Хронический гнойный средний отит лекция

Лекция № 6 Хронический гнойный средний отит д. м. н. , профессор Гуров Александр Владимирович

Хронический гнойный средний отит характеризуется триадой клинических признаков: — наличие стойкой перфорации барабанной перепонки; — периодически повторяющаяся оторея; — прогрессирующая тугоухость.

Эпидемиология хронического гнойного среднего отита (ХГСО): • Распространенность в популяции остаётся высокой – 13% – 20% на 1000 населения. • Среди других заболеваний ЛОРорганов в стационаре частота хронического отита составляет 2025%.

Этиология ХГСО: • ХГСО обычно является результатом • • перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более чем в половине случаев ХГСО начинается в детском возрасте. Высевают обычно ассоциации возбудителей, среди которых обнаруживаются Pseudomonas, S. aureus, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Определенную роль играют • анаэробы. Часто высеваются грибы, такие как Candida, Aspergillus, Mucor.

Патогенез ХГСО: • Нарушение дренажной и вентиляционной • • функций слуховой трубы ведет к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и нарушению аэрации полостей среднего уха. Это препятствует нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита, формируется стойкая перфорация. В ряде случаев воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, например, при некротических формах среднего отита, при вяло протекающем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, при туберкулезе, диабете, у лиц пожилого и старческого возраста.

Классификация хронического гнойного среднего отита по МКБ-10: • Хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) • Хронический эпитимпано- антральный гнойный средний отит (эпитимпанит)

Этажи барабанной полости • Эпитимпанум (аттик) – верхний этаж (проекция • • ненатянутой части барабанной перепонки) место расположения молоточко-наковального сочленения, aditus ad antrum (соединение с клетками соцевидного отростка) Мезотимпанум – средний этаж (проекция натянутой части барабанной перепонки), место расположения остальной части цепи слуховых косточек Гипотимпанум – нижний этаж (небольшой карман, расположенный ниже уровня фиксации барабанной перепонки)

Различие форм ХГСО: • Мезотимпанит характеризуется • • относительно благоприятным течением, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение. При мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка; при эпитимпаните в деструктивный (кариозный) процесс вовлечены и костные структуры среднего уха. Перфорация при мезотимпаните располагается в натянутой части барабанной перепонки, при эпитимпаните — в ненатянутой части.

Мезотимпанит. • Субтотальная перфорация • барабанной перепонки в натянутой части Перфорация не достигает костного барабанного кольца, по периферии сохраняется узкий ободок остатков барабанной перепонки.

Мезотипманит, отоскопия

Мезотимпанит: • Отделяемое слизистое или слизисто • • • гнойного характера, без запаха. При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в pars tensa. Слух снижен в основном по кондуктивному типу, лишь при длительном течении процесса с частыми обострениями присоединяется нейросенсорный компонент. На рентгенограмме и КТ височной кости чаще отсутствуют деструктивные изменения.

Эпитимпанит • Перфорация • локализована в ненатянутой части барабанной перепонки Через дефект барабанной перепонки пролабируют белесые холестеатомные массы.

Холестеатома (при выраженных деструктивных форма отита) • Округлое образование, повторяющее форму • той или иной полости среднего уха, в которой она локализуется, постоянно разрастающееся и захватывающее интактные участки Состоит из наружного живого слоя – эпидермиса (матрикса холестеатомы) и массы распавшихся эпидермальных клеток, пропитанных холестерином, гноем, а в случае инфицирования (анаэробного) характеризующаяся характерным зловонием

Эпитимпанит • Выделения из уха обычно гнойные, с неприятным • • гнилостным запахом, иногда с примесью крови или «крошковидных» масс. При отоскопии — перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, которая распространяется на костную латеральную стенку аттика, нередко на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. При зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость. Выраженное снижение слуха по смешанному типу. На рентгенограммах и КТ височной кости выявляются костно-деструктивные изменения. Высока вероятность развития осложнений.

