Химический ожог пищевода неотложная помощь
Ожог пищевода – патологическое состояние, которое наступает вследствие термического, химического или ионизирующего воздействия на его слизистую. Медицинская статистика на сегодня такова, что такое состояние чаще всего наблюдается у маленьких детей, так как они все пробуют на вкус. Ожог может стать результатом употребления химикатов, слишком горячих напитков и даже алкоголя.
Важно знать симптомы, которые указывают на ожог пищевода, и как оказывать пострадавшему помощь при таком серьезном состоянии (оно угрожает не только здоровью, но и жизни). Именно грамотно оказанная первая помощь чаще всего становится залогом сохранения жизни пациента.
Зачастую химические ожоги приносят более разрушительное действие на ткани организма, чем термические ожоги. К веществам, способным вызвать химический ожог пищевода, относят щелочь, кислоты, соли тяжелых металлов, которые вызывают функциональные нарушения и различные органические повреждения.
Значительное количество смертельных исходов и постожоговых осложнений связаны именно с приемом или вдыханием едких веществ внутрь.
Симптоматика
Проявляющиеся симптомы ожога пищевода, желудка и ротоглотки могут быть как местными, так и общими. Вторые – это результат интоксикации организма.
В пищеводе человека очень много нервных окончаний, в связи с этим прохождение химических веществ, слишком горячей жидкости или еды вызывает сильный болевой синдром.
Боль ощущается во рту, гортани, грудине, а также в эпигастральной области. Слюнотечение, вызванное ожогом ротовой полости и глотки, быстро приводят к закупорке дыхательных путей.
Кроме этого, пациента беспокоит общая слабость, повышение температуры тела. Могут проявиться признаки, указывающие на нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.
При поражении пищевода и ротоглотки отмечается боль при глотании и дисфагия, при возможном поражении желудка — рвота с кровью и боль в желудке.
При поражении дыхательных путей может быть охриплость, свистящее шумное дыхание и дыхательные нарушения.
Основные симптомы ожога пищевода:
- рвота с кровью и слизью;
- слизистая ротовой полости, губ и языка отекает;
- голос становится осиплым;
- спазмы в кишечнике;
- постепенно нарастает одышка, может появиться кашель;
- першение в горле;
- функция глотания нарушается, так как гортань повреждена.
Если такая клиника имеет место быть, то пострадавшему следует немедленно вызвать «скорую». До ее приезда постарайтесь облегчить его состояние самостоятельно.
Классификация степени ожогов пищевода
Первая степень
Повреждается исключительно верхний слой слизистой пищевода. Он становится гиперемированным. Больного может беспокоить незначительная боль.
В этом случае врачебная помощь не требуется, а все неприятные ощущения пройдут максимум через две недели.
Вторая
Повреждается не только слизистая, но и мышечные ткани. В итоге на пищеводе образуются язвы, эрозии. Он отекает, что затрудняет процесс проглатывания пищи и жидкости.
Здесь уже следует обязательно обратиться за медицинской помощью, так как без нее ожог будет заживать не менее месяца (при этом никаких неблагоприятных последствий не будет).
Ожог третьей степени
3 степень – наиболее тяжелая и неблагоприятная. Поражается не только пищевод, но и рядом расположенные органы. Пострадавший впадает в шок из-за сильного болевого синдрома.
Продукты распада тканей проникают сразу в кровеносное русло, что становится причиной интоксикации. Работа внутренних органов, даже не связанных с пищеводом, например, сердечной мышцы, печени, почек, может нарушаться.
Сочетание «болевой шок + интоксикация» способно привести к летальному исходу. Важно оперативно начать оказывать пострадавшему человеку помощь. В таком случае вероятность благоприятного исхода повышается.
Доврачебная помощь при химическом ожоге пищевода
Если получен ожог 1 степени, то никакие манипуляции проводить не нужно – все пройдет само. В других же случаях необходимо сразу принимать меры для облегчения состояния пострадавшего.
Для начала нужно максимально обезболить ротовую полость и гортань, чтобы провести промывание желудка. Важно не пугаться, а действовать четко и без страха. Помните – от ваших действий может зависеть жизнь человека.
