Хирургия история болезни ожог пищевода

Возникают чаще при приеме кислот, как неорганических, так и органических (чаще уксусной) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода), с целью суицида или по ошибке. Могут одновременно возникать ожог ротовой полости, глотки, и сопровождаться отеком гортани, легких, дыхательной недостаточностью. При введении химического вещества мелкими глотками, обычно повреждается верхняя треть пищевода, крупными нижняя треть пищевода и желудок.

Патологическая анатомия.
Стадия острая — гиперемии, отека, некроза стенки пищевода. Острый период до 2-х недель.
Период мнимого благополучия — отторжение некротических масс, изъявление, высока вероятность возникновения аррозивных кроывотечений. (2-я, 3-я недели).
Период развития грануляций и эпитализации — формирование рубцового сужения (с 3-4 недели до 2-х месяцев).
Период сформировавшейся стриктуры (от 2-х до 6 месяцев).

Тяжесть процесса зависит от количества, концентрации химического вещества и длительности контакта со слизистой пищевода.
Щелочи дают глубокий ожог — колликвационный некроз.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием плотного струпа, который защищает глубокие слои пищевода.

Клиника острого периода.
Выделяют 4 клинические стадии.
3 степени тяжести:
Легкая — повреждаются поверхностные слои слизистой.
Средняя — повреждается слизистая оболочка, подслизистый слой, частично мышечный.
Тяжелая — некроз слизистой оболочки, подслизистого, мышечного слоев стенки пищевода с распространением на параэзофагеальную клечатку и соседние органы.

Клиника:
В 1-й стадии появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастрии, гиперсаливация, многократная рвота, дисфагия (спазма, отек). Характерно возбуждение, беспокойство, в разной степени выражен — травматический шок. Кожа бледная, влажная, тахикардия, вялость, сонливость или возбуждение, акрацианоз, снижение артериального давления, олигурия. Симптомы ожоговой токсемии, температура до 390 С, возбуждение, бред, мышечное поддергивание. При ожоге гортани, голосовых связок — осиплость голоса, затруднение дыхания, асфиксия. В тяжелых случаях — острая почечная недостаточность. При отравлениях уксусной кислотой — внутрисосудистый гемолиз, желтуха, анемия.
Во 2-й стадии — отторжение некротических масс, уменьшаются явления дисфагии, но возможны кровотечения, перфорация пищевода с развитием медиастенита, перикардита, плеврита, перитонита, пищеводно-бронхиального свища, подкожной эмфиземы.
Оставление обожженного пищевода не оставляет риск малигнизации.

Неотложная помощь при химическом ожоге пищевода и лечение в остром периоде.
Промедол, морфин — противошоковая терапия, уменьшение болей.
Атропин, папаверин — уменьшение саливации, снятие спазма.
Промывание полости рта.
Промывание желудка с помощью зонда:
при ожоге кислотой 2% раствором гидрокарбоната натрия + альмагель, окись магния.
при ожоге щелочью 1-1,5% раствором уксусной кислоты.
Введение глюкозоновакоиновой смеси, нейролептиков, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы, желатиноля, физ. раствора, + мочегонные — форсированный диурез.
Сердечные гликозиды: строфантин, коргликон.
Преднизолон.
Димедрол, супрастин.
Антибиотики.
Мягкое бужирование:
с 1-х суток каждые 30-40 минут по 1-2 ложки.
Микстура: подсолнечное масло, анестезин, новокаин, антибиотик.
с 3-го дня охлажденная пища.
11. Раннее бужирование с 9-11 дня в течении 1-1,5 месяцев (в настоящее время проводить не рекомендуется из-за высокого риска перфорации пищевода).
В тяжелых случаях гемосорбция и плазмофорез.

Рубцовые стриктуры пищевода.

По локализации:
— высокие (глоточные, шейные, бифуркационные).
— низкие (в над- и поддиафрагмальной области)

По протяженности:
короткие (до 3-х см.).
протяженные (более 3-х см.).
а) субтотальные до 2/3 пищевода.
б) тотальные

Выделяют также:
одиночные и множественные
полные и неполные
пленчатые и трубчатые

Располагаются чаще в местах физиологических сужений, часто имеется супрастенотическое расширение.