Эпимезотимпанит • Субтотальный дефект • барабанной перепонки. Из верхнего отдела барабанной полости выбухают холестеатомные массы, на промонториальной стенке видны грануляции.

Диагностика ХГСО • Анамнез, характер жалоб • Отоскопическая картина • Акуметрическое исследование • Аудиологическое исследование • Тимпанограмма • Вестибулометрия • Рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера (или КТ височных костей)

Рентгенограммы височных костей в проекциях Шюллера и Майера Проекция Шюллера — больная сторона обращена вниз, луч направлен через бугор теменной кости образуя с плоскостью кассеты острый угол 30— 35°. Проекция Майера — больное ухо плотно прижимается к кассете, кассета приподнята на 5 см, луч направляется косо каудально под углом 45° на сосцевидный отросток

Ro-грамма височных костей в проекции Шюллера (норма) Обзорный снимок височной кости и, в частности, области сосцевидного отростка 1 — головка сустава нижней челюсти, 2 – совпадение наружного и внутреннего слуховых проходов, 3 – верхушка сосцевидного отростка, 4 – клеточная система сосцевидного отростка

Ro-грамма височных костей в проекции Майера (норма) стенки костного слухового прохода, барабанная полость, аттико-антральная область 1 – головка нижней челюсти, 2 – наружный слуховой проход и барабанная полость, 3 – наружная стенка аттика, 4 – aditus ad antrum, 5 – antrum, 6 – клетки сосцевид Ного отростка на протяжении

Ro-грамма височных костей в проекции Шюллера (патология) 1 — кариозная полость, соединенная с антрумом, 2 – склеротический тип строения Сосцевидного отростка (отсутствие пневматизации клеток)

Ro-грамма височных костей в проекции Майера (патология) 1 – разрушена латеральная стенка аттика, 2 – кариозный процесс в левой аттикоантральной области

Промывание аттика • Метод применяется с • диагностической целью. Применение его для лечения ограничено

• Акуметрическое, аудиологическое исследование – кодуктивная или смешанная тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента

Тимпанограмма тип «B»

Осложнения ХГСО (чаще развиваются при обострении процесса) • Внутричерепные осложнения: ограниченный пахименингит, экстра- и субдуральный абсцесс, гнойный менингит, абсцесс мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, арахноидит задней черепной ямки. • Парез или паралич лицевого нерва. • Лабиринтит.

Лечение ХГСО • Консервативное лечение – возможно при мезотимпаните, при наличие противопоказаний к операции под наркозом • Хирургическое лечение – при эпитимпанитах, отсутствии эффекта консервативной терапии мезотимпанита

Консервативная терапия • В обострение – сосудосуживающие капли в нос, катетеризация слуховой трубы с введением антисептиков, противовоспалительных препаратов, транстимпанальное нагнетание лек. веществ, системное назначение антибиотиков, десенсибилизирующая терапия • Вне обострения – недопущение попадания воды, профилактика респираторных инфекций, переохлаждений

Хирургическое лечение – Варианты санирующих операций при ХГСО: • общеполостная санирующая • • слухсохраняющая операция (консервативно -радикальная операция); расширенная радикальная общеполостная операция; аттикоантротомия; раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой; аттикотомия (эпитимпанотомия)

Показания к трем основным типам операциям на височной кости: • ХГСО, неосложненное течение — общеполостная санирующая слухсохраняющая операция (консервативно-радикальная операция); • ХГСО, осложненное течение (внутричерепные осложнения, лабиринтит и др. ) — расширенная радикальная общеполостная операция; • ОГСО, Мастоидит — Антромастоидотомия

Трепанационный треугольник Шипо • участок сосцевидного отростка, ограниченный сзади crista mastoidea, сверху — продолжением нижней височной линии теменной кости на чешую височной кости, спереди — линией, идущей от вершины сосцевидного отростка к надпроходной ости (spina suprameatum)

Этапы радикальной операции на височной кости

Полость после радикальной операции на височной кости

1 этап – разметка по переходной складке

2 этап – отсепаровка мягких тканей и надкостницы, обнажение planum mastoideum

3 этап – вскрытие и расширение антрума и периантральных клеток при помощи бора

4 этап – удаление бором задней стенки наружного слухового прохода

5 этап – снятие «мостика» (еще сохранен)

Внутренняя стенка барабанной полости

5 этап – снятие «мостика» (мостик снят)

Препараты височных костей при радикальной операции и антромастоидотомии

Тимпанопластика — хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха.

Улучшение слуха при тимпанопластике может быть достигнуто: • за счет усиления трансформации звуков; • с применением звуковой защиты (экранирование) одного из лабиринтных окон; • при комбинированном использовании этих способов.

Для успешной тимпанопластики необходимо: • Функциональный резерв улитки ( «костно • • • воздушный разрыв» ) – не менее 20 -30 д. Б; Удовлетворительные функции слуховой трубы: — вентиляционная при продувании слуховой трубы не выше II-III степени, — дренажная при выполнении пробы с сахарином или с красителем не более 15 -20 мин; Отсутствие выраженных воспалительных изменений со стороны мукопериоста среднего уха; Противопоказанием к выполнению тимпанопластики является наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопиемических осложнений.

Тимпанопластика I типа • При наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы выполняется эндауральная мирингопластика.

Тимпанопластика II типа • При наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладывается на сохранившуюся наковальню.

Тимпанопластика III типа • При отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается непосредственно на головку стремени

Тимпанопластика IV типа • При отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени, осуществляется экранирование окна улитки. Неотимпанальный лоскут укладывается на промонториум и отграничивает нишу окна улитки, гипотимпанум и устье слуховой трубы.

Тимпанопластика V тип • При отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени выполняется фенестрация горизонтального полукружного канала и операционное окно прикрывается трансплантатом; одновременно экранируется окно улитки.

Экссудативный средний отит – заболевание, развивающееся на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.

Диагностика экссудативного отита • Отоскопия • Акуметрическое исследование • Аудиометрическое исследование • Тимпанометрия

Экссудативный средний отит

Диагностика • Акуметрическое, аудиологическое исследования – кондуктивная тугоухость

Тимпанограмма тип «B»

Лечение эксудативного отита • Катетеризации слуховой трубы • Сосудосуживающие капли в нос • При отсутствии эффекта – шунтирование барабанной полости

Шунтирование барабанной полости

Шунтирование барабанной перепонки

Адгезивный средний отит • Осложнение острого среднего отита, вследствие организации элементов среднего уха • Следствие системных заболеваний (гранулематозы, болезни соединительной ткани)

Адгезивный отит, отоскопия

Диагностика • Жалобы (стойкое снижение слуха) • Анамнез (предшествующие заболевания • • • среднего уха, системные заболевания) Отоскопия (рубцовые изменения) Аудиологическое, акуметрическое исследование (кондуктивная тугоухость) Тимпанограмма (тип D)

Лечение • Консервативное – катетеризации слуховых труб с введением ферментов (трипсин, химотрипсин, лидаза), пневмомассаж барабанных перепонок • Хирургическое – тимпанотомия с освобождением элементов цепи звукопроведения от рубцовой ткани

БИОКЕРАМИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

ПРОТЕЗЫ ИЗ ТИТАНА: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

Профилактика средних отитов • Важной мерой профилактики простудных • • • заболеваний и средних отитов у грудных детей является вскармливание ребенка материнским молоком. Неспецифическая и специфическая профилактика инфекционных заболеваний позволяет добиться снижения заболеваемости респираторными инфекциями, а у детей – также корью и скарлатиной, которые могут быть причиной ХГСО. Восстановление нормального носового дыхания, своевременная санация очагов инфекции в полости носа и околоносовых пазух, в глотке. Правильное лечение больного острым средним отитом (своевременно выполненный парацентез, адекватная антибактериальная терапия и т. п. )