Хронический гнойный средний отит операция
Особенности операции при хроническом гнойном среднем отитеМожно выделить три приоритета в лечении хронического гнойного среднего отита: Именно поэтому выбор хирургической тактики основывается на длительности заболевания, общем состоянии пациента, состоянии противоположного уха, опыте хирурга и предпочтениях пациента. Мастоидэктомия при хроническом гнойном среднем отите имеет три первичных показания: устранение воспаления и инфекционного процесса, доступ для удаления холестеатомы, и, что не менее важно, создание аэрации. Некоторые хирурги считают, что неудачные предыдущие тимпанопластики и персистирующее гноетечение из уха являются показанием к мастоидэктомии, но в большинстве случаев эти состояния могут быть устранены только правильно выполненной тимпанопластикой. Небольшие, изолированные от барабанной перепонки холестеатомы или маленькие врожденные холестеатомы также могут полностью излечиваться без мастоидэктомии. Дискуссионным является выбор сохранения или удаления задней стенки слухового канала, т.е. открытой (CWU) или закрытой (CWD) мастоидэктомии. При CWD мастоидэктомии задняя стенка наружного слухового прохода удаляется для расширения доступа к среднему уху и эпитимпануму и для выведения любой неоперабельной матрицы холестеатомы, например, холестеатомного матрикса, прикрывающего фистулу латерального полукружного канала. Открытая мастоидальная полость, образованная в результате CWD хирургии, эпителизируется в течение нескольких последующих месяцев и требует частых амбулаторных осмотров для ухода за полостью, особенно на начальном этапе. Даже при полном заживлении необходим уход и пожизненное наблюдение за полостью. Увеличение объема хирургического вмешательства с удалением стенки наружного слухового прохода, как сообщается, приводит к снижению темпа роста и процента рецидивов заболевания по сравнению с CWU мастоидэктомией. В других сообщениях указывается, что на темпы роста холестеатомы и частоту возникновения рецидива не влияет удаление стенки наружного слухового прохода, тогда как на частоте рецидивов существенным образом сказываются особенности расположения холестеатомы. Кроме того, расширенный слуховой проход менее эстетически привлекателен, из-за чего больные могут испытывать стеснение. Сохранение задней стенки наружного слухового прохода также положительным образом сказывается на сокращении послеоперационного периода, реже возникает необходимость ухода за послеоперационной раной в амбулаторных условиях. Сохранение стенки наружного слухового прохода позволяет избежать ограничения попадания воды и предполагает больший выбор слуховых аппаратов по сравнению с трудностями при ношения в открытой полости. Традиционно считается, результаты слуховой функции лучше при CWU по сравнению с CWD мастоидэктомией. На самом деле, в большей степени это связано с особенностями патологического процесса, вызвавшего необходимость операции, чем с наличием или отсутствием стенки наружного слухового прохода. Другие авторы отмечают, что между этими вариантами операций нет существенных различий слуховой функции, и более важна степень эрозии слуховых косточек. Обычно после CWU мастоидэтомии через 6-12 месяцев назначается второй этап оперативного лечения, включающий оценку наличия рецидива и реконструкцию цепи слуховых косточек. Сторонники же CWD мастоидэктомии не видят необходимости в выполнении второго этапа операции. Сохранение стенки наружного слухового прохода в нашей практике предпочтительнее. Решение об удалении стенки наружного слухового прохода принимается во время операции, когда в полной мере можно оценить объем патологического процесса. Интраоперационные данные, определяющие выполнение CWD мастоидэктомии следующие: фистула лабиринта, неоперабельное заболевание лицевого нерва или подножной пластинки стремени, низкое расположение крыши аттика, затрудняющее подход к нему, неоперабельное заболевание барабанного синуса и нереконструируемый дефект задней стенки наружного слухового прохода. Удаление стенки наружного слухового прохода не облегчает подхода к барабанному синусу. Наши предоперационные исследования редко приводят к решению удаления задней стенки. Очевидное разрушение задней стенки наружного слухового прохода или фистула лабиринта на КТ у пожилых или ослабленных пациентов, у которых выполнение плановой хирургической ревизии нецелесообразно, особенно при одном слышащем ухе — это состояния, при которых единственно возможным вариантом лечения будет CWD. Возможность выполнения CWD мастоидэктомии обсуждается с пациентом до операции при получении информированного согласия, причем всегда необходимо оговаривать, что во время операции может возникнуть необходимость удаления задней стенки наружного слухового прохода.
Особенности мастоидэктомии у детей с холестеатомойОбщеизвестный (но спорный) факт, что у детей холестеатома имеет более агрессивный характер. В то время как незрелая слуховая труба может способствовать втяжению барабанной перепонки и образованию холестеатомы, есть предположения, что большое количество факторов роста у детей способствует ускоренному росту холестеатомы. Кроме, того дети с хроническим гнойным средним отитом имеют лучшую аэрацию сосцевидного отростка, чем взрослые, что может способствовать распространению холестеатомы через барабанную полость в сосцевидный отросток и затрудняет ее полное удаление. Несмотря на эти общепринятые представления, лишь одно исследование показало какую-либо молекулярную разницу между взрослой и детской холестеатомой. Bujia et al. продемонстрировали быструю скорость репликации кератиноцитов в детской холестеатоме по сравнению со взрослой. Число рецидивов после хирургического лечения холестеатомы у детей, по данным литературных источников варьирует от 5 до 71%. В одном сравнительном исследовании 66 пациентов Dodson et al. проанализировали свой опыт и обнаружили, что общий рецидив (текущий и остаточный) болезни при CWU мастэктомии в детском возрасте составил 42% против 12% у взрослых пациентов. Только у 17% пациентов потребовалось увеличение объема вмешательства при CWU мастоидэктомии при возникновении рецидива до CWD мастоидэктомии (средний период наблюдения 37,6 месяцев). Несмотря на разницу в наличии рецидивов, авторы настаивают на проведении CWU мастоидотомии и обосновывают это меньшими проблемами, связанными с образованием послеоперационной полости. Слуховая функция в обеих группах была схожа. Большое количество рецидивов после CWU мастоидэктомии в педиатрической практике свидетельствует о том, что операцией выбора в педиатрической практике является CWD мастоидэктомия. CWD мастоидэктомия не гарантирует возникновения рецидива холестеатомы, как было показано в исследованиях Shirazi et al., которые представили работу по анализу 166 случаев холестеатомы (как приобретенной, так и врожденной) в педиатрической практике со средним сроком наблюдения шесть лет. В 8% случаев после CWU мастоидэктомии потребовалась ревизионная операция по поводу рецидива заболевания, тогда как после CWD мастоидэктомии повторная операция потребовалась у 21% больных. Интересно, что после CWD лишь в 28% случаев операция выполнялась в связи с рецидивом заболевания, остальные 72% вмешательств были выполнены из-за стеноза и гранулирования. В целом, частота рецидивов после CWU и CWD составляет 8% против 6%, что не является статистически значимым. Как и другие авторы, они установили, что состояние стенки наружного слухового прохода не сказывается на послеоперационном состоянии слуха, скорее на послеоперационный результат влияет степень эрозии стремени. Как и во взрослой, в педиатрической практике, мы стараемся по возможности сохранять заднюю стенку наружного слухового прохода. Решение об удалении задней стенки принимается интраоперационно. Задняя стенка удаляется при наличии фистулы полукружного канала или при значительном ее разрушении. Разрушения латеральной стенки аттика реконструируются хрящом, что предотвращает образование ретракционных карманов. В тяжелых случаях барабанная перепонка на всем протяжении уплотняется хрящом. Мы не наблюдали случаев снижения порогов слуха после такого вида укрепления. Через 12 месяцев пациентам выполнялась вторая операция и реконструкция цепи слуховых косточек. Решение о необходимости второго этапа принимается во время первой операции. Во время первой операции тщательно обозначается размер и локализация патологического процесса. Часто второй этап и реконструкция слуховых косточек проводятся через эндоуральный доступ, осматриваются основные места возникновения рецидивов: стремя, лицевой нерв, тимпанальный синус. Заушный доступ выполняется при выявлении на первом этапе вовлечения твердой мозговой оболочки или плохой визуализации аттика. Мы убеждены, что сохранение задней стенки наружного слухового прохода очень важно в детском возрасте, будь то изначальное сохранение или восстановление. На самом деле мы предпочитаем выполнить и третью ревизионную операцию для контроля заболевания, при подозрениях на образование открытой полости. Противопоказания к мастоидэктомии при хроническом среднем отитеПротивопоказания к выполнению CWU мастоидэктомии включают: нереконструируемый дефект задней стенки наружного слухового прохода, случаи, когда выполнение процедуры в полном объеме под вопросом, а также неоперабельную матрицу холестеатомы, поражающую лабиринт, лицевой нерв, сонную артерию, мозговую оболочку, и барабанный синус. Активная инфекция и выделения не являются противопоказанием к операции, но необходимо провести лечение и сделать ухо как можно более сухим. Частота послеоперационных инфекций выше, если ухо во время операции не сухое. Предоперационное ведение и планированиеКак обсуждалось ранее, тщательный сбор анамнеза и полное обследование головы и шеи с бинокулярной отомикроскопией важны, если это возможно сделать при первичном осмотре. У пациентов, которым консервативная терапия не проводилась, а также при выявлении холестеатомы обсуждается возможность выполнения операции. КТ выполняется обычно не всем пациентам. Это исследование необходимо для детальной оценки анатомии и установления диагноза у больных с головокружением, параличом лицевого нерва, болью или другими симптомами, указывающими на осложнения. Ревизионная операция также является показанием для КТ, особенно если предыдущая операция была выполнена не в нашей клинике. — Также рекомендуем «Техника мастоидэктомии с сохранением стенки наружного слухового прохода (CWUM, canal-wall-up mastoidectomy)» Оглавление темы «Мастоидэктомия с сохранением стенки наружного слухового прохода.»:
|
Источник
Хронический гнойный средний отит — это гнойный воспалительный процесс в полости среднего уха, имеющий хроническое течение. Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивной или смешанной тугоухостью, гноетечением из слухового прохода, болью и шумом в ухе, иногда головокружением и головной болью. Хронический гнойный средний отит диагностируется по данным отоскопии, исследований слуха, бактериологического посева ушных выделений, рентгенологических и томографических обследований височной кости, анализа вестибулярной функции и неврологического статуса пациента. Пациенты, имеющие хронический гнойный средний отит, лечатся как консервативными, так и хирургическими методами (санирующая операция, мастоидотомия, антротомия, закрытие фистулы лабиринта и др.).
Общие сведения
Хронический гнойный средний отит — это отит, более 14 дней сопровождающийся постоянным гноетечением из уха. Однако многие специалисты в области клинической отоларингологии указывают на то, что хроническим следует считать средний отит с гноетечением, продолжающемся более 4 недель. По данным ВОЗ, хронический гнойный средний отит наблюдается у 1-2% населения и в 60% случаев приводит к стойкому снижению слуха. Более, чем в 50% случаев хронический гнойный средний отит начинает свое развитие в возрасте до 18 лет. Хронический гнойный средний отит может стать причиной гнойных внутричерепных осложнений, которые в свою очередь могут привести к гибели больного.
Хронический гнойный средний отит
Причины
Возбудителями при хроническом гнойном среднем отите, как правило, являются несколько патогенных микроорганизмов. Наиболее часто это стафилококки, протей, клебсиелла, псевдомония; в редких случаях — стрептококки. У пациентов с длительным течением хронического гнойного среднего отита наряду с бактериальной флорой зачастую высеваются возбудители отомикоза — дрожжевые и плесневые грибы. Непосредственные причины:
- Острый средний отит. В подавляющем большинстве случаев хронический гнойный средний отит является результатом перехода в хроническую форму острого среднего отита или развития адгезивного среднего отита.
- Травмы уха. Развитие заболевания также возможно при инфицировании барабанной полости в результате травмы уха, сопровождающейся повреждением барабанной перепонки.
- Другие заболевания ЛОР-органов. Возникновение хронического гнойного среднего отита бывает обусловлено нарушением функции слуховой трубы при евстахиите, аэроотите, аденоидах, хроническом синусите;
Способствуют развитию хронического гнойного среднего отита из острого различные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, побочный эффект лечения цитостатиками или рентгенотерапии), эндокринопатии (гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет), нерациональная антибиотикотерапия или неоправданное сокращение сроков лечения острого гнойного отита.
Классификация
Хронический гнойный средний отит имеет 2 клинические формы:
- Мезотимпанит (туботимпанальный отит). Составляет около 55% и отличается развитием воспалительного процесса в пределах слизистой оболочки барабанной полости без вовлечения ее костных образований.
- Эпитимпанит (эпитимпано-антральный отит) На долю эпитимпанита приходятся остальные 45% случаев хронического гнойного среднего отита. Он сопровождается деструктивными процессами в костной ткани и во многих случаях ведет к образованию холестеатомы уха.
Симптомы
Основными клиническими признаками хронического гнойного среднего отита являются гноетечение из уха, понижение слуха (тугоухость), ушной шум, болевые ощущения в ухе и головокружение. Гноетечение может носить постоянный или периодический характер. В период обострения заболевания количество отделяемого, как правило, увеличивается. Если в барабанной полости происходит разрастание грануляционной ткани или имеются полипы, то отделяемое из уха может носить кровянистый характер.
Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивным типом тугоухости, обусловленным нарушением подвижности слуховых косточек. Однако длительно протекающий хронический гнойный средний отит сопровождается смешанной тугоухостью. Возникающие при этом нарушения в работе звуковоспримающей части слухового анализатора вызваны пониженным в результате длительного воспаления кровообращением в улитке и повреждением волосковых клеток лабиринта медиаторами воспаления и токсическими веществами, образующимися в ходе воспалительной реакции. Повреждающие вещества проникают из барабанной полости во внутреннее ухо через окна лабиринта, проницаемость которых увеличивается.
Болевой синдром обычно выражен умеренно и возникает лишь в периоды, когда хронический гнойный средний отит переходит в фазу обострения. Обострение может быть спровоцировано ОРВИ, фарингитом, ринитом, ларингитом, ангиной, попаданием жидкости в ухо. В период обострения также имеет место повышение температуры тела и появление чувства пульсации в ухе.
Осложнения
Эпитимпанит имеет более тяжелое течение, чем мезотимпанит. Этот хронический гнойный средний отит сопровождается костной деструкцией, в результате которой образуются скатол, индол и пр. химические вещества, придающие ушному отделяемому зловонный запах. При распространении деструктивного процесса на латеральный полукружный каналец внутреннего уха, у пациента наблюдается системное головокружение. При деструкции стенки костного лицевого канала отмечается парез лицевого нерва. Эпитимпанит чаще приводит к развитию гнойных осложнений: мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса головного мозга, арахноидита и пр.
Диагностика
Диагностировать хронический гнойный средний отит позволяют данные эндоскопии, исследований слухового анализатора, бактериологического посева отделяемого из уха, рентгенографии черепа, КТ и МСКТ черепа с прицельным исследованием височной кости.
- Осмотр уха. Отоскопия и микроотоскопия проводятся после туалета наружного уха с тщательным очищением наружного слухового прохода. Они выявляют наличие перфорации в барабанной перепонке. Причем хронический гнойный средний отит, протекающий по типу мезотимпанита, отличается наличием перфорации в натянутой области барабанной перепонки, в то время как для эпитимпанита типично расположение перфорации в ненатянутой области.
- Исследование слуховой функции. Хронический гнойный средний отит характеризуется понижением слуха по данным аудиометрии, кондуктивной или смешанной тугоухостью по данным пороговой аудиометрии, нарушением подвижности слуховых косточек по данным акустической импедансометрии. Также проводится оценка проходимости евстахиевой трубы, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.
- Исследования вестибулярного анализатора. Хронический гнойный средний отит, сопровождающийся вестибулярными расстройствами, является показанием для электронистагмографии, стабилографии, видеоокулографии, прессорной пробы, непрямой отолитометрии.
При наличие в клинике заболевания неврологических нарушений необходимы консультации невролога и МРТ головного мозга.
КТ височных костей. Содержимое (гной) в полости среднего уха вокруг слуховых косточек.
Лечение хронического гнойного среднего отита
Гнойный отит без костной деструкции и осложнений может лечиться медикаментозными методами под амбулаторным наблюдением отоларинголога. Такая медикаментозная терапия направлена на снятие воспалительного процесса. В случаях, когда хронический гнойный средний отит протекает с костной деструкцией, она является по сути предоперационной подготовкой больного.
Если хронический гнойный средний отит сопровождается парезом лицевого нерва, головной болью, неврологическими нарушениями и/или вестибулярными расстройствами, то это свидетельствует о наличии деструктивного процесса в кости и развитии осложнений. В такой ситуации необходимо скорейшая госпитализация пациента в стационар и рассмотрение вопроса о его хирургическом лечении.
Консервативная терапия
Хронический гнойный средний отит обычно подлежит консервативному или предоперационному лечению в течение 7-10 дней. В этот период ежедневно производят туалет уха с последующим промыванием барабанной полости растворами антибиотиков и закапывание в ухо антибактериальных капель. Учитывая, что хронический гнойный средний отит сопровождается перфорацией в барабанной перепонке, в качестве ушных капель нельзя применять ототоксичные антибиотики аминогликозидного ряда. Можно использовать ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, а также их комбинацию с глюкокортикостероидами.
Хирургическое лечение
С целью полной санации и функционального восстановления хронический гнойный средний отит с костной деструкцией нуждается в хирургическом лечении. В зависимости от распространенности гнойного процесса хронический гнойный средний отит является показанием к санирующей операции с мастоидопластикой или тимпанопластикой, атикоантротомией, мастоидотомией, лабиринтотомией и пластикой фистулы лабиринта, удалением холестеатомы. Если хронический гнойный средний отит сопровождается разлитым воспалением с угрозой развития осложнений, то проводится общеполостная операция на ухе.
Прогноз
Своевременно проведенная санация хронического гнойного очага в ухе обеспечивает благоприятный исход заболевания. Чем раньше проведено лечение, тем больше шансов на восстановление и сохранение слуха. В запущенных случаях, когда хронический гнойный средний отит приводит к значительным костным разрушениям и/или развитию осложнений, для восстановления слуха необходимо проведение реконструктивных операций. В отдельных случаях при наиболее неблагоприятном исходе пациентам требуется слухопротезирование.
Источник
