Химический ожог гортани и пищевода

Наибольшую опасность представляют собой ожоги гортани и пищевода. Примерно у одной трети таких больных одновременно наблюдается ожог желудка. Чаще всего повреждающими веществами являются крепкая уксусная или неорганические кислоты, аккумуляторная жидкость, каустическая сода, раствор аммиака, а в последнее время также различные современные клеи и др.

Следует иметь в виду, что даже небольшие количества едких жидкостей и их пары могут быть причиной тяжелых ожогов. В определенном проценте случаев состав повреждающей жидкости остается неизвестным для оказывающих первую помощь медицинских работников.

В первый период после ожога самочувствие больных, как правило, плохое, а состояние часто оказывается тяжелым. Резко выражен болевой синдром. Наиболее тяжелые повреждения происходят в области физиологических сужений пищевода.

При таких ожогах одновременно происходит общее (рефлекторное и резорбтивное) действие химического вещества на организм. В первую очередь развивается шок, иногда и явления коллапса, повреждаются периферические и центральные звенья нервной регуляции пищевода, что способствует возникновению его спазма и стеноза. В зависимости от того, чем вызван ожог, развивается ацидоз или алкалоз. Токсические явления наиболее выражены при приеме уксусной кислоты.

В результате ее всасывания кровь приобретает кислую реакцию, начинается гемолиз с развитием токсического гепатита и поражение почек с гемоглобинурией. Возникает недостаточность печени и почек. При острых ожогах из-за саливации и рвоты происходит обезвоживание тканей, ведущее к гемоконцентрации. Организм сенсибилизируется всасывающимися продуктами распада, что усиливает интоксикацию и ведет к электролитным сдвигам.

В связи с этим при оценке тяжести состояния пострадавшего следует учитывать не только степень ожога, но и выраженность общих нарушений. Мы считаем удобной классификацию ожогов, предложенную А. Т. Пулатовым и С. М. Дадабаевой (1983), в которой учтены местные изменения и общие нарушения.

Местные изменения: I степень — гиперемия и отечность пораженной области; II степень — гиперемия, отек, ограниченные участки некроза слизистой оболочки; III степень — гиперемия, отек, обширные зоны некроза слизистой оболочки, эрозирование, кровоточивость.

Проявления резорбтивного действия: 0 — никаких признаков общей интоксикации нет (в том числе и лабораторных); а — повышение температуры тела до субфебрильных цифр, тахикардия, повышение артериального давления, одышка, лейкоцитоз; б — гипертермия (выше 38 °С), тахикардия, шок, рвота, лейкоцитоз, анэозинофилия, нарушение КЩС и электролитного баланса, увеличение СОЭ; в моче белок и эритроциты; в — гипертермия, шок, рвота с примесью кусочков некротизировавшейся слизистой оболочки и кровью, тахикардия, снижение артериального давления, дыхательная недостаточность, анемия, лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, анизоцитоз, гиповолемия, повышение гематокрита, микрогематурия и белок в моче.

Оценка каждого случая ожога по этой схеме облегчает выбор лечебной тактики, объема необходимой помощи. В связи с частым развитием общих токсических явлений для оказания неотложной помощи таких больных необходимо госпитализировать в отделение реанимации или интенсивной терапии [Сливко А. Б., 1978], хирургическое или специализированное ожоговое отделение [Чазов Е. И., 1975]. Лишь в дальнейшем, на 2—3-й неделе, после стихания ожоговой интоксикации, в случае необходимости, например для бужирования пищевода, они могут быть переведены в ЛОР-отделение.

При легком отравлении поражение ограничивается ожогом слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, появлением болезненности при глотании и пальпации области расположения пищевода на шее. При отравлении средней тяжести, помимо боли по ходу пищевода и в животе, выявляются описанные выше признаки общей интоксикации. В тяжелых случаях ожога отмечаются сильные боли и жжение в полости рта, глотке, за грудиной или в эпигастральной области.

