Химический ожог пищевода у детей симптомы
Мгновение – и здоровый малыш становится инвалидом, которому требуется многолетнее лечение. В случае с химическими ожогами пищевода зачастую происходит именно так. Чем грозит глоток опасного вещества и как избежать трагедии, порталу Sibmeda рассказала Светлана Устюгова, врач-эндоскопист оперблока ДГКБ №1.
«Хранить в недоступном для детей месте!» – эта надпись присутствует на всех флаконах с бытовой химией. К несчастью, многие родители не придают ей значения и ставят опасные средства на низкие полочки в ванной и туалете. Яркие бутылки привлекают внимание малышей – понадобится всего несколько секунд, чтобы открутить крышку и сделать маленький глоток. В результате – тяжёлые ожоги пищевода и долгие годы кропотливого лечения.
В конце XX века основной причиной ожогов пищевода была уксусная эссенция, повреждения щёлочью встречались редко и не превышали 3% от общей массы. В XXI веке ситуация резко изменилась. На полках магазинов появилось огромное количество разнообразной бытовой химии с щелочными компонентами. Доступность этих средств и безответственное отношение взрослых к их хранению привели к тому, что на сегодняшний день статистика ожогов пищевода щелочами возросла в 10 раз!
О сложившейся ситуации журналист портала Sibmeda поговорила со Светланой Устюговой – врачом, который ежедневно работает с детьми, получившими химические ожоги пищевода.
– Светлана Юрьевна, как часто к вам в отделение привозят детей с ожогами пищевода?
– Практически каждый день, а то и по несколько раз. Самое страшное, что количество таких пациентов постоянно растёт. В прошлом году в нашу больницу поступило 497 детей с ожогами желудочно-кишечного тракта разной степени тяжести, на сентябрь 2015 эта цифра составила 484 случая, а впереди еще 3 месяца до конца года!
– С чем связаны такие цифры?
– На мой взгляд, родители стали менее внимательны к своим детям. Основная масса детей, которые к нам поступают, совсем маленькие – от года и до трёх лет. Именно в этом возрасте за детьми нужен глаз да глаз, а мамы сегодня слишком озабочены своим внешним видом или бесконечно «сидят» в сотовых телефонах.
Да и в более старшем возрасте дети чаще всего сталкиваются с опасными веществами из-за халатности родителей. Агрессивные средства часто переливаются в бутылки из-под лимонадов или сока и ставятся на кухне или в ванной. Недавно к нам привозили девочку, она болела бронхитом, взяла лекарство от кашля, выпила и получила тяжелейший ожог пищевода, так как там оказался щелочной отбеливатель, который ее мама налила в пузырек из-под лекарства!
– Какие вещества чаще всего вызывают ожоги пищевода?
– В 70% случаев – это уксусная эссенция, остальные 30% – это щёлочи, которые содержатся в бытовой химии. Редко, но встречаются перекись водорода высокой концентрации и марганцево-кислый калий (в народе обычная марганцовка). Причём, последним чаще всего обжигаются весной, когда взрослые выращивают рассаду.
Ещё одно опасное вещество – средство для розжигов костров. Оно обладает таким токсическим действием на организм, что детей, которые его выпили, часто просто не успевают довезти до больницы!
– Насколько тяжёлыми могут быть ожоги пищевода?
– У ожога существуют три степени тяжести. При первой ребёнок и родители отделываются лёгким испугом и достаточно быстро выписываются. Вторая степень может лечиться до полугода, чаще всего в стационаре. Третья – самая тяжёлая, на её лечение могут уйти годы.
Хочу отметить, что все эти ситуации болезненны не только для детей, но и для их родителей, ведь минуту назад у них был абсолютно здоровый ребенок, а тут всего один глоток – и малыш становится инвалидом, которого предстоит долго и болезненно лечить!
– А как проходит диагностика и лечение?
– Основной метод диагностики ожогов пищевода – фиброгастроскопия. Но её делают не сразу, а через 3-5 дней после поступления ребёнка, так как ожог должен сформироваться.
Непосредственное лечение начинается с приезда «Скорой помощи», которая на месте промывает желудок при помощи зонда. Затем ребёнка привозят в стационар. В приёмном покое доктора оценивают состояние пациента: если оно лёгкой или средней степени тяжести, то отправляют в педиатрическое отделение. Если состояние ребёнка тяжёлое, то его кладут в отделение реанимации и интенсивной терапии, ведь помимо повреждения пищевода у таких детей идёт ещё и общая интоксикация организма, которую необходимо срочно лечить.
После стабилизации состояния пациенту делают фиброгастроскопию, во время проведения которой можно судить о степени тяжести повреждения пищевода. Если там первая степень ожога (гиперемия), то ребёнка выписывают домой с определёнными рекомендациями, если вторая-третья, то предстоит лечение в стационаре. Одним из основных методов лечения является профилактическое бужирование – сложная эндоскопическая процедура, необходимая для расширения просвета пищевода.
При I и II степенях ожога прогноз более чем благоприятный. Про третью этого не скажешь. Здесь все зависит от вещества, которое выпил ребёнок, и от степени повреждения тканей.
– Почему ожоги кислотами проходят легче, чем щелочами?
– При ожоге кислотой происходит коагуляционный некроз белка – там сразу образуется струп (корка), и дальше вещество вглубь не проходит. Щёлочь же коварна тем, что она проникает всё дальше и дальше, поражая новые слои ткани. Бывает, что на фиброгастроскопии через неделю-другую после ожога мы видим картину хуже, чем при поступлении ребенка.
Если повреждения уксусом лечатся год-два, то щёлочью – годами! У нас есть пациенты, которые получили ожог в годик с небольшим, сейчас они пошли в школу, но все ещё продолжают лечение!
– Какие симптомы должны заметить родители, если ребёнок выпил опасную жидкость?
– Как правило, родители быстро понимают, что что-то не так. У ребёнка портится настроение, он становится капризным, начинается слюнотечение, малыш отказывается от еды и питья, держится за горлышко. Может открыться рвота или повыситься температура.
– Как в такой ситуации помочь ребёнку? Какой должна быть первая помощь?
– Во-первых, нужно вызвать «Скорую помощь». Абсолютно все дети с ожогами должны ехать в стационар – здесь нельзя надеяться на авось! До приезда «Скорой» нужно постараться обильно напоить ребенка тёплой водой или молоком. При этом вызывать рвоту нельзя, так как при прохождении рвотных масс через пищевод может произойти ещё больший ожог.
Приедет «Скорая» и промоет желудок через специальный зонд. Если ребёнок съел кристаллы марганцовки, то необходимо как можно скорее убрать их остатки изо рта при помощи влажной салфетки. Если ребёнок умеет полоскать рот, то необходимо сделать это. Затем нужно напоить малыша водой, чтобы снизить концентрацию опасного вещества в желудке.
– Светлана Юрьевна, что бы вы посоветовали родителям, чтобы избежать ожогов пищевода?
– Быть трижды внимательными, куда бы вы ни пошли с ребёнком! Не так давно у нас была ситуация, когда родители приехали с малышкой в один из торговых центров. Там на нижней полке в отделе с бытовой химией стояла бутылка со средством для очистки труб «Крот». Родители отвернулись всего на секунду, а ребёнок взял бутылку, открутил крышку и выпил! Их прямо оттуда к нам привезли.
Не нужно терять бдительности и в гостях. Прежде чем сесть праздновать, выясните – где у хозяев стоит бытовая химия? Осторожными необходимо быть и в собственном доме. Уберите все опасные жидкости на высокие полки, чтобы ребёнок не мог до них дотянуться даже при помощи стула! Ни при каких обстоятельствах не храните средства для очистки труб и отбеливатели под ванной – вы не успеете оглянуться, как ребёнок туда доберётся!
Никогда не храните бутылки с 70% уксусной эссенцией в холодильнике! Родители часто ставят её на боковую дверку и, как показывает практика, дети её отлично оттуда достают. Я вообще рекомендую родителям выкинуть этот яд – в продаже есть множество более безопасных аналогов эссенции.
И ещё хочу предупредить пап: не берите маленьких детей в гараж! У вас там такие жидкости встречаются, перечислять страшно! И, пожалуйста, не давайте детям играть с батарейками. Малыши часто их глотают и получают тяжёлые ожоги кислотой, которая высвобождается из батарейки.
Всем родителям нужно помнить, что ожоги пищевода получаются легко, а лечатся очень долго, тяжело и болезненно, поэтому правило «предупредить проще, чем лечить» здесь как никогда актуально!
Источник
Основной причиной развития рубцового сужения пищевода у детей являются химические ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей.
До последнего времени наиболее часто ожоги вызывались концентрированными растворами каустической соды. Значительное сокращение использования в быту каустической соды способствовало и уменьшению процента ожогов пищевода. В настоящее время в большинстве случаев ожоги вызываются уксусной эссенцией.
По данным Э. А. Степанова (1968), Г. А. Гаджимирзаева (1973), А. П. Биезинь, Я. К. Гауена и Э. А. Саугабле (1973), а также других исследователей, в 73,3—88,7% случаев ожоги возникают у детей до 5-летпего возраста, что связывается с их природной любознательностью, стремлением познакомиться с любым неизвестным для них предметом. Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических изменений зависят от количества и характера химического вещества.
При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно отнимают от них воду. В результате образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и повреждению их.
С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эофалита с гиперемией, отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.
При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3—6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.
В развитии воспалительного процесса соответственно характеру патологоанатомических изменений в стенке пищевода выделяют четыре периода (Б. К. Волков, П. М. Рассудов, 1945; А. П. Биезинь, 1966, и др.). Первый период (острая, или начальная, стадия) характеризуется грануляциями, которые очень неясны и легко кровоточат. Затем (во втором и третьем периоде) грануляционная ткань постепенно замещается соединительной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань замещается фиброзной, наступает рубцевание.
Клиника
Проявления ожога пищевода зависят от характера вещества, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после ожога состояние детей тяжелое из-за развивающегося шока, отека гортани и легких, а также нарастающих явлений токсикоза и эксикоза. В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторная, болезненная рвота. С момента попадания едкого вещества в полость рта появляется жгучая боль во рту, глотке, за грудиной и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных движениях, поэтому дети упорно отказываются от пищи и питья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так и набуханием слизистой пищевода.
В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и >боли нарастают, ребенок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается, исчезают боли, уменьшается отек, нормализуется температура, восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую пищу.
Острая стадия постепенно переходит во второй бессимптомный пеpиод. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 нед. Этот период некоторые авторы называют периодом «внешнего благополучия» (А. С. Терновский, 1957), «свободным промежутком» (И. В. Данилов, 1962), периодом «мнимого благополучия» (А. И. Фельдман, 1949).
Через 3—6 нед после ожога наступает третий период — рубцевания. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.
Лечение
По характеру и тяжести заболевания химические ожоги пищевода требуют экстренной госпитализации. В острой стадии необходимо проведение мероприятий по выведению ребенка из шокового состояния и энергичная дезинтоксикациониая терапия, направленная на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда. С этой целью пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, промывают желудок.
В зависимости от характера едкого вещества промывания делают либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3% раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, И. М. Рассудова, осложнений после введения желудочного зонда не отмечалось. Очевидно, боязнь перфорации пищевода при этой манипуляции следует считать сильно преувеличенной.
В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств, входят внутривенные вливания плазмы, глюкозы, физиологического раствора, ваго-симпатическая шейная новокаиновая блокада. Для предупреждения легочных осложнений целесообразны настойчивая и длительная дегидратационная терапия, постоянное введение кислорода, придание возвышенного положения. Возможность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной терапии, причем антибиотики следует назначать широкого спектра действия в дозировке, соответствующей возрасту.
Промывать желудок целесообразно не только при оказании неотложной помощи, но и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся в желудке химические вещества.
Важным лечебным фактором при ожогах пищевода считают применение гормонов, витаминотерапию и налаживание рационального питания. В тяжелых случаях, когда дети отказываются от питья и еды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней белковые препараты и жидкость вводят внутривенно. После улучшения общего состояния больного назначают кормление через рот высококалорийной, охлажденной пищей: сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны получать через рот растительное и вазелиновое масло (С. О. Дулицкий) — оно действует смягчающе и улучшает прохождение пищевого комка по пищеводу.
В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твердой пищи является своеобразным естественным бужированием пораженного пищевода.
До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считается метод раннего бужирования (С. Д. Тернойский и др., 1957; Bremond, 1933; Davis, 1956). Различают раннее, или профилактическое, бужирование и позднее, лечебное, при рубцовых стенозах пищевода.
Правильность тактики в лечении определяется степенью поражения полости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространенности целесообразно применение ранней диагностической эзофагоскопии (И. X. Тагиров, 1966). Она наиболее эффективна на 4—8-е сутки после ожога. Ранняя эзофагоскопия позволяет в ряде случаев отказаться от бужирования, в других — дает точные указания о сроках лечения, благодаря чему удается предупредить избыточное бужирование в стационаре и амбулатории.
Раннее бужирование позволяет предупредить рубцевание пищевода. К нему приступают с 3—8-го дня после ожога. К этому времени стихают острые воспалительные изменения в стенке пищевода, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется температура. По мнению А. П. Биезинь, раннее бужирование целесообразно применять к концу 1-й — началу 2-й недели, ибо слишком раннее и энергичное бужнрование дает противоположный эффект.
Для бужирования применяют только мягкие бужи. Бужирование производят без обезболивания на протяжении 1 1/2—2 мес 3 раза в неделю. В этот период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают для амбулаторного лечения с бужироваиием 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, а затем еще в течение 6 мес 2 раза и 1 раз в месяц.
Если в раннем периоде бужирование не проводилось, его следует начинать после 7 нед с момента ожога, так как на 2—6-й неделе увеличивается опасность перфорации пищевода (П. М. Рассудов, С. Д. Терновский, 1957).
К наложению гастростомы при химических ожогах пищевода прибегают с целью создания полного покоя органу, что благоприятно отражается на процессе стихания воспаления и регенерации, а также способствует возобновлению питания, в результате чего не подрываются реактивные силы детского организма. Однако гастростомия должна применяться но определенным показаниям. К ним относится прежде всего общее тяжелое состояние больного и невозможность питания через рот, необходимость ретроградного бужирования, исключение пищевода при его перфорации, декомпенсация желудка в послеоперационном периоде при выполнении пластики пищевода.
Необходимым условием при наложении гастростомы является техническая простота ее выполнения, обеспеченность длительной герметизации свища с широким просветом без его рубцевания (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). Метод Витцеля—Юдина отвечает этим требованиям: гастростомическая трубка образуется на передней стенке желудка, внутреннее ее отверстие располагается выше наружного, что предотвращает вытекание желудочного содержимого. Питание через гастростому начинается на 2-е сутки после ее наложения маленькими порциями через 2—3 ч.
В течение первых 2—3 сут послеоперационного периода в гастростому вводят 50—70 г питательной смеси (200 мл 5% раствора глюкозы, 30 мл 96° спирта, 300 мл физиологического раствора) на каждое кормление. В последующие сутки (4—6-й день) вводят кисель, молоко, кефир, бульон, 5% манную кашу, яичный желток, соки, сливки, протертые фрукты, овощи и т. д. К концу 1-й недели назначают пищеводный стол с витаминами.
Кроме прямого бужирования с помощью эзофагоскопа или вслепую, для предупреждения или ликвидации рубцового сужения пищевода применяются другие методы. Так, ряд авторов используют бужирование «по нитке» (С. Д. Терновский, О. В. Благовещенская, А. П. Биезинь и Э. Я. Сунгайле и др.) и ретроградное бужирование (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и Г. М. Славкина) (рис. 164). При своевременном и правильном бужировании хорошие отдаленные результаты получены почти в 90% случаев (С. Д. Терновский).
Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
