Хобл и пневмония история болезни
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Äèàãíîç: õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó ²²² ñòóïåíè è äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÎÄÅÑÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
Êàôåäðà òåðàïèè
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Øòàíüêî Ì.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïåðåïåëþê Í.Í.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÕÎÁËïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó III ñò . Òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I
Êóðàòîð — ñòóäåíò V êóðñà 4 ãðóïïû 1 ìåä. ôàêóëüòåòà
Òåðê Þ.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè 7.10.11—11.10.11
Ô.È.Î. x
Ïîë — ìóæñêîé
Âîçðàñò — 75 ëåò
Îáðàçîâàíèå — âûñøåå.
Ìåñòî ðàáîòû — ïåíñèîíåð.
Ìåñòî æèòåëüñòâà- ã. Îäåññà, _______________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ- 28.09.11 ã.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò . Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIñò. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Âðåìÿ êóðàöèè:7.10.11—11.10.11
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò (37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå ìåñÿöà, êîãäà â íà÷àëå ñåíòÿáðÿ ïîÿâèëñÿ ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò, óñèëèëàñü îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñòàëè ÷àùå áåñïîêîèòü ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì. Ñàìîëå÷åíèåì ïàöèåíò íå çàíèìàëñÿ.
Àíàìíåç æèçíè
 òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò ñòðàäàåò îò ÈÁÑ è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ïîäú¸ìû ÀÄ äî 170/100 ìì.ðò.ñò. èíñóëüò 2000 ã. Àìáóëàòîðíî ïðèíèìàåò ýíàëàïðèë, ëîêðåí, âàðôàðèí. Ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò òðèôàñ.  1960 ã. — àïïåíäýêòîìèÿ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, á. Áîòêèíà è ìàëÿðèþ- îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåçû íå îòÿãîù¸íû. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðèë ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü. Àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò.
Ñóáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, êîòîðûé óñèëèâàåòñÿ ñ óòðà. Áåñïîêîèò îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âîçíèêàþò ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì.
Æàëîá ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ýíäîêðèííîé, ëîêîìîòîðíîé è íåðâíîé ñèñòåì íå âûÿâëåíî.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî — óäîâëåòâîðèòåëüíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, ëè÷íîñòè. Âûðàæåíèå ëèöà è íàñòðîåíèå— ñïîêîéíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðå÷ü àðòèêóëèðîâàíà. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï, ðîñò 173 ñì., âåñ 82 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 ãðàäóñîâ. Êîæíûå ïîêðîâû: îáû÷íîé îêðàñêè; öèàíîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð ñíèæåí; àíîìàëèé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ; ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Âûñûïàíèé íà êîæå è ñëèçèñòûõ, âèäèìûõ íîâîîáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî. Íîãòè áåç äåôîðìàöèé. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííî ðàçâèòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: îñíîâíûå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííû.
Êîñòè è ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãè÷åñêè âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð
Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ïàòîëîãèè âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò íîðìîñòåíè÷åñêóþ ôîðìó. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íå íàáëþäàåòñÿ. Äûõàíèå ïî áðþøíîìó òèïó, ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå, 18 ðàç â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íî.
Ïàëüïàöèÿ
Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íåñêîëüêî ñíèæåíà, ãîëîñîâîå ñíèæåíî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðèòóïëåííûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Îñíîâíîé äûõàòåëüíûé øóì: Ñèììåòðè÷íîå æ¸ñòêîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ ñíèæåíà.Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð
Îñìîòð øåè: Øåéíûå ñîñóäû íå èçìåíåíû, âûáóõàíèå è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé (ïðèïóõëîñòè, âèäèìûå ïóëüñàöèè, «ñåðäå÷íîãî ãîðáà») íå îòìå÷àþòñÿ. Îò¸êîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà: íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî íà 2,5 ñì. êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, îïðåäåëÿåòñÿ ñîîòâåòñòâèå òîíîâ. Ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
ÀÄ- 130/80 ìì.ðò.ñò.×ÑÑ- 80 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ è âåëè÷èíû.
Ïóëüñàöèÿ íà a.tibialis posterior è a.dorsalis pedis ñîõðàíåíû íà îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ. Èññëåäîâàíèå âåí: øåéíûå âåíû íå âûáóõàþò, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí íàëåòîì. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè, äåñíû áåç âîñïàëåíèÿ è èçúÿçâëåíèé. Òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, íàëè÷èå âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ:Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ îò÷åòëèâî. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû, ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûå ïóòè
Ïåðêóññèÿ
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 11 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäíåé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè 7ñì.
Ïàëüïàöèÿ
Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïîä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé, çàêðóãëåí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåç¸íêè â íîðìå.
Ïàëüïàöèÿ
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå îòìå÷àþòñÿ. Áîëè íå áåñïîêîÿò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü íå âûáóõàåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ
Áîëè ïðè ïîêîëà÷èâàíèè â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå âîçíèêàþò.
Ïàëüïàöèÿ
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Îñìîòð
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ÿñíîå ñîçíàíèå, îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, îáùèòåëüíûé, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò âîïðîñû. Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ: îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ, ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû: îòñóòñòâóþò. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: â íîðìå. Ñóäîðîãè, òðåìîð îòñóòñòâóþò. ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:ïàëüïàòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü ïî õîäó íåðâíûõ êîðåøêîâ íå îïðåäåëÿòñÿ, íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåôëåêñûñîõðàíåíû. Ðå÷ü áåç îòêëîíåíèé. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìàáåç îñîáåííîñòåé.
Âûÿâëåííûå ñèíäðîìû:
— Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
— Àíãèíîçíûé.
Âåäóùèé ñèíäðîì: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé.
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì(ÁÎÑ) — ñîñòîÿíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ îãðàíè÷åíèåì ïîòîêà âîçäóõà ïðè äûõàíèè è îùóùàåìîå áîëüíûì êàê îäûøêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îäûøêà íîñèò ýêñïèðàòîðíûé õàðàêòåð. Ïîìèìî ñóáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ, ÁÎÑ îöåíèâàåòñÿ ïî ðåçóëüòàòàì ñïèðîìåòðèè. Ïðè ñíèæåíèè îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó (ÎÔÂ1) < 80 % îò äîëæíîé âåëè÷èíû è îòíîøåíèÿ ÎÔÂ1/ÔÆÅË (ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ) < 70 % êîíñòàòèðóåòñÿ áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèÿ(ÁÎ). Ñíèæåíèå ÎÔÂ1/ÔÆÅË < 70 % — íàèáîëåå ðàííåå ïðîÿâëåíèå ÁÎÑ, äàæå ïðè âûñîêîì ÎÔÂ1. Èìåííî ïî âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé ýòèõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòü ÁÎÑ.
Äàííûé ñèíäðîì óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè:
— Æàëîá ïàöèåíòà: ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò æàëîâàëñÿ íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, îñîáåííî ïî óòðàì, ñóáôåáðèëèòåò. Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, îäûøêó ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
— Àíàìíåçà æèçíè: êóðåíèå ñ 1956- 1990 ãã. ïî ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.
— Îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïðè ïîñòóïëåíèè àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê. Íà ìîìåíò êóðàöèè: àóñêóëüòàòèâíî æ¸ñòêîå äûõàíèå íàä ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ; ïåðêóòîðíî ëåãî÷íîé çâóê.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
ÕÎÁË, ïðåèìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï. IIñò. ËÍ I .
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò îáñëåäîâàí. Èç ëàáîðàòîðíî- èñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ñëåäóåò âûáðàòü ñëåäóþùèå:
— ÎÀÊ
-ÎÀÌ
— Àíàëèç ìîêðîòû
— Ñïèðîìåòðèÿ
— Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ
-ÝÊÃ
-ÝõîÊÃ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ îò 10.10.11ã.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
ýðèòðîöèòû | 4,0 — 5,1 | 4,2*1012/ë |
ãåìîãëîáèí | 130 — 160 | 147 ã/ë |
öâåò. ïîêàçàòåëü. | 0,8 — 1,0 | 0,9 |
ëåéêîöèòû | 4,0 — 10,0 | 6,5*109/ë |
ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1 — 6 | 3 |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 45 — 52 | 67 |
ëèìôîöèòû | 19 — 37 | 25 |
ìîíîöèòû | 63- 11 | 5 |
ýîçèíîôèëû | 0-5 | |
ÑÎÝ | 1-10 | 17ìì/÷ |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
ÎÀÌ îò 29.09.11ã.
Êîëè÷åñòâî — 20 ìë.
ïîêàçàòåëü | ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ | |
â íîðìå | ó áîëüíîãî | |
óäåëüíûé âåñ | 1012 — 1024 | 1014 |
Öâåò | ñâåòëî-æåëòûé | ñâåòëî-æåëòûé |
ðåàêöèÿ | íåéòð./ñë. êèñë. | Íåéòð. |
ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
áåëîê | ñëåäû | |
ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé | 0 — 3 | 1-2 |
ëåéêîöèòû | Äî 3 | 4-6 â ïîëå çð. |
ýðèòðîöèòû | ||
ãëþêîçà | ||
ñëèçü | Îäèíî÷íàÿ | Çíà÷èò. |
Çàêëþ÷åíèå — ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíàëèç ìîêðîòû ( 30.09.11 ã.)
Ñåðîâàòàÿ, âÿçêàÿ. Ëåéêîöèòû: 10-20 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòû: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ, ýëåìåíòû áðîíõà: 0-1 â ïîëå çðåíèÿ. Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà íå îáíàðóæåíû. Ãðèáû- óìåðåííî, ñìåøàííàÿ ôëîðà.
Ñïèðîìåòðèÿ ( 7.10.11 ã.)
Ïðèçíàêè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II- III ñòåïåíè.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ ( 28.09.11 ã.)
Íà ôîíå ïîâûøåííîé ïíåâìîòèçàöèè ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû îïðåäåëÿþòñÿ äåôîðìàöèè ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ïî ÿ÷åèñòîìó òèïó, óñèëåíèå, ñãóùåíèå åãî â íèæíèõ ïîëÿõ. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ïîä÷¸ðêíóòà ìåæäîëåâàÿ áîðîçäà ñïðàâà. Ïëåâðî- äèàôðàãìàëüíûå ñïàéêè ñëåâà. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå. Àîðòà ñêëåðîçèðîâàíà.
Ïðèçíàêè äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà.
ÝÊà îò 07.10.11 ×ÑÑ-77 óä. â ìèí.ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. ÃËÆ
ÝõîÊà îò 29.10.11 ÔÂ-60%, Óâåëè÷åíèå ËÏ, ÏÏ, ÏÆ. Ïðèçíàêè àòåðîñêëåðîçà àîðòû è ÀÊ. Ðàñøèðåíèå êîðíÿ âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû. Ãèïåðòðîôèÿ ÌÆÏ I ñò. Âòîðè÷íàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ I ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðåàêöèÿ íà ñàëüáóòîìîëîâóþ ïðîáó | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ >15% | Óâåëè÷åíèå ÏÑ <15% |
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èñëåäîâàíèå | Ëåãî÷íîé ðèñóíîê ÿ÷åèñòîãî òèïà | Ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãêèõ. ïðèçíàêè ýìôèçåìû | Íàëè÷èå èíôèëüòðàòà |
Ìîêðîòà | Ëåéêîöèòû 10-20.Íàëè÷èå ýëåìåíòîâ áðîíõà | Êðèñòàëëû Øàðêî-ëåéäåíà, ñïèðàëè Êóðøìàíà,ýîçèíîôèëèÿ,ñëåïêè áðîíõèîë.ýîçèíîôèëû | Ëåéêîöèòû 25-40 áàêòåðèè |
Êóðåíèå â àíàìíåçå | Õàðàêòåðíî | Íå õàðàêòåðíî | Âîçìîæíî |
Êàøåëü è îäûøêà | Ïîñòîÿííû, ïðîãðåññèðóþò ìåäëåííî | Êëèíè÷åñêàÿ èçìåí÷èâîñòü ïîÿâëÿåòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíî: â òå÷åíèå äíÿ, äåíü îòî äíÿ, ñåçîííàÿ | Ïîñòîÿííû è áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ïðèñîåäèíÿåòñÿ êàøåëü ñ ìîêðîòîé |
Íàëè÷èå ëåãî÷íîãî ñåðäöà | Õàðàêòåðíî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè | Íå õàðàòåðíî | Íå õàðàêòåðíî |
Ïðèçíàê Çàáîëåâàíèå | ÕÎÁË | Àñòìà | ïíåâìîíèÿ |
Íà îñíîâàíèè äàííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî âåðèöèðîâàòü ñëåäóþùèé çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË ïî áðîíõèòè÷åñêîìó òèïó IIIñò. òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I .
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ:
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç. Ïîñòîÿííàÿ íîðìîñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ(2000 ã.).
Ëèñò íàçíà÷åíèÿ
Äèåòà ñòîë ¹10
Ðåæèì ïàëàòíûé
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé 75 ëåò, íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèêè ÎÍÌåäÓ ñ 28.09.11ã.- 11.10.11ã. Ïàöèåíò ïîñòóïèë â îòäåëåíèå 28 ñåíòÿáðÿ 2011 ãîäà â 12.30 ñ æàëîáàìè íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèé ñóõîé êàøåëü ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû, ñóáôåáðèëèòåò ( 37,3 Ñ), ïåðèîäè÷åñêèå ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 3-5 ìèíóò, áåç èððàäèàöèè, êóïèðóþùèåñÿ ïîêîåì, îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ïî ðåçóëüòàòàì àíåìíåñòèêî- êëèíè÷åñêèõ, ëàáîðàòîðíî- èíñòðóìåíòàëüíûõ è äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïàöèåíòó áûë âûñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
— Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÎÁË, ïðåìóùåñòâåííî áðîíõèòè÷åñêèé òèï,IIIñò., òÿæ¸ëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç. ËÍ I.
— Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåíèÿ: -.
— Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò., 1 ñòåïåíè, ðèñê 4. ÑÍ II À ñ ñîõðàíåííîé ñèñòîëè÷åñêîé ôóíêöèåé ËÆ ñåðäöà.. Ñîñòîÿíèå ïîñëå ÎÍÌÊ (2000 ã.) áðîíõèòè÷åñêèé äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç ëå÷åíèå
Ó÷èòûâàÿ âåäóùèé ñèíäðîì (áðîíõîîáñòðóêöèè) è íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïàöèåíòó áûëà íàçíà÷åíà ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ:
Ðåæèì ïàëàòíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹10
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Ìîêñèôëîêñàöèí 0,4 ïî 1 òàá. â ñóòêè
Ñïèðèâà 18 ìêã ïî 1êàïñóëå óòðîì èíãàëÿöèîííî
Áðîìãåêñèí ð-ð 4ìã/5ìë ðàñòâîð ñëåäóåò ðàçáàâèòü äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé 1:1 è íàãðåòü äî òåìïåðàòóðû òåëà. 2 ð.ä. ïî 4 ìë
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Íåïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòîâ íå âûÿâëåíî
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óëó÷øèëîñü: çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü îäûøêà è êàøåëü, óìåíüøèëàñü ñòåïåíü ÀÃ, îòñóòñòâóþò ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè è ïåðèôåðè÷åñêèå îò¸êè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ðåêîìåíäîâàíî:
íàáëþäåíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ó òåðàïåâòà è íåâðîïàòîëîãà.
äèåòà ¹10 .
Ñåðåòèä äèñêóñ (25 ìêã ñàëìåòåðîëà è 250 ìêã ôëóòèêàçîíà ïðîïèîíàòà) ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò.(8:00; 20:00)
Áåðîòåê â ñëó÷àå ïðèñòóïà óäóøüÿ 0.2 ìã èíãàëÿöèîííîåñëè ïîñëå ïåðâîé èíãàëÿöèè íå íàñòóïàåò ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ÷åðåç 5 ìèíóò ïîâòîðèòü
Ëèïðàçèä 10ìã ïî 1 òàá 1 ðàç â äåíü
êàðäèîìàãíèë-ôîðòå ïî ½ òàáëåòêå óòðîì ÷ðåç 20 ìèíóò ïîñëå åäû
Ïðåäóêòàë òàá. 35 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì âî âðåìÿ åäû
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
Â.Ã. Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì. Òêà÷ Îñíîâû âíóòðåííåé ìåäèöèíû Êèåâ 2009 òîì 1
×ó÷àëèí À.Ã. Ïóëüìîíîëîãèÿ 2007 ã.
Ãàåâà Ì.Ä. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ
Êóêåñ Â.Ã.Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû áîëüíîé íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÀËÒÀÉÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ È
ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÎÂ
Çàâ. Êàôåäðîé, ïðîôåññîð
À. Â. Ìîë÷àíîâ
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÉ: Í. Â. À.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÎÑÍÎÂÍÎÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ÄÍ 2 ñòåïåíè
Áàðíàóë 2014
ÎÔÈÖÈÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ë¸ãêîå
Ô. È. Î.: Í. Â. À.
Âîçðàñò (äàòà ðîæäåíèÿ): 60 ëåò, 25.12.1953 ã. ð.
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äîìàøíèé àäðåñ: Áàðíàóë
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 09.01.2014
ÆÀËÎÁÛ
Íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü.
ÈÑÒÎÐÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå — êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîä. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ — ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013 ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò — áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî — áåðîòåê 1-2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî äâóõ íåäåëü íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)
Í.Â.À. ðîäèëñÿ 25 äåêàáðÿ 1953 ãîäà. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 22 ëåò ðàáîòàë íà ïûëüíîì ïðîèçâîäñòâå. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü, äîíîðîì íå áûë. Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò îêîëî 30 ëåò, 20 ñèãàðåò â äåíü, ÈÊ=30 ïà÷åê/ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò. Òðàâìû: êóëüòè ïàëüöåâ ïðàâîé êèñòè. Îïåðàöèè: ðåçåêöèÿ ÿè÷êà. Èíâàëèä 2 ãðóïïû.
Ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
— ÕÎÁË.
— áàáóøêà è äåäóøêà ïî îòöîâñêîé ëèíèè ïðîáàíäà.
áàáóøêà è äåäóøêà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè.
Òåòè è äÿäè ïî îòöîâñêîé ëèíèè.
Îòåö è ìàòü ïðîáàíäà.
Äÿäÿ è òåòÿ (ïîñëåäíÿÿ ñòðàäàëà ñåðäå÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè)
Ïðîáàíä è åãî áðàòüÿ è ñåñòðû.
Çàêëþ÷åíèå: íà îñíîâàíèè àíàëèçà ãåíåàëîãè÷åñêîãî äðåâà íàñëåäñòâåííîãî õàðàêòåðà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ó ýòîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíî.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ (Status praesens communis)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ïðîïîðöèîíàëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
Ðîñò 168 ñì, âåñ 83 êã. ÈÌÒ 29 êã/ì2
Îñàíêà: ïðÿìàÿ
Òåìïåðàòóðà òåëà: íîðìàëüíàÿ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ×ÀÑÒÅÉ ÒÅËÀ
Êîæíûå ïîêðîâû: öâåò — òåëåñíûé, ýëàñòè÷íîñòü — ñîõðàíåíà, âëàæíîñòü — óìåðåííàÿ
Ãîëîâà: ôîðìà — îâàëüíàÿ, ðàçìåðû — íîðìîöåôàëèÿ, ïîëîæåíèå ãîëîâû — ïðÿìîå.
Øåÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííà
Ëèöî: æèâîå, ãëàçíàÿ ùåëü íå èçìåíåíà, êîíúþíêòèâà ðîçîâàÿ, ñêëåðû áåëûå, çðà÷êè êðóãëûå, äåñíû ðîçîâûå, ÿçûê ðîçîâûé âëàæíûé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÏÎÐÍÎ-ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè. Îêðàñêà êîæè íàä ñóñòàâàìè òåëåñíîãî öâåòà. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ. Ñóñòàâû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà áî÷êîîáðàçíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, ýêñêóðñèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíàÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ 20 â ìèíóòó, SpO2 = 89 %, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: êà÷åñòâî ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè — êîðîáî÷íûé
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | 4 | 4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 7 | 7 |
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | 4 ì/ð | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ì/ð | — |
Ïåðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 6 ì/ð | 6 ì/ð |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 7 ì/ð | 7 ì/ð |
Çàäíåàêñèëëÿðíàÿ | 8 ì/ð | 8 ì/ð |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ì/ð | 9 ì/ð |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | 10 ì/ð | 10 ì/ð |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 4 | — |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 5 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 4 | 4 |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïî âñåì ïîëÿì ïðè êàøëå.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. ×ÑÑ 95 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà 95 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ãëóõèå, ðèòìè÷íûå. Óâåëè÷åíèå ãðàíèö ñåðäöà íà 1,5 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, óìåðåííî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
ÇÓÁÍÀß ÔÎÐÌÓËÀ.
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 ê 4 3 2 1 | 1 2 3 ê 5 6 ê 8 |
Î — îòñóòñòâèå çóáà.
Ê — êàðèîçíûé çóá.
Çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò, âèäèìûõ ïóëüñàöèé, ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âûáóõàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Æèâîò ìÿãêèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ
âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êîíòóð ðîâíûé ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9 / 8 / 7 ñì. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè è ìåòîäà ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè — øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Îñìîòð
Ïðè îñìîòðå, îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç èçìåíåíèé; ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæè íåò; èçìåíåíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè, ïðîåêöèÿ õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóåòñÿ; ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ( ìåíåå 1 ÷.ëîæêè) âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ çàòðàãèâàåò äûõàòåëüíóþ ñèñòåìó.
Ànamnesis morbi — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå — êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîäà. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ — ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò — áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî — áåðîòåê 1- 2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî 2õ íåäåëü, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ — ðåãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàþòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïðè êàøëå.
Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ.
Îáîñòðåíèå òÿæåëîé ñòåïåíè ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè âûðàæåííîñòè îäûøêè ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà. Íàðàñòàíèå ÄÍ — ó÷àñòèå â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ïîÿâëåíèå è óñóãóáëåíèå öåíòðàëüíîãî öèàíîçà, èçìåíåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè.
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3) Àíàëèç ìîêðîòû, ÂÊ 3
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
5) ÝÊÃ
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Ýðèòðîöèòû — 4.55õ1012/ë
Hb — 138 ã/ë
Ëåéêîöèòû — 13õ109/ë
Áàçîôèëû — 0
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 7
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 69
Ýîçèíîôèëû — 1
Ëèìôîöèòû — 13
Ìîíîöèòû — 10
ÑÎÝ — 28 ìì/÷
Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Áèëèðóáèí îáùèé — 8.9 ìêìîëü/ ë;
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 8.9 ìêìîëü/ë;
Ïðÿìîé áèëèðóáèí — 0 ìêìîëü/ë;
Êðåàòèíèí — 69 ìêìîëü/ë;
Õîëåñòåðèí — 5.2 ììîëü/ë;
ÀËÒ- 18 Å/Ë;
ÀÑÒ- 23 Å/Ë;
Êàëèé — 4.7 ììîëü/ë;
Íàòðèé — 140.7 ììîëü;
ÑÐÁ — ïîëîæèòåëüíûé 2+;
Ãëþêîçà — 6.1 ììîëü/ë.
3) Àíàëèç ìîêðîòû (10.01.14):
Öâåò — æåëòûé;
Õàðàêòåð — ñëèçèñòî-ãíîéíûé;
Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ;
Ìèêðîñêîïèÿ — ëåéêîöèòû 80-90 êë., ïëîñêèé ýïèòåëèé 6-8 êë., êóáè÷åñêèé ýïèòåëèé íå îíàðóæåí.
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
ÎÔÂ1=17.04
Òèôôíî = 39.75
Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. ÑÏà ïðîâåäåíà íà ôîíå ïðèåìà áðîíõîëèòèêîâ.
5) ÝÊÃ (09.01.14):
Ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 96 â ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïðèçíàêè ÃÏÆ Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ËÆ.
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ïíåâìîôèáðîçà, êîðíè óïëîòíåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîëíîñòüþ ñîâïàäàåò ñ ïðåäâàðèòåëüíûì è ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðèçíàêè ÃÏÆ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.
ÕÎÁË ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ñ ÁÀ, ò.ê. â ýòî âðåìÿ òðåáóþòñÿ ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷íûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ êàæäîãî èç ýòèõ çàáîëåâàíèé. Íàèáîëåå ñëîæåí äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÁÀ. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå îáíàðóæèâàåò ïðèñòóïîîáðàçíîñòü ñèìïòîìàòèêè ïðè ÁÀ, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ ýêñòðàïóëüìîíàëüíûìè ïðèçíàêàìè àëëåðãèè (ðèíèòû, êîíúþíêòèâèòû, êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ). Äëÿ áîëüíûõ ÕÎÁË õàðàêòåðíà ïîñòîÿííàÿ, ìàëî ìåíÿþùàÿñÿ ñèìïòîìàòèêà.
Ïðèçíàêè | Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà | ÕÎÁË |
Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé | Èìåþòñÿ ÷àñòî | Êàê ïðàâèëî, íåò |
Íàñëåäñòâåííîñòü | Íåðåäêî îòÿãîùåíà àëëåðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè | Êàê ïðàâèëî, íå îòÿãîùåíà |
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ | Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àñòî âîçíèêàþò îñòðî, âíåçàïíî, çàêàí÷èâàþòñÿ êàøëåì ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ìîêðîòû | Ïîÿâëåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êàøëÿ è îäûøêè. Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå êàøëÿ. Èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà êóðåíèå, ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè. |
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç | Âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ïîñëå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíàìè; â ðÿäå ñëó÷àåâ — ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ | Íåò óêàçàíèé íà ñâÿçü ïðèñòóïîâ ñ êàêèì-ëèáî àëëåðãåíîì |
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ | Õàðàêòåðíû ïðèñòóïû óäóøüÿ ñ ïåðèîäàìè ïîëíîé ðåìèññèè | Ïðåîáëàäàåò îäûøêà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, âûðàæåííîñòü åå îïðåäåëÿåòñÿ óðîâíåì ïîðàæåíèÿ áðîíõîâ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü |
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì âñòðå÷àåòñÿ ïðè âñåõ ôîðìàõ òóáåðêóëåçà ëåãêèõ.
Äëÿ òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé ñ ÁÎÑ õàðàêòåðíû ñëåäóþùèå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè:
— íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ â ëþáîì âîçðàñòå, à íå òîëüêî â ïîæèëîì, êàê ïðè ÕÎÁË;
— íàëè÷èå òàêèõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, êàê âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü òóáåðêóëåçà â ðåãèîíå, êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì;
— íàëè÷èå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè ñ äëèòåëüíîé ëèõîðàäêîé, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ìàññû òåëà;
— ïîëîæèòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû;
— ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå;
— â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóåò íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ïîëèöèòåìèÿ, à èìååò ìåñòî ëèìôîöèòîç.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ýëèìèíàöèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà ÕÎÁË (ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé, àòìîñôåðíûõ è äîìàøíèõ ïîëþòàíòîâ)
Áðîíõîäèëàòàòîðíàÿ òåðàïèÿ — äëÿ ñíèæåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, óìåíüøåíèå ðàáîòû äûõàíèÿ è óëó÷øåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.
Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (àíòèáèîòèêè) — ñíèçèòü áàêòåðèàëüíóþ íàãðóçêó â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ è ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â ôàçó ïàðåíõèìàòîçíîé èíôåêöèè.
Êîððåêöèÿ ÄÍ — äëÿ ïðåäóïðåæäåíèè ãèïîêñåìèè.
Ìóêîðåãóëÿòîðíàÿ òåðàïèÿ — ñòèìóëèðóþò îáðàçîâàíèå òðàõåîáðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ïîíèæåííîé âÿçêîñòè, âîññòàíàâëèâàþò ìóêîöèëèàðíûé êëèðåíñ; ðàçæèæàþò ìîêðîòó.
1. Ðåæèì îáùèé
2. Ñòîë 15
3. Rp.: Berodual 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
4. Rp.: «Beclason ECO 250 ìã» 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
5. Rp.: «Lasolvan» 100 ìë — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå 2 ðàçà â äåíü.
6. Rp.: Prednisoloni 0.06 â/â êàïåëüíî íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå ¹ 3
7. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Amoxicillini 500 ìã 3 ðàçà/ñóò
8. Ôèçèîïðîöåäóðû, ËÔÊ â ïåðèîä ðåìèññèè.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
13.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ — 130 /85 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñâèñòÿùèå õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèè.
14.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 75 óä.â ìèí. ÀÄ — 130/80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé.
17.01.2014
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ — 130 è 80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê. ?