Необходимо учитывать 5 степеней непроходимости пищевода:
1 степень — избирательная, возникает в ответ на прием некоторых видов грубой пищи, рентгенологически диаметр просвета стриктуры 1 -1,5 см, функция пищевода не нарушена.
2 степень — компенсированая, пищевод проходим только для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи, рентгенологически диаметр просвета стриктуры 0,3-0,5 см, прохождение контрастной взвеси замеденно.
3 степень — субкомпенсированная, по пищеводу проходят только жидкости, диаметр стриктуры менее 0,3 см. Выражено нарушение проходимости пищевода, супрастенотическое расширение, контраст задержиаетя в месте наибоьшего сужения пищевода.
4 степень — обратимая полное нарушение проходимости пищевода для жидкости и слюны, рентгенологически ищевод непроходим для контраста, однако под действием противовоспалительной теапии, а также после наложения больному гастростомы проходимость пищевода частично восстанавливается.
5 степень — полная необратимая облитерация пищевода.

Клиника:
Дисфагия, неприятные ощущения за грудиной, боль, срыгивание, ларингоспазм, кашель, гиперсаливация, отрыжка, изжога, истощение. При R-графии с барием — сужение, супрастенотическое расширение, усиление перистальтики.

Лечение.

Питание — механически, химически, термически щадящая диета, частое дробное питание. Стол — индивидуальный.

Бужирование пищевода (в 90-95% положительный результат)
Противопоказания: медиастенит, пищеводно-бронхиальные свищи.

Существует несколько методик бужирования пищевода:
Самым опасным является слепое бужирование через рот, применяемое при небольших кольцевидных стриктурах верхнего и среднего отделов с отсутствием выраженного супрастенотического расширения и центральным расположением входа в стриктуру.
Самым прогрессивным в настоящее время является бужирование рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику под контролем РТВ. Оно показано всем больным, когда через стриктуру в желудок удается провести струну.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентричном расположении входа в стриктуру, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, при затруднении проведения струны-проводника.
Бужирование «без конца» на нити при наличии гастростомы, при протяженных трубчатых, извитых или множественных стриктурах.
Ретроградное бужирование через гастростому при ее наличии и невозможности провести буж антеградно, при высоких, четкообразных и тотальных стриктурах.
В последнее время используют так же вибрационный метод бужирования, выполняемый двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрически вращающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром.
Как метод бужирования применяется и балонная гидростатическая дилятация. Два способа введения — по направляющей струне и под контролем эзофагоскопа.
Наиболее частыми и опасными осложнениями бужирования являются перфорация пищевода, медиастенит, кровотечение.

Показанием к хирургическому лечению являются:
Полная облитерация просвета пищевода.
Неоднократные неудачные попытки проведения бужа из-за плотных рубцов.
Быстрое рецидивирование стриктуры (через 3-6 мес.).
Наличие свищей с трахеей и бронхом, средостением
Выраженные распространенные стриктуры.
Повторные перфорации при бужировании.
Укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита.

Выбор метода эзофагопластики зависит от степени, локализации и протяженности стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка, предыдущих операций. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Первым подготовительным этапом является создание питательной гастростомы, а при ожоговом стенозе выходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуаденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Предпочтительными безусловно являются одномоментные операции. В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб- и тотальную пластику пищевода.

Применяют следующие операции:
Иссечение стриктуры с наложением эзофаго-эзофагоанастамоза.
Рассечение стенки пищевода в продольном направлении и сшивание в поперечном.
Обходной эзофаго-эзофагоанастамоз при нависшей стенке растянутого пищевода над стиктурой.
Шунтирование пищевода. При этом вшивается сегмент тонкой или толстой кишки выше и ниже стриктуры.
Наложение обходного эзофаго-гастроанастамоза.
Резекция пищевода с замещением трубкой из большой кривизны желудка, сегментом тонкой или толстой кишки.
Тотальная пластика пищевода с предгрудинным, загрудинным или внутриплевральным расположением трансплантата спустя 2 года после ожога, но не менее 6 месяцев.
Питательная гастростома или еюностома как 1-й этап лечения.
При сочетанных рубцовых поражениях пищевода и глотки — шунтирующая пластика толстой кишкой с одномоментной реконструкцией глотки (тотальная фарингоэзофагопластика).
При доброкачественных стриктурах пищевода, а так же в лечении рака пищевода — экстирпация пищевода с одномоментной пластикой.
Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка кашки на микрососудистых анастомозах, при этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами.

В настоящее время все чаще создают искусственный пищевод из желудка, используя как целый желудок, так и сформированные из него трубчатые трансплантаты. Пластика пищевода желудочным стеблем из абдоминоцервикального доступа имеет ряд преимуществ: формирование трубчатого изоперистальтического трансплантата необходимой длины, проводимого на шею в ложе удаленного пищевода с формированием только одного анастомоза. Пассаж пищи после этого вида пластики бывает более физиологичным, обеспечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника.

«Варнинг»

Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.