Губы отекают, больной бледнеет, пульс становится малым. Наступают шок, коллапс, потеря сознания и смерть. Если в первые дни больной не умер, то развивается тяжелая одышка в связи с отеком гортани, рвота слизью и кровью или кусочками слизистой оболочки. Губы и полость рта отечны и кровоточат. Повышается температура тела, глотание невозможно. Могут возникнуть кровотечения из пищевода и желудка, их перфорация с медиастинитом или перитонитом. В этих случаях смерть может наступить в течение 1-й недели.

В самых тяжелых случаях развивается ожоговый шок, спазм и отек гортани вплоть до механической асфиксии. На 2—4-е сутки возможны прободение желудка и аспирационная пневмония. При отравлении едкими щелочами еще больше опасность кровотечения и перфорации пищевода и желудка.

Для того чтобы добиться благоприятного исхода при ожогах и отравлениях едкими жидкостями, очень важно быстро оказать больному правильную помощь. Доврачебная помощь в первые минуты и первый час после ожога должна заключаться в прополаскивании и промывании полости рта и глотки, опорожнении желудка, а затем пострадавшему дают небольшое количество молока, несколько ложек растительного масла, яичные белки.

Неотложная врачебная помощь, по А. Б. Сливко (1978), должна предусматривать преодоление стрессовой ситуации, обусловленной болью и интоксикацией, удаление и нейтрализацию едкого вещества, предупреждение развития и закрепления спазма пищевода, способствующего его последующему стенозированию. Пострадавшему на месте вводят наркотики (2 мл 2 % раствора промедола, омнопона или 1 % раствора морфина), антигистаминные препараты (2 мл 1 % раствора димедрола, 2 % раствора супрастина или 2,5 % растворва пипольфена) и 2 мл 0,25 % раствора нейролептика дроперидола.

Важнейшее мероприятие — промывание пищевода и желудка с помощью толстого желудочного зонда, обильно смазанного маслом. Примесь крови к желудочному содержимому и кровь в рвотных массах не являются противопоказанием к такому промыванию. Его производят большим количеством воды — л в зависимости от возраста больного [Авакян С. М., 1978]. Если произошло отравление уксусной кислотой, то промывание осуществляют до исчезновения запаха уксуса в промывных водах. При отравлении щелочами промывают слабыми растворами уксусной или соляной кислоты.

При отравлении кислотами промывать желудок следует только водой, поскольку при использовании щелочных растворов возможно выделение большого количества углекислого газа. В сомнительных случаях желудок промывают буферными растворами или молоком. До введения зонда назначают обильное питье той жидкости, которая в данном случае показана (молоко, слабые растворы уксусной, соляной или лимонной кислот). Считают, что вводить нейтрализующие вещества целесообразно только на протяжении первых 4 ч после ожога.

Для правильного планирования лечебных мероприятий необходимо объективно оценить тяжесть состояния и характер развившихся нарушений. С этой целью рекомендуется определить в крови количество гемоглобина, сахара, остаточного азота, креатинина, билирубина, натрия, калия, кальция, хлоридов, КЩС крови, состояние ее свертывающей системы, произвести общий клинический анализ крови и мочи, измерить артериальное давление, центральное венозное давление, определить почасовой диурез. Важно следить за состоянием дыхания через естественные пути.

A. Т. Пулатов и С. М. Дадабаева (1983) рекомендуют проводить общую интенсивную терапию у больных с ожогами 1б и Па степени на протяжении 2 сут, при более тяжелых ожогах — 4—5 сут. У больных, поступивших в течение первых суток после ожога, проводятся мероприятия по борьбе с шоком, интоксикацией, дисфагией, воспалением.

В течение 2 дней они находятся на парентеральном питании. При этом каждые 30—40 мин им дается 1—2 глотка микстуры (подсолнечное масло 500 мл, анестезин, сахар и биомицин по 2 г) и столько же 5 % раствора новокаина. С целью обезболивания целесообразно также систематическое закапывание в нос в положении на спине или проглатывание по чайной ложке смеси, состоящей из 0,3 г ментола, новокаина и аскорбиновой кислоты по 0,25 г, 96 % этилового спирта и анестезина по 5 г и растительного масла (персикового, оливкового, подсолнечного), в количестве 100 мл.

