Химический ожог пищевода неотложная помощь алгоритм

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

0 — повреждение отсутствует
1 — эритема и отек
2 — изъязвление не циркулярное
3 — изъязвление циркулярное
4 — перфорация

Существует и более детальные классификации:

1 степень — эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
2а степень — ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
2в степень — тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
3а степень — глубокие язвы, «серый или черный пищевод» (трансмуральное поражение).
3в степень — обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Источник

Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà — ïîâðåæäåíèÿ ïèùåâîäà, âûçâàííûå ïðèåìîì êèñëîò èëè ùåëî÷åé. Ýòèîëîãèÿ çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøèõ. Ïðîâåäåíèå ðåíòãåíîñêîïèè ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì âîäîðàñòâîðèìûì ïðåïàðàòîì. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ ÃÎÓ ÂÏÎ ÓÃÌÀ

Ðåôåðàò

íà òåìó: Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà: êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, òàêòèêà âðà÷à, íåîòëîæíàÿ ïîìîùü

Åêàòåðèíáóðã, 2013

1. Îïðåäåëåíèå

Õèìè÷åñêèå îæîãè ïèùåâîäà — ïîâðåæäåíèÿ ïèùåâîäà, âûçâàííûå ïðèåìîì êèñëîò (÷àùå óêñóñíàÿ êèñëîòà) èëè ùåëî÷åé (÷àùå íàøàòûðíûé ñïèðò, êàóñòè÷åñêàÿ ñîäà), íàçûâàþòñÿ êîððîçèâíûì òîêñè÷åñêèì ýçîôàãèòîì.

2. Ýòèîëîãèÿ

Õèìè÷åñêèé îæîã ïèùåâîäà âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ñëó÷àéíîãî èëè ïðåäíàìåðåííîãî óïîòðåáëåíèÿ âíóòðü àãðåññèâíûõ æèäêîñòåé:

· êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ êèñëîò (îðãàíè÷åñêèõ — ùàâåëåâîé, íåîðãàíè÷åñêèõ — ñåðíîé, ñîëÿíîé, àçîòíîé, ôîñôîðíîé)

· ùåëî÷åé (íàòðèÿ ãèäðîêñèä, êàëüöèÿ îêñèä, íàøàòûðíûé ñïèðò)

· äðóãèõ âåùåñòâ (óêñóñíàÿ ýññåíöèÿ, êàëèÿ ïåðìàíãàíàò, àöåòîí, ïåðãèäðîëü).

3. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

Â òå÷åíèè õèìè÷åñêîãî îæîãà ïèùåâîäà âûäåëÿþò ÷åòûðå ïåðèîäà:

· Ïåðâûé ïåðèîä — îñòðûé (ñòàäèÿ îñòðîãî êîððîçèâíîãî ýçîôàãèòà).

· Âòîðîé ïåðèîä — ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîãî ýçîôàãèòà (ñòàäèÿ ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ).

· Òðåòèé ïåðèîä — îáðàçîâàíèå ñòðèêòóðû (ñòàäèÿ îðãàíè÷åñêîãî ñóæåíèÿ ïèùåâîäà).

· ×åòâåðòûé ïåðèîä — ïîÿâëåíèå ïîçäíèõ îñëîæíåíèé (îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà, ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè ïèùåâîäà, ðàçâèòèå ðàêà è ò. ä.).