Итак, для обезболивания ротовой полости можно прополоскать ее 0,5% раствором новокаина. После того, как чувствительность снизится, пострадавшему надо выпить не менее одного литра воды, затем вызывать рвоту.
Вместе с рвотными массами из желудка будет выходить и химикат, спровоцировавший ожог. Процедура повторяется до десяти раз.
Дальше необходимо постараться минимизировать действие реагента. Кислота нейтрализуется щелочью, и наоборот. Если больной выпил кислоту – приготовьте ему 2% раствор соды (чайная ложечка на стакан воды).
Если щелочь – дать выпить 1% раствор уксусной или лимонной кислоты. Если ожог пищевода тяжелый, и пострадавший не может сообщить о том, что именно он употребил, нужно дать ему выпить пару стаканов молока. Этот напиток снизит концентрацию любого химиката.
Дальнейшее стационарное лечение
В стационарных условиях больному обязательно промывают желудок с применением мягкого зонда. Рвотные массы и кровяные выделения не являются противопоказанием для проведения манипуляции. Моют желудок до тех пор, пока он не очистится полностью. Это определяется по промывным водам – следы реагента должны исчезнуть.
План лечения при ожоге пищевода:
- спазмолитики;
- антишоковая и инфузионная терапия;
- антибиотикотерапия;
- обезболивающие лекарственные средства и антидепрессанты.
При тяжелом ожоге может потребоваться даже хирургическое вмешательство. В ходе операции будут иссечены поврежденные ткани, остановлено внутреннее кровотечение и восстановлена целостность пищеводной трубки.
Длительность восстановительного периода зависит от степени ожога, а также от того, насколько сильно пострадали внутренние органы. Прогноз, как правило, благоприятный (в случае своевременного оказания медицинской помощи).
Виды ожогов
В медицине выделяют четыре вида ожогов:
Термический
В этом случае ожог является следствием употребления в пищу слишком горячих блюд или напитков. Очень опасен для людей, у которых на слизистой уже имеются эрозии и язвы.
Химический
Становится результатом проглатывания химических веществ (кислот, щелочей), йода, клея, нашатырного спита, раствора марганцовки и прочего – умышленно или по невнимательности. Чаще всего пострадавшие проглатывают уксус.
Лучевой
Иногда возникает у пациентов, которые проходят курс лучевой терапии. Такой тип ожогов причисляют к осложнениям радиационного лечения.
Алкогольный
Ожог, вызванный употреблением некачественного алкоголя, суррогатов. Требует срочного промывания желудка.
Источник
Химический ожог пищевода — тяжелое последствие случайного проглатывания агрессивного едкого вещества. Симптомы развиваются сразу, и больному нужна неотложная помощь. Последствия ожога могут потребовать хирургического лечения. Прогноз зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий. Поражение пищевода химическими веществами также носит название коррозивного эзофагита.
Опасная химия
Помощь при химическом ожоге пищевода будет зависеть от вещества, которое его спровоцировало. Это могут быть щелочи, кислоты, соли тяжелых металлов, высококонцентрированные антисептические средства, алкоголь.
Поражение химическими веществами может происходить при случайном и преднамеренном проглатывании (попытка суицида), и степень ожога будет зависеть от средства и его количества. Химический ожог пищевода у детей чаще случается от прием уксусной эссенции. Взрослые оказываются в стационаре с ожогами от нашатырного спирта, алкоголя, фенола, серной, соляной кислоты и других веществ.
Тяжесть и течение ожогового поражения
Различают 3 степени тяжести химического ожога пищевода и желудка: легкую, среднюю и тяжелую. На первой стадии происходит покраснение и отек слизистой, на второй появляются язвы и некротические участки, на третьей происходит грануляция, для четвертой характерно рубцевание.
Химический ожог пищевода
Симптомы поражения 1 степени тяжести:
- сильные боли во рту, глотке, за грудиной, в желудке;
- эмоциональное возбуждение;
- повышенное слюноотделение, нарушение глотания;
- обильная рвота;
- бледность кожи, учащенное дыхание.
Через несколько часов после ожога пищевода химическими веществами нарастают симптомы ожоговой токсемии. У больного сильно повышается температура тела, дыхание становится поверхностным, ЧСС возрастает до 130 ударов/минуту. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, диспротеинемия.
Симптомы поражения 2 степени тяжести:
- кровотечение, рвота с кровью;
- общее состояние улучшается, наступает мнимое благополучие;
- есть риск заражения крови, перфорации пищевода и бронхопищеводного свища.
С 7 по 30 сутки больному становится легче глотать, состояние несколько улучшается, но остается высокий риск тяжелых осложнений. При эффективном лечении через 7 дней происходит отторжение некротизированных тканей, образуются изъязвления. Участки повреждений быстро эпителизируются, глубокие язвы заживают медленнее.
Симптомы поражения 3 степени тяжести:
- участки некроза заживают без формирования грубого рубца;
- увеличивается дисфагия;
- глубокие изъязвления заживают в течение нескольких месяцев.
Без необходимого лечения возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и печени. Есть высокий риск тяжелой почечной недостаточности.
Неотложные меры
Первая помощь при химическом ожоге пищевода заключается в промывании желудка, обильном питье с провоцированием рвоты. Для обезболивания даются НПВС — Диклофенак, Ибупрофен. Когда есть возможность, проводится промывание желудка и полости рта большим количеством воды.
При ожоге щелочами дается раствор лимонной кислоты, в случае попадания кислот нужны антацидные препараты.
При химическом ожоге пищевода на догоспитальном этапе нельзя давать средства, когда неизвестно, какое именно вещество было принято больным.
Врачебная помощь
При химическом ожоге пищевода первая помощь в стационаре включает проведение дезинтоксикационной и противошоковой терапии. Больному назначают сердечные гликозиды. При почечной недостаточности проводится гемодиализ. В случае перфорации пищевода выполняется срочная операция. При асфиксии накладывают трахеостому.
Весь период восстановления за больным ведется наблюдение для оказания помощи при появлении осложнений. Для их профилактики назначаются антибиотики. Принимать пищу пациент может с 3 дня, ему дают охлажденную мягкую еду. В период острых симптомов питание осуществляется через зонд.
Лечение
Терапия при химическом ожоге пищевода включает:
- обезболивающие препараты — Анальгин, Морфин;
- успокоительные средства — Реланиум;
- спазмолитики — Атропин;
- для ликвидации шокового состояния — Преднизолон, Реополиглюкин;
- антибактериальные препараты — Ампиокс, Цефамезин.
При осложнениях со стороны других органов назначаются лекарства для нормализации деятельности почек и сердца. С целью профилактики рубцевания больному показаны глюкокортикостероиды.
Первую неделю показан прием растительного масла для лучшего заживления рубцов. В тяжелых случаях проводится операция — гастротомия.
Справка! Около 45% больных с химическим ожогом пищевода — дети. Чем младше ребенок, тем выше риск случайного проглатывания агрессивного вещества.
Режим питания
При химическом ожоге пищевода и желудка больной питается через зонд, который вводится в прямую кишку. При поражении 1 степени пациент может есть самостоятельно. Вся пища должна быть жидкой и охлажденной. Предпочтение отдается продуктам с содержанием легкоусвояемых белков.
В первый день после ожога пищевода рекомендуется употребление оливкового масла каждые 2 часа
В первый день после ожога больной принимает каждые 2 часа по ложке оливкового масла. Показано обильное питье — компоты, кисели, отвары трав, чай с медом. Пить больной должен небольшими порциями, но часто.
На второй и третий день уже можно есть слабые бульоны, перетертые бананы, йогурты. Постепенно в рацион добавляется более грубая пища, но только когда у пациента нормализуется глотание и прекращаются боли.
Бужирование пищевода
Для профилактики стриктуры пищевода выполняется бужирование. Процедура предполагает введение специальных трубок, которые способствуют расширению органа. Эти инструменты есть разных форм и размеров, зависимо от цели. Подбираются они только после предварительной диагностики и определения размеров органа.
Перед началом процедуры пациенту проводится эзофагоскопия для определения степени ожога. Раннее бужирование выполняется на 9-10 сутки с целью профилактики, позднее — с 7 недели, когда уже есть признаки сужения пищевода.
Проведение эзофагоскопии для определения степени ожога
Бужирование показано всем при наличии послеожоговых стриктур. Для достижения желаемого результата процедура должна проводиться в течение нескольких недель.
Это сложная и длительная методика, один сеанс продолжается до 60 минут. С каждой процедурой подбирается буж большего диаметра.
Как происходит бужирование:
- расширитель смазывается вазелином для легкого заглатывания;
- первая процедура продолжается 2 минут, затем время увеличивается на 15-30 минут;
- большие расширители вводятся только после предварительного использования предыдущего номера;
- максимальная продолжительность процедуры — 60 минут;
- примерный курс лечения — от 30 до 60 дней, может потребоваться продолжение после перерыва;
- эффективность определяется по прохождению бужа №15.
Курс лечения индивидуален, зависит от наличия стриктуры и степени тяжести. Бужирование также проводится детям со стандартным курсом — 45-60 дней. Во время терапии всем пациентам рекомендован прием антибактериальных средств для профилактики осложнений.
При химическом ожоге пищевода лечение возможно только в стационарных условиях. Больного нужно срочно отвезти в больницу или вызвать скорую помощь.
Источник
Неотложная помощь на месте происшествия.
Для снятия боли больным показано введение
наркотиков (промедол, морфин и др.). Для
уменьшения саливации и снятия спазма
пищевода вводят атропин, папаверин,
ганглиоблокаторы. Целесообразно
промывание полости рта, назначение
антигистаминных препаратов (димедрол,
супрастин, дипразин и др.). Важным
мероприятием, направленным на выведение
и нейтрализацию яда, является промывание
желудка с помощью резинового зонда. В
зависимости от характера принятого
вещества для промывания желудка
используют слабые растворы щелочи или
кислоты. При ожоге кислотами целесообразно
питье 2 % раствора гидрокарбоната натрия,
окиси магния (жженой магнезии), альмагеля,
при отравлении щелочами — 1-1,5 % раствора
уксусной кислоты. В первые 6-7 ч. вводят
антидоты.
Лечение:стационарное. Больным
проводят противошоковую и дезинтоксикационную
терапию — введение глюкозо-новокаиновой
смеси, нейролептиков (дроперидол),
реополиглюкина, гемодеза, альбумина,
желатиноля, плазмы, растворов электролитов.
Для нормализации
деятельности сердечно-сосудистой
системы назначают сердечные гликозиды,
кортикостероиды. Коррекцию метаболического
ацидоза осуществляют путем введения 5
% раствора бикарбоната натрия. Для борьбы
с гиповолемией проводят парентеральное
питание больных в течение 3-4 дней. Для
профилактики вторичной инфекции и
пневмонии назначают антибиотики широкого
спектра действия.
С целью предупреждения развития рубцового
сужения пищевода больным с 1-х суток
дают через каждые 30-40 мин по 1-2 глотка
микстуры, содержащей подсолнечное
масло, анестезин, 5 % раствор новокаина,
антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной
пищей. Ранний прием микстуры и пищи как
бы осуществляет «мягкое» бужирование
пищевода. Формированию рубцов препятствует
также назначение кортикостероидов
(кортизон, преднизолон и др.), которые
задерживают развитие фибробластов и
уменьшают воспалительные изменения в
пищеводе. В настоящее время признано
целесообразным проведение раннего (с
9-11-го дня) бужирования пищевода в течение
1-1,5 мес. в сочетании с подкожным введением
лидазы или ронидазы в течение 2 недель.
Слишком раннее, раньше этого срока
начатое бужирование дает противоположный
эффект, вызывая обострение воспалительного
процесса в пищеводе и усиление рубцевания.
Перед началом бужирования необходимо
произвести эзофагоскопию, которая
позволит установить степень ожога,
отсутствие не отторгнувшихся некротических
тканей. Бужирование пищевода небезопасно
и может осложниться его перфорацией с
развитием гнойного медиастинита и
плеврита, поэтому его следует проводить
с большой осторожностью.
Для профилактики
рубцовых стенозов пищевода применяется
гипербарическая оксигенация (ГБО),
которая уменьшает глубину зоны некроза,
отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию,
способствует очищению раневой поверхности
и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го
месяца. Гипербарическая оксигенация
подавляет образование соединительной
ткани, что приводит к развитию более
рыхлого, тонкого и эластического рубца
пищевода. При возникновении ранних
кровотечений проводят гемостатическую
терапию.
При отравлении уксусной эссенцией и
развитии внутрисосудистого гемолиза
необходимо применение ощелачивающей
терапии (5 % раствор бикарбоната натрия)
и форсированного диуреза.
При развитии острой почечной недостаточности
показано проведение гемодиализа. При
поражении гортани и развитии асфиксии
больным накладывают трахеостому. При
перфорации пищевода необходимо срочное
хирургическое вмешательство. В течение
всего острого периода заболевания нужен
тщательный уход за полостью рта. Для
контроля за изменениями в пищеводе
периодически проводят эзофагоскопию.
Рубцовые сужения пищевода.Послеожоговые стриктуры имеют значительную
протяженность и чаще расположены в
местах физиологических сужений пищевода:
глоточно-пищеводного, аортального,
диафрагмального. В зависимости от
глубины повреждения стенки пищевода
формируются стриктуры различной
протяженности. Пленчатые стриктуры
представляют собой тонкие мембраны
толщиной в несколько миллиметров,
кольцевидные толщиной 2-3 см, трубчатые
протяженностью 5-10 см и более, субтотальные
и тотальные. Стриктуры могут быть
одиночные и множественные полные и
неполные. Ход стриктуры часто бывает
извилистым, эксцентрично расположенным.
При резких сужениях возникает
супрастенотическое расширение пищевода.Клиническая картина и диагностика:основнойсимптом послеожоговой
стриктуры – дисфагия,которая
появляется с 3-4-й недели от начала
заболевания. Вначале дисфагия не резко
выражена, возникает эпизодически,
сопровождается неприятными ощущениями
за грудиной. С течением времени сужение
пищевода прогрессирует, так как
поверхность суженного участка подвергается
травматизации пищей, что сопровождается
воспалительно-рубцовым процессом.
Выраженность дисфагии увеличивается,
может развиться полная непроходимость
пищевода. Задержка пищи вызывает
загрудинную боль и срыгивание. При
высоких стенозах пищевода пища во время
глотания может попадать в дыхательные
пути, вызывая ларингоспазм, приступы
мучительного кашля и удушья. При длительно
существующих сужениях дистального
отдела пищевода, сопровождающихся его
супрастенотическим расширением,
содержимое пищевода подвергается
химическому и бактериальному разложению,
что вызывает воспалительный процесс,
приводящий к еще большему стенозированию
пищевода, развитию периэзофагита.
Регургитация в этих случаях возникает
через значительный промежуток времени
после еды. Среди других симптомов
послеожогового сужения пищевода часто
наблюдаются боли за грудиной при приеме
пищи, повышенная саливация, отрыжка,
изжога. В результате нарушения питания
прогрессирует истощение больных.
Одним из наиболее частых осложнений
рубцового сужения пищевода является
обтурация пищевода пищей, при которой
необходима неотложная медицинская
помощь (эзофагоскопия для извлечения
пищевого комка). Часто развиваются
хронические воспалительные заболевания
бронхов и легких вследствие регургитации
пищи и аспирации ее в дыхательные пути.
В результате продольного рубцового
укорочения пищевода возможно образование
или увеличение грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы. Возможно развитие
раковой опухоли в области стриктуры. У
больных со стенозами чаще, чем у здоровых
людей, наблюдается перфорация пищевода
во время инструментальных исследований.
Диагноз стеноза пищевода подтверждают
данные анамнеза и рентгенологического
исследования с жидким и густым контрастным
веществом. Сужения пищевода имеют
трубкообразную форму, рельеф слизистой
оболочки в области сужения отсутствует,
перистальтика не определяется. В
результате рубцевания и воспаления
просвет пищевода в области сужения
имеет неправильную форму. Над стриктурой
часто имеется супрастенотическое
расширение, возникает усиленная
перистальтика. При эзофагоскопии
выявляют наличие эзофагита, карманов,
рубцов.
Оба метода исследования позволяют
уточнить степень, локализацию,
протяженность сужения, его ход, наличие
супрастенотического расширения,
пищеводно-бронхиального свища.
Лечение: основным методом лечения
при стриктуре пищевода после химического
ожога является бужирование, которое
приводит к стойкому выздоровлению 90-95
% больных.
В отличие от раннего (с 9-11-го дня после
ожога) позднее бужирование проводят с
целью расширения уже развившегося
сужения пищевода. Начинают бужирование
с 4-й недели.
Бужирование
осуществляется только по струне, вводимой
через инструментальный канал гастроскопа.
Перед
ФЭГДС: рентгеноскопия пищевода, желудка
для определения локализации, протяженности,
степени выраженности сужения, наличия
престенотического расширения, определения
проходимости выходного отдела желудка.
Показания
для бужирования с использованием гибкого
проводника следующие:
Протяженные
рубцовые стриктуры пищевода, осложненные:
сложным ходом
канала;множественностью
сужений;максимальной
степенью сужения (менее 2 мм);эксцентричным
расположением просвета и наличием
псевдодивертикулов
Методика
бужирования по струне-направителю
заключается в следующем:
Премедикация:
внутримышечное введение седативных,
спазмохолинолитических препаратов и
анальгетиков за 30 мин до вмешательства
(реланиум 2мл, метацин — 2мл, баралгин —
2мл и др.). Местная анестезия глотки 2мл
10% раствора лидокаина.Диагностическая
эзофагоскопия: введение фиброскопа
до верхней границы сужения для оценки
состояния слизистой оболочки над
суженной частью, а также диаметра и
расположения последней относительно
стенок пищевода.Бужирование
стриктуры:
Бужирование
следует начинать с проведения бужа,
диаметром, не превышающим диаметр
наиболее суженного участка, установленного
по рентгенограммам или с наименьшего
бужа, в случае недостаточной информативности
рентгенологического исследования.
Затем, по фиксированной струне-направителю,
буж проводят в желудок, после чего
заменяют на следующий, большего диаметра.
Если выбранный первый буж проведен в
желудок свободно, то, в зависимости от
опыта врача, последующий буж можно
применить на 2 — 3 номера больше, что
сократит травматизацию и длительность
болезненных ощущений для пациента. За
один сеанс применяется от 2 до 3 бужей,
не более. Время экспозиции — 1 — 2 мин, буж
максимального диаметра рекомендуется
оставить в просвете пищевода до 5 — 10
минут.
Контрольная
фиброэзофаго-гастродуоденоскопия.
Бужирование показано всем больным с
послеожоговыми стриктурами пищевода,
когда удается провести через сужение
металлический проводник. Противопоказания
к бужированию:медиастинит,
пищеводно-бронхиальный свищ, тяжелое
состояние пациента, невозможность
проведения струны. Для достижения
стойкого клинического эффекта лечение
бужированием необходимо проводить в
течение многих недель и даже месяцев.
Применяют:
Если нет возможности провести
металлическую струну через пищевод в
желудок, то накладывается гастростома
по Витцелю.
Показания к операции при рубцовых
стриктурах пищевода:
— полная
облитерация просвета пищевода;
— неоднократные
неудачные попытки проведения бужа через
стриктуру;
— быстрое
рецидивирование рубцовых стриктур
после повторных бужирований;
— наличие
пищеводных свищей с трахеей или бронхом;
— выраженные
распространенные стриктуры;
— перфорация
пищевода при бужировании;
— подозрение
за злокачественную опухоль;
— настойчивое
желание пациентам
При тяжелом
истощении для питания больным накладывают
гастростому как первый этап лечения.
При выборе метода операции учитывают
возраст и общее состояние больного,
локализацию и протяженность сужения
пищевода. У большинства больных производят
одноэтапные пластические операции.
Оперативное лечение:
1) Гастростомия
(при тяжелом состоянии пациента), вторым
этапом эзофагопластика
2) Гастроэнтростомия
– при выраженном послеожоговом сужении
выходного отдела желудка.
3) Гастростомия
и гастроэнтеростомия (при невозможности
бужирования пищевода и наличия стеноза
выходного отдела желудка)
2) Шунтирующая
эзофагоколонопластика (транплантат
(чаще левая половина ободочной кишки)
проводится в переднем средостении,
пищевод не удаляется.
3) Экстирпация
пищевода с пластикой желудком или
толстой кишкой (протезирующие пластики).
Удаляется пищевод, трансплантат
проводится в заднем средостении.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