B. А. Глотов (1982) рекомендует по показаниям назначать гемостатические средства и проводить действия по выведению свободного гемоглобина из плазмы. При явлениях гиповолемии терапию начинают с введения крупномолекулярных (полиглюкин, желатиноль, альбумин) и низкомолекулярных (гемодез или реополиглюкин) препаратов и солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, Рингер-лактат). Как правило, для стабилизации гемодинамики надо ввести 1,5—2 л растворов (по 400—500 мл одного из каждой указанной группы). В случае сохранения гипотонии или продолжения кровотечения следует перелить 300—400 мл свежецитратной крови либо плазмы. Для угнетения повышенной саливации назначают атропин.

Уменьшения гипоксии тканей добиваются непрерывной ингаляцией увлажненного кислорода. Для коррекции КЩС (на основании определения щелочного резерва крови, Ph и Рсо2) применяют инфузии 5 % раствора бикарбоната натрия. При резких болях по ходу пищевода и за грудиной делают вагосимпатическую шейную блокаду по Вишневскому или назначают капельные инфузии 0,5 % раствора новокаина (15—20 мл) в смеси с 5 % раствором глюкозы (100—150 мл). Больным с внутрисосудистым гемолизом делают паранефральную новокаиновую блокаду и вслед за ощелачивающей терапией проводят форсированный диурез (маннитол, лазикс, лиофилизированная мочевина, гипертонические растворы глюкозы).

Для улучшения функции почек внутривенно вводят 2,4 % раствора эуфиллина (по 10 мл 5—6 раз в сутки), чередуя его с введением 2 % раствора папаверина (по 5 мл внутримышечно). При высоком уровне азота в крови или явлениях гипокалиемии показан гемодиализ. Коррекция электролитного баланса также имеет большое значение. Ее проводят путем внутривенного вливания 10 % раствора хлорида натрия или калия под контролем уровня электролитов в плазме и эритроцитах.

Всем больным следует назначать препараты (димедрол, пипольфен, дипразин) и обезболивающие средства, как указано выше. Для предотвращения развития инфекции применяют антибиотики широкого спектра, для улучшения обменных процессов — витамины B1, В6, В12, для поддержания сердечной деятельности — кокарбоксилазу и АТФ.

По окончании самого острого критического периода для поддержания водно-электролитного баланса и восполнения энергетических затрат повторно внутривенно капельно вводят 5 % раствор гидролизинлизат ЦОЛИПК и т. п. из расчета 40 мг на 1 кг массы в сутки. В случае тяжелых отравлений, осложнившихся печеночной или печеночно-почечной недостаточностью, могут быть проведены гемо- и лимфосорбция, больного можно подключить к аппарату «искусственная почка».

В последнее время придают очень большое значение гормональной терапии. В раннем периоде она не только предупреждает снижение артериального давления, но и оказывает противошоковое и противовоспалительное действие, а в дальнейшем препятствует образованию рубцов, приводящих к стенозу пищевода. Лишь при ожогах I степени проводить гормональную терапию излишне.

С. М. Авакян (1978) рекомендует в первые 2—4 дня производить инъекции гидрокортизона по 50—100 мг/сут, а после восстановления глотания — преднизолон или преднизон в обычной дозе. Детям преднизолон вводят из расчета по 1 — 3 мг на 1 кг массы тела; при наличии отека гортани инъекцию этой дозы преднизолона повторяют через 6 ч. Для поддержания электролитного баланса всем детям в период гормонального лечения следует назначать 5 % раствор хлорида калия по одной чайной или десертной ложке (в зависимости от возраста)  3 раза в день.

При не очень тяжелых ожогах (I, II, IIIа и Шб степени) за основу может быть принята схема лечения новокаином, детально разработанная М. Н. Цаканяном (1973). В течение первых 10 дней с момента поступления в стационар 2—3 раза в сутки внутривенно медленно (в течение 3—4 мин) вводят 10 мл свежеприготовленного 0,5 % раствора новокаина и 10—20 мл 40 % раствора глюкозы в одном шприце. С 11-го дня эти вливания делают 2 раза, с 21-го по 30-й день — 1 раз в сутки.

Внутрь назначают 0,5— 1 % раствор новокаина по 30 мл через каждый час в течение месяца, первая порция предназначена для полоскания и оплевывания (первые 7—12 дней), вторая — для проглатывания. В дальнейшем такой же раствор дают 5—8 раз вдень за 5—10 мин до еды. Одновременно больным с ожогами I—IIIб стадий проводят другую терапию в зависимости от тяжести общей интоксикации организма и арсенала средств, перечисленных выше, однако без гормональных препаратов.

Раннее применение кортикостероидов или новокаина позволяет, по мнению многих авторов, отказаться от использования бужирования пищевода в качестве планового лечебного мероприятия. Общую интенсивную терапию проводят у больных с ожогами Iб и IIа степени в течение 1—2 сут, при ожогах IIб, IIв и III степени всех градаций резорбтивного действия на протяжении 4—5 сут.

Большинство авторов производят диагностическую эзофагоскопию на 8—10-й день после ожога. В случае выявления при этом пышного роста грануляций и обилия налетов дозу преднизолона увеличивают, при вялом гранулировании ее не изменяют, при отсутствии грануляций в эти сроки и вялой эпителизации язв дозу преднизолона надо снизить и добавить пентоксил или метилурацил [Волков Б. К., 1981]. В настоящее время классическую эзофагоскопию рекомендуют заменить легче переносимой больными фиброскопией, которую можно делать неоднократно, проводя динамическое наблюдение за пищеводом в динамике. Во всех случаях эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой.

Практика показывает, что в оториноларингологические отделения далеко не всегда попадают больные непосредственно после получения ожога. При оказании неотложной помощи таким больным необходимо учитывать наряду с тяжестью и стадию послеожогового процесса. Если в течение 3 дней больной не может пить, то показано наложение гастростомы. Через несколько дней после ожога глотание постепенно восстанавливается, хотя и болезненно. Больному первоначально назначают жидкую и протертую пищу, антибиотики, десенсибилизирующие, антиспастические препараты, витамины и кортикостероиды внутрь.

В конце 1-й недели, если нет противопоказаний по состоянию желудка, печени и почек, больного переводят на общий стол. При поступлении на 2-й неделе после ожога на фоне указанного выше медикаментозного лечения проводят рентгенологическое исследование пищевода и желудка, а затем эзофагоскопию, по возможности с помощью фиброскопа, для решения вопроса о продолжительности лечения (имея в виду возможность легкого ожога I степени) и показаниях к раннему профилактическому бужированию.

В отдаленные сроки (через месяц и более после ожога) больные поступают только в связи с появлением нарушения глотания. Их следует лечить с учетом генеза дисфагии. Обязательно проводят ренгенологическое исследование пищевода и эзофагоскопию. При выявлении эзофагита назначают противовоспалительное лечение, десенсибилизирующие препараты; в случае преобладания функциональной дисфагии могут быть применены новокаиновые блокады, внутривенные вливания новокаина, нейролептики (пипольфен, седуксен, триоксазин и др.), препараты (атропин, скополамин, платифиллин), анестезирующие пищевод масляные смеси, указанные выше, щадящая диета, поливитамины. Можно назначить также ганглиоблокаторы (пахикарпин по 0,05—0,1 г 2 раза в день), сегментарные физиотерапевтические воздействия.

Наложение гастростомы показано в том случае, если больной поступил в состоянии истощения и обезвоживания из-за длительного нарушения глотания, если ортоградное бужирование не удается выполнить либо оно опасно или неэффективно, если незадолго до этого пищевод травмирован при бужировании или эзофагоскопии, а питание через носопищеводный зонд неосуществимо.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов