Хронический средний отит мезотимпанит история болезни

Скачать историю болезни [13,6 Кб]   Информация о работе

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.:

ВОЗРАСТ: 49 лет

ПРОФЕССИЯ: бухгалтер

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 2.12.98

ЖАЛОБЫ
БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ.

ГЛАВНЫЕ: На сильное головокружение,
усиливающееся при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из уха. сильную
потерю слуха, постоянное головокружение, тошноту, потерю равновесия при ходьбе,
в последнее время и в покое; гноетечение из ушей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

ANAMNАESIS
MORBI.

Больной себя считает с
1969 года. В это время больную стали беспокоить боль в левом ухе, понижение
слуха, гноетечение из уха, повышение температуры. Эти симптомы появились после
перенесенной пневмонии. Больная обратилась в поликлинику, где ей было назначено
лечение: промывание уха — проводилось врачом, курс антибиотикотерапии
(пенициллином), согревающие компрессы на область сосцевидного отростка. Через
несколько дней состояние больной улучшилось и она самостоятельно прекратила
лечиться. Через два года, после переохлаждения, вновь появились подобные
симптомы. В поликлинику не обращалась, лечилась самостоятельно (делала согревающие
компрессы на область сосцевидного отростка, принимала антибиотики). Через несколько
дней боли и гноетечение из левого уха прекратились, но заболело правое ухо.
Также лечилась самостоятельно. Состояние не улучшалось, больную начал
беспокоить сильный шум в ушах. С этими жалобами она обратилась к участковому
врачу и была направлена в стационар. После курса лечения (какое — больная точно
не помнит), шум в ушах исчез, но осталось понижение слуха.

С того времени состоит
на диспансерном учете в поликлинике.

Заболевание обострялось
раз в два-три года, но больная все время лечилась самостоятельно (борный спирт
, туалет с перекисью, облепиховое масло), проходя только периодические диспансерные
осмотры в поликлинике.

В течение последних пяти
лет отмечает ухудшение своего состояния: сильную потерю слуха, постоянное
головокружение, тошноту, потерю равновесия при ходьбе, в последнее время и в
покое, гноетечение из ушей. Получает стационарное лечение два раза в год. В
настоящее время получает лечение: кавинтон — капельно, АТФ, никотиновая
кислота, витамины В1, В6 — внутримышечно. По назначению
невропатолога — эуфиллин, пирацетам внутривенно.

ANAMNАESIS VITAЕ.

Перенесенные заболевания:

В детстве — частые простудные заболевания.

Туберкулез, сифилис, гепатит отрицает.

Пневмония в 1969 году.

Гастродуоденит с 1982 года.

ЖКБ с 1982 года.

Травмы, операции:

Холецистэктомия в 1987 году.

Аллергический анамнез:

Со слов
больной, у нее имеется аллергия на все антибиотики, проявляющаяся в виде зудчящей
сыпи на руках.

Гемотрансфузионный
анамнез:

Переливались
препараты крови, без осложнений.

Наследственность:

Не отягощена.

Привычные интоксикации: отрицает.

STATUSPRАESENS.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу.
Кожные покровы обычного цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

ОСМОТР
ГОЛОВЫ.

Мозговая и лицевая части черепа
пропорциональны. Оволосение по женскому типу. Зрачки одинаковой величины и
формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Шея симметричная,
щитовидная железа визуально не определяется.

Над- и подключичные ямки выражены
одинаково с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип
дыхания — грудной. Дыхание везикулярное, частота дыхания 18/мин, обе половины
грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Сердечный толчок не определяется, грудная
клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется в V
межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв.см.
Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный.

ПЕРКУССИЯ:

1. Граница относительной тупости сердца
определяется:

правая — по правому краю грудины в IV межреберье,

верхняя — в III межреберье,

левая — левая среднеключичная линия в V межреберье.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны громкие, ясные. Ритм сердца
правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых
артериях: частота 86 уд мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый.
Артериальное давление 130 / 90

ОСМОТР ЖИВОТА.

Передняя брюшная стенка
симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника,
грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна
пульсация брюшной аорты.

ПОВЕРХНОСТНАЯ
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО

ОБРАЗЦОВУ
— СТРАЖЕСКО.

При пальпации напряженности и болезненности
мышц нет, брюшной прес развит умеренно, расхождение прямых мышц живота
отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует.
Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ
ЖЕЛЕЗА:

Не пальпируется.

ПЕРКУСCИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом
Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не
определяется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ
ЖИВОТА:

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются
звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

ИССЛЕДОВАНИЕ
ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной
области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии
отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный,
эластичной консистенции.

Размеры печени 10х8х7 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка не определяется.

ПЕРКУСCИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.

Длинник — 6 см;

поперечник — 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и
вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого
отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой
кости.

LOR—STATUS.

Нос и придаточные пазухи носа.

Форма наружного носа не изменена, области
проекции лобных и верхне-челюстных пазух без особенностей, пальпация передних и
нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва,
передних стенок верхне-челюстных пазух безболезненна.

Носовое дыхание при проверке пробой ваткой
справа и слева свободное, обоняние сохранено.

При передней риноскопии: преддверие носа
свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа
розовая, влажная; носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в
носовых ходах нет.

На рентгенограмме придаточных пазух носа
определяется: лобная, верхне-челюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта
прозрачные.

Регионарные лимфоузлы.

Подчелюстные, подбородочные, передние и задние
шейные лимфоузлы не пальпируются.

Полость рта.

Рот открываетсясвободно. Слизистая оболочка губ,
десен, внутренней поверхности щек розового цвета, влажная. Устья выводных
протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез без особенностей.
Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и
мягкого неба розовая, влажная.

Глотка.

Ротоглотка: небные дужки контурируются, розового
цвета. Небные миндалины II степени, лакуны расширены, патологического
содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин бугристая. Задняя стенка глотки
влажная, розового цвета, глоточный рефлекс сохранен

Носоглотка: язычная миндалина без особенностей,
фолликулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные.

Гортаноглотка: грушевидные синусы при фонации
хорошо раскрываются, свободные, слизистая их розовая, влажная.

Гортань.

Гортань правильной формы, пассивно подвижна,
симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка
надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и
вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; истинные
голосовые складки серого цвета, надгортанник развернут в виде лепестка,
голосовые складки подвижны, полностью смыкаются при фонации, при вдохе
голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный,
дыхание свободное.

Уши.

Правое ухо: ушная раковина правильной формы,
пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом
проходе имеется гнойное отделяемое с запахом. Барабанная перепонка втянута,
световой конус отсутствует, имеется круглая центральная перфорация, размером
3х3 мм. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной
полости.

Левое ухо: ушная раковина правильной формы,
пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом
проходе имеется гнойное отделяемое, густое с запахом. Барабанная перепонка
втянута, утолщена, световой конус отсутствует, имеется тотальная перфорация.
При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости,
удаляются холестеатомные массы.

Данные рентгенологического исследования.

На снимках в проекциях Шюллера и Майера
определяется: деструктивные изменения в области антрума и склероз в сосцевидном
отростке справа. Кариозная полость в аттико-антральной области и склероз
сосцевидного отростка слева.

РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО

АНАЛИЗАТОРА.

AD

AS

—

СШ

—

Определяется на
расстоянии 20 см от уха.

ШР

Определяется на
расстоянии 5 см от уха.

Определяется на
расстоянии 5 метров

РР

Определяется на
расстоянии 5 метров

10 с

С128В

8 с

С128К

40 с

С2048

30 с

+

Проба Вебера

—

Проба Ринне

—

Прба Швабаха

Заключение: имеется тугоухость по смешанному
(звукопроводящему и звуковоспринимающему) типу.

ИССЛЕДОВАНИЕ
ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА.

Правая сторона

Левая сторона

Субъективные ощущения:
головокружение, тошнота, потеря равновесия.

Спонтанный нистагм.

Выявляется мелкоразмашистый,
горизонтальный нистагм вправо, I ст.

Указательная проба.

Промахивается влево
обеими руками

Реакция отклонения
рук.

Поза Ромберга.

Падение влево

Падение вперед

Спонтанное падение при
повороте головы.

Отсутствует.

Адиадохокинез.

Отсутствует.

Походка с закрытыми глазами.

Отклонение влево.

Устойчива.

Фланговая походка.

Устойчива.

Вращательная проба.

Мелкоразмашистый, живой,
горизонтальный нистагм II ст., 50 c.

Прессорная проба.

Соматическая реакция III ст. Вегетативная
реакция II ст.

Заключение: имеется левостороннее поражение
лабиринта.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ОСНОВНОЙ: хронический гнойно-кариозный
холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический
гнойно-кариозный мезотимпанит AD.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на ВИЧ —
инфекцию.

4. Реакция Вассермана.

5. Кал на яйца глистов

6. Определение группы крови
и Rh.

7. ЭКГ.

8. Рентгенограммы височных
костей в проекциях Шюллера и Майера.

9. Посев отделяемого из
ушей на флору и чувствительность к антибиотикам.

10. Консультация
невропатолога.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Рекомендуется расширенная общеполостная операция
на левом ухе.

Режим общий. Диета № 15.

Консервативное лечение.

Rp.: Sol. Cavintoni 0,5%
— 2 ml

D. t. d. N 10
in amp.

S. По 1 ампуле в/в
капельно на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Calcii hloridi
10% — 10 ml

D. t. d. N 10
in amp.

S. в/в на 10 мл 40%
растворе глюкозы 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Acidi
ascorbinici 5% — 1 ml

D. t. d. N 30
in amp.

S. По 5 мл в/в 1 раз в
день.

#

Rp.: Sol. Acidi
nicotinici 1% — 1 ml

D. t. d. N 30
in amp.

S. По 3 мл в/м 1 раз в
день.

Витамины В1, В6 по 1 мл в/м
через день.

Местно для правого уха.

3% раствор борного спирта закапывать в ухо.

Промывание уха раствором фурациллина (1:5000).

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Ведущим в клинической картине заболевания
является постоянное головокружение и потеря равновесия при ходьбе и в покое.
Это указывает на поражение вестибулярного аппарата. Также имеет место
значительное стойкое снижение слуха. Из анамнеза выявлено, что в течение 30 лет
больная страдает хроническим гнойным средним отитом, что могло стать причиной
развития воспалительного процесса во внутреннем ухе (лабиринтит). При
обследовании данной больной выявлено: понижение остроты слуха (шепотная речь
воспринимается на расстоянии 20 см от уха, разговорная — 7-10 м.). При отоскопии:

Правое ухо: ушная раковина правильной формы,
пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом
проходе имеется гнойное отделяемое с запахом. Барабанная перепонка втянута,
световой конус отсутствует, имеется круглая центральная перфорация, размером
3х3 мм. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной
полости.

Левое ухо: ушная раковина правильной формы,
пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом
проходе имеется гнойное отделяемое, густое с запахом. Барабанная перепонка
втянута, утолщена, световой конус отсутствует, имеется тотальная перфорация.
При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости,
удаляются холестеатомные массы.

С помощью проб Ринне, Вебера удалось установить,
что имеется тугоухость по смешанному типу.

При исследовании функции вестибулярного аппарата
обнаружено: мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм вправо, I ст, падение в левую
сторону в позе Ромберга, промахивание обеими руками влево при указательной
пробе. Все это свидетельствует о левостороннем поражении лабиринта.

Таким образом, окончательный клинический
диагноз:

ОСНОВНОЙ: хронический гнойно-кариозный
холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS.Хроническийгнойно-кариозный
мезотимпанит AD.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

Скачать историю болезни [13,6 Кб]   Информация о работе