Â ïåðâîì ïåðèîäå õèìè÷åñêîãî îæîãà (äëèòñÿ 5-10 ñóò) ïîñòðàäàâøèõ áåñïîêîèò ñèëüíàÿ áîëü â ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêå, çà ãðóäèíîé, ïî õîäó ïèùåâîäà, â ðÿäå ñëó÷àåâ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Â îòâåò íà óïîòðåáëåíèå àãðåññèâíîãî âåùåñòâà ïîÿâëÿåòñÿ ìíîãîêðàòíàÿ ðåôëåêòîðíàÿ ðâîòà, óñèëèâàåòñÿ ñëþíîîòäåëåíèå. Èç-çà îæîãà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ñïàñòè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé ìûøö ïèùåâîäà â çîíå ïîðàæåíèÿ âîçíèêàåò äèñôàãèÿ. Ïðè îæîãå ãîðòàíè è ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïîÿâëÿåòñÿ îñèïëîñòü ãîëîñà. Âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íàäãîðòàííèêà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîïàäàíèåì ñëþíû â òðàõåîáðîíõèàëüíîå äåðåâî, ÷òî çàòðóäíÿåò äûõàíèå áîëüíûõ âïëîòü äî àñôèêñèè, ïðîâîöèðóåò êàøåëü è â äàëüíåéøåì îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè. Â ñëó÷àå îñëîæíåíèÿ õèìè÷åñêîãî îæîãà ïåðôîðàöèåé ïèùåâîäà ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ïðîãðåññèðóþùåãî ìåäèàñòèíèòà, à ïðè ïåðôîðàöèè æåëóäêà — ïåðèòîíèòà.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøèõ çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ïðèíÿòîãî âåùåñòâà, åãî êîððîçèéíûõ è òîêñè÷åñêèõ ñâîéñòâ. Ïîýòîìó îäíè ïàöèåíòû ÷óâñòâóþò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî, äðóãèå íàõîäÿòñÿ â êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè. Ó ïîñëåäíèõ ñðàçó æå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ êîððîçèéíûõ ñðåäñòâ ðàçâèâàåòñÿ øîê (âîçáóæäåíèå èëè çàòîðìîæåííîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, õîëîäíûé ëèïêèé ïîò è ò. ä.), à ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû — îæîãîâàÿ òîêñåìèÿ (ãèïåðòåðìèÿ, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, ñóäîðîãè è ò. ä.), îñòðàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (òàõèêàðäèÿ, ïàäåíèå ÀÄ, ãëóõîñòü òîíîâ ñåðäöà è ò. ä.), îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (îäûøêà, öèàíîç, äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå è ò. ä.), îñòðàÿ ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (óìåíüøåíèå äèóðåçà âïëîòü äî àíóðèè, ãèïåðáèëèðóáèíóðèÿ, àçîòåìèÿ). Íåðåäêè èíòîêñèêàöèîííûå ïñèõîçû. Â êðîâè îïðåäåëÿþòñÿ ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòíîãî ÷èñëà, ãèïî- è äèñïðîòåèíåìèÿ, ãèïåðêàëèåìèÿ, ãèïîõëîð- è íàòðèåìèÿ, íàðóøåíèå ÊÙÑ.

Ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå îñòðîãî ïåðèîäà ÷åðåç 7-8 ñóò ïîñëå îæîãà ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ íà÷èíàåò óëó÷øàòüñÿ, ñíèæàåòñÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè, âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðîõîäèìîñòü ïèùåâîäà äëÿ æèäêîé è ìÿãêîé ïèùè. Ýòà ñòàäèÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ èìåíóåòñÿ ïåðèîäîì ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ (âòîðîé ïåðèîä).

Âòîðîé ïåðèîä. Åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòü — äî 30 ñóò. Ïåðèîä ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ îïàñåí òåì, ÷òî âñëåäñòâèå îòòîðæåíèÿ íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé ìîæåò âîçíèêíóòü ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà ñ ðàçâèòèåì ìåäèàñòèíèòà, ýìïèåìû ïëåâðû, ïåðèêàðäèòà; ïèùåâîäíîå êðîâîòå÷åíèå. Â ýòîò ïåðèîä ïðîãðåññèðóþò ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, îáóñëîâëåííûå àñïèðàöèåé ñëèçè â òðàõåîáðîíõèàëüíîå äåðåâî â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îæîãà. Ñåðüåçíûå íàðóøåíèÿ ïðîèñõîäÿò ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ îðãàíèçìà.

Òðåòèé ïåðèîä (ôîðìèðîâàíèå ñòðèêòóðû ïèùåâîäà) íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 2-4 ìåñ. ïîñëå îæîãà è äëèòñÿ äî 2-3 ëåò. Êëèíè÷åñêè îí ïðîÿâëÿåòñÿ íàðàñòàíèåì ñèìïòîìîâ äèñôàãèè.

×åòâåðòûé ïåðèîä (ïîÿâëåíèå ïîçäíèõ îñëîæíåíèé) õàðàêòåðèçóåòñÿ îáëèòåðàöèåé ïðîñâåòà ïèùåâîäà, åãî ñïîíòàííîé ïåðôîðàöèåé, îáðàçîâàíèåì äèâåðòèêóëîâ, ïèùåâîäíî-áðîíõèàëüíûõ, ïèùåâîäíî-òðàõåàëüíûõ ñâèùåé. Íåðåäêî â ñòåíêå ðóáöîâî-èçìåíåííîãî îðãàíà ðàçâèâàåòñÿ ðàêîâûå íîâîîáðàçîâàíèÿ.

õèìè÷åñêèé îæîã ïèùåâîä êèñëîòà

4. Äèàãíîñòèêà

Äèàãíîñòèêà õèìè÷åñêèõ îæîãîâ ïèùåâîäà çàòðóäíåíèé íå âûçûâàåò (àíàìíåç, îñòàòêè åäêîé æèäêîñòè â ñîîòâåòñòâóþùåé òàðå, õàðàêòåðíûé «áóêêî-ôàðèíãî-ýçîôàãàëüíûé» ñèíäðîì è äðóãèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îáùåãî õàðàêòåðà. Çíà÷èòåëüíî òðóäíåå óñòàíîâèòü ñòåïåíü îæîãà, åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ãëóáèíó, è åùå òðóäíåå ïðåäâèäåòü îñëîæíåíèÿ è ïîñëåäñòâèÿ, êîòîðûå ìîãóò âîçíèêíóòü â ðåçóëüòàòå ýòîé òðàâìû.

Ïîñëå îêàçàíèÿ ïåðâîé íåîòëîæíîé ïîìîùè áîëüíîìó è âûâåäåíèÿ åãî èç øîêîâîãî ñîñòîÿíèÿ, ÷òî îáû÷íî äîñòèãàåòñÿ íà 2-å ñóòêè ïîñëå èíöèäåíòà, áîëüíîìó ïðîâîäÿò ðåíòãåíîñêîïèþ ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì âîäîðàñòâîðèìûì ïðåïàðàòîì. Â îñòðîé ñòàäèè ýòèì ìåòîäîì ìîæíî îáíàðóæèòü ó÷àñòêè ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà ïèùåâîäà, ïðè ãëóáîêèõ îæîãàõ — äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Â õðîíè÷åñêîé ñòàäèè ïðè ðàçâèâàþùåìñÿ ðóáöîâîì ïðîöåññå ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ îáëàñòü ñòðèêòóðû è íàä íåé — íà÷èíàþùàÿñÿ äèëàòàöèÿ ïèùåâîäà è, âîçìîæíî, åùå îäíà îáëàñòü ðóáöåâàíèÿ åãî ñòåíêè.

Ýçîôàãîñêîïèþ ïðîèçâîäÿò ëèøü ïîñëå îñòðîé ñòàäèè, ìåæäó 10-ì è 14-ì äíåì çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ó÷àñòêè ïîðàæåíèÿ äîñòèãëè ìàêñèìàëüíîãî ðàçâèòèÿ è íà÷àëñÿ ïðîöåññ ðåïàðàöèè: ëîêàëèçîâàííûé îòåê, ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü, ïîêðûâàþùàÿ ÿçâû, è äèôôóçíûé îòåê ïðàêòè÷åñêè èñ÷åç. Ïðîèçâîäñòâî ýçîôàãîñêîïèè â áîëåå ðàííèå ñðîêè ãðîçèò ïåðôîðàöèåé ïèùåâîäà, îñîáåííî íà åãî âõîäå. Â õðîíè÷åñêîé ñòàäèè, êîòîðóþ óñëîâíî ìîæíî íàçâàòü ñòàäèåé âûçäîðîâëåíèÿ, ïðè ÝçÑê â îáëàñòè îáðàçóþùåéñÿ ñòðèêòóðû îïðåäåëÿåòñÿ âîðîíêîîáðàçíîå ñóæåíèå ñ ðèãèäíûìè íåïîäâèæíûìè ñòåíêàìè áåëåñîâàòîãî öâåòà. Ïðè ñòàðûõ ñòðèêòóðàõ íàä íèìè îïðåäåëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà.

5. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü

Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ. Äëÿ ñíÿòèÿ áîëè áîëüíûì ïîêàçàíî ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ (ïðîìåäîë, ìîðôèí è äð.). Äëÿ óìåíüøåíèÿ ñàëèâàöèè è ñíÿòèÿ ñïàçìà ïèùåâîäà ââîäÿò àòðîïèí, ïàïàâåðèí, ãàíãëèîáëîêàòîðû. Öåëåñîîáðàçíî ïðîìûâàíèå ïîëîñòè ðòà, íàçíà÷åíèå àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ (äèìåäðîë, ñóïðàñòèí, äèïðàçèí è äð.). Âàæíûì ìåðîïðèÿòèåì, íàïðàâëåííûì íà âûâåäåíèå è íåéòðàëèçàöèþ ÿäà, ÿâëÿåòñÿ ïðîìûâàíèå æåëóäêà ñ ïîìîùüþ ðåçèíîâîãî çîíäà. Â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà ïðèíÿòîãî âåùåñòâà äëÿ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà èñïîëüçóþò ñëàáûå ðàñòâîðû ùåëî÷è èëè êèñëîòû. Ïðè îæîãå êèñëîòàìè öåëåñîîáðàçíî ïèòüå 2%- ðàñòâîðà ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ, îêèñè ìàãíèÿ (ææåíîé ìàãíåçèè), àëüìàãåëÿ, ïðè îòðàâëåíèè ùåëî÷àìè-1-1,5% ðàñòâîðà óêñóñíîé êèñëîòû. Â ïåðâûå 6-7 ÷ ââîäÿò àíòèäîòû.

6. Ëå÷åíèå

Áîëüíûì ïðîâîäÿò ïðîòèâîøîêîâóþ è äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ — ââåäåíèå ãëþêîçî-íîâîêàèíîâîé ñìåñè, íåéðîëåïòèêîâ (äðîïåðèäîë), ðåîïîëèãëþêèíà, ãåìîäåçà, àëüáóìèíà, æåëàòèíîëÿ, ïëàçìû, ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ. Äëÿ íîðìàëèçàöèè äåÿòåëüíîñòè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû íàçíà÷àþò ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, êîðòèêîñòåðîèäû. Êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà îñóùåñòâëÿþò ïóòåì ââåäåíèÿ 5% ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Äëÿ áîðüáû ñ ãèïîâîëåìèåé ïðîâîäÿò ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå áîëüíûõ â òå÷åíèå 3-4 äíåé. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè âòîðè÷íîé èíôåêöèè è ïíåâìîíèè íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ðóáöîâîãî ñóæåíèÿ ïèùåâîäà áîëüíûì ñ 1-õ ñóòîê äàþò ÷åðåç êàæäûå 30-40 ìèí ïî 1-2 ãëîòêà ìèêñòóðû, ñîäåðæàùåé ïîäñîëíå÷íîå ìàñëî, àíåñòåçèí, 5% ðàñòâîð íîâîêàèíà, àíòèáèîòèê, ñ 3-ãî äíÿ èõ êîðìÿò îõëàæäåííîé ïèùåé. Ðàííèé ïðèåì ìèêñòóðû è ïèùè êàê áû îñóùåñòâëÿåò «ìÿãêîå» áóæèðîâàíèå ïèùåâîäà. Ôîðìèðîâàíèþ ðóáöîâ ïðåïÿòñòâóåò òàêæå íàçíà÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ (êîðòèçîí, ïðåäíèçîëîí è äð.), êîòîðûå çàäåðæèâàþò ðàçâèòèå ôèáðîáëàñòîâ è óìåíüøàþò âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ïèùåâîäå. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèçíàíî öåëåñîîáðàçíûì ïðîâåäåíèå ðàííåãî (ñ 9-11-ãî äíÿ) áóæèðîâàíèÿ ïèùåâîäà â òå÷åíèå 1-1 1/2 ìåñ â ñî÷åòàíèè ñ ïîäêîæíûì ââåäåíèåì ëèäàçû èëè ðîíèäàçû â òå÷åíèå 2 íåä. Ñëèøêîì ðàííåå, ðàíüøå ýòîãî ñðîêà íà÷àòîå áóæèðîâàíèå äàåò ïðîòèâîïîëîæíûé ýôôåêò, âûçûâàÿ îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïèùåâîäå è óñèëåíèå ðóáöåâàíèÿ. Ïåðåä íà÷àëîì áóæèðîâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè ýçîôàãîñêîïèþ, êîòîðàÿ ïîçâîëèò óñòàíîâèòü ñòåïåíü îæîãà, îòñóòñòâèå íåîòòîðãíóâøèõñÿ íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.

Áóæèðîâàíèå ïðèâîäèò ê ñòîéêîìó âûçäîðîâëåíèþ 90- 95% áîëüíûõ Â îòëè÷èå îò ðàííåãî (ñ 9-11-ãî äíÿ ïîñëå îæîãà) ïîçäíåå áóæèðîâàíèå ïðîâîäÿò ñ öåëüþ ðàñøèðåíèÿ óæå ðàçâèâøåãîñÿ ñóæåíèÿ ïèùåâîäà. Íà÷èíàþò áóæèðîâàíèå ñ 7-é íåäåëè. Áóæèðîâàíèå ïîêàçàíî âñåì áîëüíûì ñ ïîñëåîæîãîâûìè ñòðèêòóðàìè ïèùåâîäà, êîãäà óäàåòñÿ ïðîâåñòè ÷åðåç ñóæåíèå ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê áóæèðî-âàíèþ: ìåäèàñòèíèò, ïèùåâîäíî-áðîíõèàëüíûé ñâèù. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ñòîéêîãî êëèíè÷åñêîþ ýôôåêòà ëå÷åíèå áóæèðîâàíèåì íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â òå÷åíèå ìíîãèõ íåäåëü è äàæå ìåñÿöåâ Ïðèìåíÿþò: 1) «ñëåïîå» áóæèðîâàíèå ÷åðåç ðîò, 2) ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà ðåíòãåíîêîíòðàñòíûìè ïîëûìè ïëàñòìàññîâûìè áóæàìè ïî ìåòàëëè÷åñêîìó ïðîâîäíèêó; 3) áóæèðîâàíèå ïîä êîíòðîëåì ýçîôàãîñêîïà, 4) áóæèðîâàíèå ïî ïðèíöèïó «áóæèðîâàíèÿ áåç êîíöà»; 5) ðåòðîãðàäíîå áóæèðîâàíèå. Áóæèðîâàíèå ÷åðåç ðîò âñëåïóþ ïîêàçàíî ïðè íåáîëüøèõ ïî ïðîòÿæåííîñòè êîëüöåâèäíûõ ñòðèêòóðàõ âåðõíå- è ñðåäíåãðóäíîãî îòäåëîâ ïèùåâîäà. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî íàáîðà áóæåé. Åñëè áóæ ïðîõîäèò ëåãêî, ïðîâîäÿò áóæ ñëåäóþùåãî ïî òîëùèíå íîìåðà. Ìåòîäèêà áóæèðîâàíèÿ áûëà óñîâåðøåíñòâîâàíà ïðè ïðèìåíåíèè ìåòàëëè÷åñêèõ ïðîâîäíèêîâ è ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ ïîëûõ áóæåé. Îíè äàþò âîçìîæíîñòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ õîäà ñòðèêòóðû è ïðîäâèæåíèÿ áóæà ïî ïèùåâîäó, ÷òî ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü ïðîöåäóðû è óìåíüøàåò îïàñíîñòü ïåðôîðàöèè ïèùåâîäà. Áóæèðîâàíèå ïîä êîíòðîëåì ýçîôàãîñêîïà ïîêàçàíî ïðè ýêñöåíòðè÷åñêè ðàñïîëîæåííîé ñòðèêòóðå, èçâèòîì êàíàëå ñóæåíèÿ, âûðàæåííîì ñóïðàñòåíîòè÷åñêîì ðàñøèðåíèè, êîãäà âîçíèêàþò çàòðóäíåíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè ïðîâîäíèêà. «Áóæèðîâàíèå áåç êîíöà» ïðèìåíÿþò ïðè íàëè÷èè ãàñòðîñòîìû ó áîëüíûõ ñ òðóá÷àòûìè, èçâèòûìè èëè ìíîæåñòâåííûìè ñòðèêòóðàìè. Ê øåëêîâîé íèòè, ââåäåííîé ÷åðåç ðîò è âûâåäåííîé ÷åðåç ãàñòðîñòîìó, ïðèêðåïëÿþò ðåçèíîâûå òðóáêè ðàçëè÷íîãî äèàìåòðà. Ðàñòÿãèâàÿ, èõ ïðîâîäÿò ÷åðåç ñóæåííûé ó÷àñòîê è îñòàâëÿþò íà íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ðåòðîãðàäíîå áóæèðîâàíèå ÷åðåç ãàñòðîñòîìó áåçîïàñíåå è ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ìåõàíè÷åñêîå ðàñøèðåíèå ðóáöîâûõ ñòðèêòóð ïèùåâîäà ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ ýçîôàãèòà. Îïàñíûì îñëîæíåíèåì áóæèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîáîäåíèå ïèùåâîäà è ðàçâèòèå ìåäèàñòèíèòà. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ïðè ðóáöîâûõ ñòðèêòóðàõ ïèùåâîäà: 1) ïîëíàÿ îáëèòåðàöèÿ ïðîñâåòà ïèùåâîäà; 2) íåîäíîêðàòíûå íåóäà÷íûå ïîïûòêè ïðîâåäåíèÿ áóæà ÷åðåç ñòðèêòóðó; 3) áûñòðîå ðåöèäèâèðîâàíèå ðóáöîâûõ ñòðèêòóð ïîñëå ïîâòîðíûõ áóæèðîâàíèé; 4) íàëè÷èå ïèùåâîäíûõ ñâèùåé ñ òðàõååé èëè áðîíõîì; 5) âûðàæåííûå ðàñïðîñòðàíåííûå ñòðèêòóðû; 6) ïîâòîðíûå ïåðôîðàöèè ïèùåâîäà ïðè áóæèðîâàíèè. Ïðè òÿæåëîì èñòîùåíèè äëÿ ïèòàíèÿ áîëüíûì íàêëàäûâàþò ãàñòðîñòîìó êàê ïåðâûé ýòàï ëå÷åíèÿ. Ïðè âûáîðå ìåòîäà îïåðàöèè ó÷èòûâàþò âîçðàñò è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ëîêàëèçàöèþ è ïðîòÿæåííîñòü ñóæåíèÿ ïèùåâîäà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïðîèçâîäÿò îäíîýòàïíûå ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè. Ìíîãîýòàïíóþ ïëàñòèêó âûïîëíÿþò ó îñëàáëåííûõ áîëüíûõ. Ïðè ñåãìåíòàðíûõ ñòðèêòóðàõ ïðîèçâîäÿò ðàçëè÷íîãî ðîäà ÷àñòè÷íûå ïëàñòèêè ïèùåâîäà. Ïðè ïîðàæåíèè íèæíåé ÷àñòè ïèùåâîäà èëè êàðäèè ïðèìåíÿþò: íàëîæåíèå îáõîäíîãî ïèùå-âîäíî-æåëóäî÷íîãî àíàñòîìîçà, ðåçåêöèþ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà è çàìåùåíèå åãî òðóáêîé, îáðàçîâàííîé èç áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, òðàíñïëàíòàòîì èç òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè. Ïðè ïîðàæåíèè ãëîòêè, øåéíîãî èëè øåéíî-ãðóäíîãî îòäåëà ïèùåâîäà âûïîëíÿþò ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòè÷íóþ ïëàñòèêó. Èñïîëüçóþò òðàíñïëàíòàòû èç òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè. Îäèí êîíåö òðàíñïëàíòàòà àíàñòîìîçèðóþò ñ ïèùåâîäîì âûøå, à äðóãîé íèæå ñóæåíèÿ. Ïðè îáøèðíûõ ñòðèêòóðàõ ïîêàçàíà òîòàëüíàÿ ïëàñòèêà ïèùåâîäà ñ ïðåäãðóäèííûì èëè âíóòðèãðóäíûì (ðåòðîñòåðíàëüíûì, âíóòðèïëåâðàëüíûì, çàäíåìåäèàñòèíàëüíûì) ðàñïîëîæåíèåì òðàíñïëàíòàòà èç òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè. Ê ñîçäàíèþ èñêóññòâåííîãî ïèùåâîäà íå ñëåäóåò ïðèñòóïàòü ðàíåå 2 ëåò ñ ìîìåíòà îæîãà. Òîëüêî ïîñëå ýòîãî ñðîêà ìîæåò âûÿâèòüñÿ ñòåïåíü ðóáöåâàíèÿ ïèùåâîäà è ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ÷òî ñôîðìèðîâàâøàÿñÿ ðóáöîâàÿ òêàíü íå ïîçâîëèò äîáèòüñÿ ðàñøèðåíèÿ ïðîñâåòà ïèùåâîäà êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè

Èñïîëüçóåìàÿ ëèòåðàòóðà

· Èâàøêèí Â. Ò., Òðóõìàíîâ À. Ñ. Áîëåçíè ïèùåâîäà. — Ì.: Òðèàäà-Õ, 2000.

· Áîãîïîëúñêèé Ï. Ì., Êóðáàíîâ Ô. Ñ. Õèðóðãèÿ ïèùåâîäà: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2001.

· Ðûññ Å. Ñ, Øóëóòêî Á. È. Áîëåçíè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. — ÑÏá.: Ðåíêîð, 1998.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник