте с тканью приводят к ее повреждению, однако их можно разделить на две группы: кислоты и щелочи.

Ожоги пищевода кислотами

Сильные кислоты доступны в виде очистителей для туалета (хлористоводородная кислота), аккумуляторной жидкости (серная кислота) и средств, применяемых в металлообработке (фосфорная и фтористоводородная кислота). При приеме большого объема происходит коагуляционный некроз с последующим уменьшением коагуляции при проникновении в ткани. Фтористоводородная кислота — крайне опасное исключение, при ее употреблении возникает быстрое изменение содержания кальция из-за абсорбции фтора, в этих случаях рекомендована консультация токсиколога. Однако из-за интенсивной болевой чувствительности при ожоге ротоглотки большое количество кислоты проглатывают редко.

Ожоги пищевода щелочами

Напротив, щелочи менее быстро вызывают боль, поэтому они могут быть проглочены в большем количестве. Щелочи вызывают колликвационный некроз с омылением липидов клеточных мембран и денатурацией внутриклеточных белков. В отсутствие «защитной» коагуляции трансмуральный некроз может быстро привести к прободению пищевода и контаминации средостения. Щелочи также часто доступны в составе очистителей и отбеливателей. «Щелок» — общий термин, применяемый для щелочей, используемых при изготовлении мыла, — это гидроксид калия (так же известный, как поташ) или гидроксид натрия (так же известный, как каустическая сода) . Гидроксид натрия используют как очиститель труб. Хотя отбеливатели часто снабжаются приятным запахом, способным привлечь детей попробовать его на вкус, к счастью, большинство средств бытовой химии бывают слаборазъедающими веществами.

Долгое время считали, что употребление кислот приводит к повреждению желудка, тогда как употребление щелочей — к химическому повреждению пищевода. Исследования этого не подтверждают, а употребление сильных едких веществ из обеих групп приводит к потенциально фатальному повреждению пищевода . Тяжесть повреждения связана с концентрацией, количеством, вязкостью и продолжительностью контакта между едким веществом и слизистой оболочкой пищевода. Абсолютное большинство едких веществ — жидкости, более вероятно вызывающие повреждения пищевода, чем кристаллические вещества, застревающие во рту. Преднамеренное употребление едких веществ связано с приемом большого их количества и имеет тенденцию к более тяжелым повреждениям. Напротив, к счастью, количество едких веществ, проглоченных детьми, обычно невелико из-за их неприятного вкуса и причиняемой боли.

Стадии ожогов пищевода

Острый период повреждения пищевода едкими веществами ограничен первыми 5 днями, в которые возникает эпителиальная деструкция, через некроз и тромбоз сосудов приводящая к некрозу слизистой оболочки. После этого наступает подострая фаза, характеризующаяся отторжением слизистой оболочки и замещением грануляционной тканью. Через 15 дней наступает фаза, называемая фазой рубцевания, с фибропластической пролиферацией и отложением коллагена. Эта фаза может продолжаться годами и в конечном итоге приводит к образованию стриктур. До 35% регистрируемых ожогов едкими веществами у детей приводят к проблематичным стриктурам. Концентрические повреждения более вероятно приводят к образованию стриктур, 95% из них возникают в дистальной части пищевода, но спазм в любом месте будет концентрически обнажать слизистую оболочку, и пищевод может быть поврежден в любой области физиологических сужений — в области перстневидно-глоточных мышц, в середине пищевода, поскольку здесь он пересекается с левым главным бронхом, и в области пищеводно-желудочного перехода.

Симптомы химических ожогов пищевода

Большинство пациентов доживают до госпитализации, за исключением случаев аспирации. При случайном употреблении пациент быстро обращается за помощью, а симптомы и признаки могут еще не развиться. Клинические признаки химических ожогов пищевода зависят от вещества и времени, прошедшего с момента употребления, но отсутствие ожогов ротовой полости или симптомов со стороны глотки и пищевода не исключает повреждения, поскольку едкие вещества могли быстро пройти через ротовую полость. Расположение наиболее тяжелых повреждений слизистой оболочки невозможно выяснить только по симптомам.

Ожоги языка и глотки вызывают боль и отек, способные угрожать проходимости дыхательных путей и мешать очищению ротовой полости от секретов, что приводит к слюнотечению. Повреждения надгортанника и гортани приводят к стридору и охриплости. Диспноэ встречают редко, за исключением случаев аспирации с потенциальной угрозой повреждения трахеобронхиального дерева и легких, представляющего опасность для жизни. При осмотре ожоги ротоглотки могут варьировать от легкого отека и поверхностных изъязвлений до распространенного отторжения слизистой оболочки и некроза. Кислотные ожоги образуют черный струп, щелочной ожог имеет тускло-серый цвет. Типичные симптомы повреждения пищевода — дисфагия, одинофагия и слюнотечение. Повреждения желудка манифестируют болью в эпигастральной области, тошнотой, анорексией, позывами на рвоту, рвотой и гематемезисом. Ретростернальная боль или боль в эпигастральной области может означать перфорацию, особенно если она иррадиирует в спину или сочетается с болезненностью при пальпации живота, также могут присутствовать шок, дыхательная недостаточность, плевральная боль или подкожная эмфизема.

Обследование при ожогах пищевода

Поскольку клинические признаки химических ожогов пищевода ненадежны в оценке степени повреждения, обследование обязательно при подозрении на употребление едких веществ. Оно позволяет избежать ненужного лечения, когда повреждение пищевода исключено или признано легким. Однако у пациентов, не имеющих никакой симптоматики, только утверждающих, что они употребили едкие вещества, и не имеющих ожогов лица, обследование может быть излишним. Обзорная рентгенография органов грудной клетки полезна для оценки потенциальных осложнений со стороны органов дыхания, например аспирации, или для выявления свободного газа в средостении или брюшной полости при подозрении на перфорацию. ФГДС верхних отделов ЖКТ в настоящее время обязательна для осмотра пищевода, она позволяет установить энтеральную трубку для раннего искусственного питания. Это нужно сделать, как только состояние пациента стабилизируется, предпочтительно в течение 24 ч после употребления для минимизации задержки в распознавании серьезного повреждения. Принимая во внимание риск дальнейшего ятрогенного повреждения пищевода при ФГС, ее следует выполнять только опытному специалисту. Эндоскопию жестким эндоскопом не рекомендуют из-за риска перфорации. Тяжесть повреждения слизистой оболочки может быть классифицирована на основе эндоскопических признаков с применением системы, подобной той, что используют при ожогах кожи.

Дифференцировка между степенями химических ожогов пищевода может быть сложной, особенно между II и III, при проведении лечения. В последующем некоторым пациентам следует провести повторную оценку . Ранняя эндоскопия может быть отложена только при условии наличия дыхательных расстройств или при подозрении на перфорацию. Рентгенография с водорастворимым контрастом может быть полезна для документирования наличия и места перфорации перед проведением экстренного лечения. Типичные рентгенологические признаки в острой и подострой фазе — отек, изъязвление и отторжение слизистой оболочки пищевода, атония и дилатация. Контрастное рентгенологическое исследование также полезно при лечении и оценке стриктур . В недавних публикациях сообщают, что возможно применение пищеводной эндосонографии для оценки глубины некроза, также она может влиять на план лечения. КТ при химических ожогах пищевода выполняют для обнаружения внепросветных повреждений в случае распространенного повреждения пищевода и желудка, где также могут быть вовлечены прилежащие органы.

Лечение химических ожогов пищевода

Немедленный приоритет — установление надежной проходимости дыхательных путей, стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы и облегчение боли. Сопутствующие ожоги лица и глаз следует промыть, а также привлечь к лечению специалистов: офтальмолога и пластического хирурга. Запрещают употребление пищи и жидкости через рот. Проводят рентгенографию органов грудной клетки для выявления перфорации или осложнений со стороны органов грудной клетки. Следует избегать вызывания рвоты, промывания желудка, назогастральной аспирации и нейтрализующих химических веществ, поскольку эти меры могут усугублять повреждение. Продолжаются исследования в области лечебной нейтрализации, но в настоящее время подобная практика не рекомендована. При возможности следует идентифицировать проглоченное вещество и его количество. Местные токсикологические центры могут обеспечивать информацией относительно веществ и их прижигающих способностей. Эндоскопию при химических ожогах пищевода следует выполнять во всех существенных случаях, за исключением подозрения на перфорацию, наличия тяжелого ларинго-фарингеального ожога или нарушения деятельности дыхательной системы. Эндоскопические признаки степени поражения играют важную роль в планировании лечения. Контрастное рентгенологическое исследование или КТ указывает на наличие перфорации. Пациентов, не имеющих симптомов, без ротоглоточных ожогов, с нормальным пищеводом или его незначительными изменениями можно выписать из отделения неотложной помощи, как только они становятся способны принимать жидкость через рот. Перед выпиской им показан осмотр психиатра. Во всех других случаях нужна госпитализация.

Большинство повреждений пищевода едкими веществами можно лечить неоперативно. Применение глюкокортикоидов и антибиотиков во время острой фазы химических ожогов пищевода остается спорным, существуют противоречивые данные относительно их пользы. Глюкокортикоиды составляют часть протокола лечения во многих отделениях, исследования их применения для профилактики стриктур продолжаются.

Андерсон и соавт. сравнивали глюкокортикоиды и антибиотики с поддерживающей терапией в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у 60 детей с ожогами прижигающими веществами с наблюдением в течение 18 лет и показали отсутствие пользы от глюкокортикоидов, а развитие стриктур пищевода было связано только с тяжестью коррозионного повреждения. Наибольшую опасность для больных с тяжелыми ожогами представляет риск стриктур, а также высокий риск перфорации, при этом глюкокортикоиды маскируют клинические симптомы. По существу авторы считают, что глюкокортикоидам нет места в первичном лечении повреждений прижигающими веществами. Таким же образом антибиотики следует оставлять для тех, кто имеет доказанную инфекцию, перфорацию или аспирацию. Авторы предлагают в этих случаях дополнительное применение противогрибковых препаратов. Следует проводить инфузионную терапию, искусственное питание и назначать антисекреторные препараты. Предпочтительнее парентерального искусственное энтеральное питание, а назогастральный или назоеюнальный зонд следует устанавливать под контролем. Назогастральный зонд может частично действовать как стент в предотвращении стриктур . Пациентов с ожогом пищевода I и II степени следует госпитализировать и наблюдать в течение 5-7 дней с постепенным введением диеты. Эндоскопическое или контрастное рентгенологическое исследование проводят через 6-8 нед для оценки стриктур пищевода.

Пациентам с ожогом пищевода на всю толщу стенки и тем, у кого произошла перфорация, показано хирургическое лечения химического ожога пищевода — экстренная эзофагогастрэктомия, поскольку почти всегда бывает поврежден и желудок. Лапароскопия может играть свою роль в визуализации желудка перед открытой плановой реконструкцией. Сразу может быть выполнена реконструкция с вставлением аутотрансплантата из толстой кишки или же ее откладывают на 6-8 нед . Резекцию также следует рассматривать у пациентов с распространенным циркулярным повреждением слизистой оболочки, поскольку у них есть риск возникновения проблематичных стриктур и рака. Если пищевод интактен, а вслед за повреждением развиваются осложнения со стороны дыхательной системы, выполняют отключение пищевода с формированием шейной эзофагостомы и еюностомы, резекцию с реконструкцией откладывают до нормализации состояния пациента. Летальность при химических ожогов пищевода составляет 13-40%, большая часть смертельных исходов наступает в группе взрослых больных, получивших повреждение с суицидальной целью. Смертность в основном составляют осложнения со стороны дыхательной системы, промедления с агрессивным хирургическим вмешательством при трансмуральном некрозе. В случае тяжелого повреждения прижигающими веществами нет места консервативному лечению.

Долгосрочные осложнения и исходы ожогов пищевода

Стриктуры образуются у 5-50% пациентов, 95% стриктур возникает в дистальной части пищевода . Несмотря на то что проксимальные стриктуры возникают нечасто, они приводят к существенной инвалидности и могут стать показанием к реконструкции. Дистальные стриктуры пищевода развиваются в фазе рубцевания, их разделяют в соответствии с классификацией Марчанда.

Большинство из этих повреждений можно лечить с помощью дилатации. Однако молодым пациентам с длинными стриктурами III или IV степени, вероятно, потребуется повторное бужирование в течение всей жизни с накоплением риска ятрогенной перфорации и рака, у этих пациентов следует рассмотреть хирургическое вмешательство. Диагностическая операция у больных с неэффективностью или осложнениями первой операции со временем становится технически сложной, имеет более высокую частоту осложнений и смертельных исходов.

Рандомизированное исследование у 93 взрослых пациентов показало лучший и более длительный эффект в отношении симптомов при низкой стоимости бужирования по Савари-Жилларду по сравнению с баллонной дилатацией. Однако частота связанных с вмешательством перфораций при обоих методах составляет менее 1%. Большинство авторов советуют выждать 3-6 нед после повреждения до проведения дилатации для снижения риска. Может потребоваться назначение антисекреторных препаратов или даже оперативное вмешательство, если после дилатации возникает тяжелый рефлюкс. Хирургические операции при химических ожогов пищевода включают обходное анастомозирование, резекцию обтурированного сегмента и выполнение стриктуропластики. Обходное анастомозирование помогает избежать операции на фиброзированных тканях средостения, а торакотомию можно не выполнять, замещая новообразованный пищевод ретростернально или подкожно. Однако сохранение пищевода может приводить к избыточному росту бактерий в нем, задержке секретов и риску рака. Резекция предпочтительна, и большинство хирургов выполняют торакотомию с учетом риска, связанного с фиброзом тканей средостения, и реконструкцию с использованием толстой кишки из-за сопутствующего повреждения желудка . Альтернативой служит стриктуропластика пищевода, дополняемая кровоснабжаемым участком толстой кишки. Хотя этим сохраняются свойства нативного пищевода (антирефлюксные, перистальтические), а также блуждающий нерв, нативный пищевод несет риск дальнейшего образования стриктур и рака. Многие будут защищать одну определенную операцию как наилучшую.

Риск рака после ожога пищевода

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —

здесь

Предполагают, что риск злокачественной трансформации поврежденного пищевода в 1000 раз выше, чем в общей популяции, у 16% пациентов с ожогами развивается плоскоклеточная карцинома. Тяжесть химических ожогов пищевода непропорциональна риску рака. Возможности лечения включают раннюю резекцию, поскольку она связана с низкой летальностью, или наблюдение. Однако наблюдение может быть неосуществимым, поскольку латентный период для злокачественных изменений составляет 15-40 лет. По существу простая осведомленность о риске врачей и пациентов должна приводить к ранней диагностике и увеличению количества излечивающих резекций.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник