Инфузионная терапия у детей пневмония

Опыт применения внутривенной инфузионной терапии при лечении острой пневмонии у детей раннего возраста

Авторы
Файлы

Атясова Т.Г.

Раздолькина Т.И.

Горбатов В.А.

Дзюбич Л.И.

Ермолаева Т.В.

Верещагина В.С.

Герасимова Н.Г.

Ледяйкина Л.В

В настоящей работе была поставлена задача изучить эффективность использования внутривенной инфузионной терапии при лечении острой пневмонии у грудных детей.

Под нашим наблюдением находилось 50 детей в возрасте до 1 года, лечившихся по поводу острой пневмонии в детской республиканской больнице. Преобладала у них внебольничная, тяжелая форма. У 42 больных была диагностирована очаговая и очагово-сливная пневмония и у 8 больных — сегментарная. У 43 больных при поступлении состояние было расценено как тяжелое за счет выраженности симптомов интоксикации, гипоксии, нарушения микроциркуляции и обмена веществ.

Учитывая тяжесть состояния, выраженность токсикоза, микроциркуляторных и обменных нарушений, всем больным было назначено комплексное лечение, включающее антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, витамины и физиолечение.

В комплексе лечебных мероприятий была включена внутривенная инфузионная терапия преимущественно методом пункции периферических вен. В качестве инфузионных сред использовались белковые и полиионные препараты: гемодез вливался 30 больным, реополиглюкин — 35 больным, раствор альбумина — 13 больным, антистафилококковая плазма — 12 больным, глюкозо-солевые растворы вводились 21 больному. Внутривенные инфузии проводились в режиме умеренной дегидратации. Объем инфузионных программ строился с учетом тяжести состояния, суточной потребности детей в жидкости, выраженности токсикоза и наличия признаков нарушения микроциркуляции. Скорость введения жидкости внутривенно не превышала 6-8 капель в минуту. При проведении внутривенных инфузий учитывались ежедневная прибавка массы и диурез. Регулярно контролировалось содержание общего белка в сыворотке крови и гематокритный показатель.

В результате проведенной терапии уже на 3-4-й день состояние больных значительно улучшалось: снижалась температура, уменьшались признаки токсикоза и нарушений микроциркуляции, нормализовались лабораторные показатели, улучшился эмоциональный тонус. Постинфузионных реакций и осложнений не отмечалось.

Все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

Библиографическая ссылка

Атясова Т.Г., Раздолькина Т.И., Горбатов В.А., Дзюбич Л.И., Ермолаева Т.В., Верещагина В.С., Герасимова Н.Г., Ледяйкина Л.В Опыт применения внутривенной инфузионной терапии при лечении острой пневмонии у детей раннего возраста // Успехи современного естествознания. – 2003. – № 8. – С. 36-37;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14739 (дата обращения: 18.04.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Питание и режим при пневмонии у детей

Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от качества выхаживания больных детей. Главным при этом является соблюдение лечебно-охранительного режима: рациональная организация сна и бодрствования, постельный режим в остром периоде пневмонии; быстрое расширение режима с включением прогулок после наступления терапевтического эффекта; тщательный уход за кожей, слизистыми оболочками рта и носа.

Питание:

• питание должно соответствовать возрасту, быть полноценным, в остром периоде заболевания требуется более тщательная кулинарная обработка пищи;

• при сниженном аппетите не рекомендуется его коррекция за исключением дополнительного введения жидкости;

• у детей на грудном вскармливании в остром периоде важно сохранить грудное вскармливание, возможен перевод на прием сцеженного молока;

• при тяжелом течении пневмонии в остром периоде необходимо уменьшить количество пищи на 1/2- 1/3 суточного объема с дотацией жидкости в виде оралита, соков, отваров, чая. Дополнительного введения витаминов не требуется;

• при длительном течении болезни или гнойном процессе целесообразно использование витаминов: А, Е, группы В, аскорбиновой кислоты. Витамины А и Е активируют систему местного иммунитета. Витамин А – фактор гликозилирования мембранных белков, действует как иммуностимулятор для клеток, повышает активность естественных киллеров. Стимулирующее влияние на систему местного иммунитета оказывают отвары и масла шиповника и облепихи. Они содержат большие количества каротиноидов, флавоноидов, токоферола, аскорбиновой кислоты и могут быть полезными в комплексном лечении ОП. Но воздействие витаминов неоднозначно. Кроме многих побочных нежелательных эффектов, витаминная стимуляция может вызвать грубые сдвиги в обмене веществ не только в анаболическую сторону, но и приводить к катаболизму.

Рекомендуемые дозы у детей: ретинола – до 6 мес. – 1500 ЕД/сут, с 6 мес. до 3 лет –1500-2000 ЕД/сут, 4-6 лет- 2500 Ед/сут, старше 7 лет –3300-5000 Ед/сут; тиамина и рибофлавина – 5-10 мг/сут.; токоферола – 5 МЕ/сут; аскорбиновой кислоты – 50-60 мг/сут.

Водный режим – служит для обеспечения общей потребности в жидкости, ускорения элиминации бактериальных токсинов из организма, поддержания водно-электролитного баланса, достаточной гидратации мокроты. Показания к инфузионной терапии при ОП должны быть ограничены. Внутривенное введение жидкости не является физиологическим и в условиях нарушенного клеточного метаболизма может вести к тяжелым осложнениям. Предпочтение отдается оральной детоксикации и регидратации. С этой целью ВОЗ рекомендует раствор “Оралит”, содержащий в 1 литре воды 3.5 г хлорида натрия, 2.5 г гидрокарбоната, 1.5 г хлорида калия и 20-40 г глюкозы. Использовать можно также любые фруктовые, овощные или рисовый отвары. При необходимости оральную дегидратацию можно проводить через зонд.

Инфузионная терапия.

Лечение осложнений, требующих интенсивной, в том числе и инфузионной терапии представлены в соответствующих разделах.

Основными показаниями для инфузионной терапии являются:

• выраженный токсикоз и эксикоз;

• угроза и развитие синдрома ДВС;

• выраженные метаболические сдвиги;

• выраженный обструктивный синдром или РДСВ.

Объем жидкости, вводимой ребенку энтерально и парентерально складывается из суточной потребности и объема, необходимого для компенсации дефицита, возникшего в результате гипервентиляции, гипертермии и других потерь. Потребность в жидкости у ребенка до 1 года составляет 150-170 мл/кг, 1 года до 5 лет 100-125мл/кг, старше 5 лет – 100 мл/кг с учетом жидкости пищи. Дополнительный объем жидкости при гипертермии – на каждый градус свыше 37.5°С при ее длительности больше 8 часов – 10 мл/кг в сутки; при одышке – на каждые 10 дыханий свыше нормы – 7-8 мл/кг в сутки. Количество внутривенно вводимой жидкости составляет 30% от рассчитанной суточной водной нагрузки.

Основными растворами для инфузионной терапии при пневмонии являются: поляризующая смесь (10% раствор глюкозы – 10-15 мл/кг, инсулин – 1ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы, 7.5% раствор хлористого калия – 2-3 мэкв/кг, 10% раствор хлористого кальция), растворы декстрана (реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кгсут) для улучшения макро- и микроциркуляции, уменьшения метаболического ацидоза.

Белковые препараты (сухая плазма, альбумин) показаны детям с выраженной гипопротеинемией (белок < 50г/л) не раньше 2-3 дня после начала интенсивной терапии. При использовании этих препаратов необходимо помнить, что при парентеральном введении альбумин концентрируется в интерстиции “шокового органа” (в легком), способствуя привлечению в очаг воды, и тем самым поддерживая отек тканей. Применение сухой (лиофилизированной) плазмы должно быть также ограничено, ввиду снижения ее лечебной полноценности вследствие денатурации части нестабильных белковых компонентов, значительного содержания полимерных и агрегированных IgG, а также высокой пирогенности. Дозы альбумина: 10-20 мл/кг/сут, плазмы – 10 мл/кг/сут.

Гемотрансфузии должны быть строго ограничены, основным показанием к которым является лишь острая кровопотеря при гемоглобине < 60 г/л. При тяжелой анемии рекомендуется вливание отмытых свежезамороженных эритроцитов.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Воспаление легких нередко сопровождается признаками дыхательной и сердечной недостаточности. По существу одышка является одним из важных клинических признаков пневмонии. Как правило, ОДН наблюдается при массивных воспалительных процессах в легких (крупозная, полисегментарная пневмония) или при осложненной пневмонии, сопровождающейся деструкцией легочной ткани, развитием плеврита. При пневмонии редко наблюдается обструкция нижних дыхательных путей, поэтому соотношение дыхательных фаз остается близким к норме.

Лечение пневмонии у детей, которая сопровождается ОДН имеет ряд особенностей, однако обычно она ликвидируется при целенаправленной терапии самой пневмонии. Кислородотерапия показана при гипоксемии. С учетом больших потерь жидко ста при чрезмерной вентиляции кислород желательно подавать увлажненным до 90 % и согретым до 30-35 °С. Ингаляции муколитиков применяют редко; наоборот, при деструктивных формах пневмонии назначают ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс).

Показанием для ИВЛ у детей могут быть токсический синдром, тяжелая гипоксемия вследствие массивной инфильтрации легочной ткани или плеврита (рестриктивный тип), а также их сочетание, особенно у детей грудного возраста. В последнем случае ИВЛ не может сопровождаться значительным увеличением ДО и высоким показателем ПДКВ. Используют инверсированный режим, высокочастотную ИВЛ или ее сочетание с традиционной ИВЛ, вариации кислородного режима.

Поскольку в этиологии внебольничной пневмонии по-прежнему доминирующее значение имеет пневмококк, стартовыми препаратами являются пенициллин или аминопенициллнны, защищенные пенициллины (амоксиклав и др.). Во вторую очередь назначают цефалоспорины 3-4-го поколения или их комбинации с аминогликозццами. В особо тяжелых случаях применяют имипенемы (тиенам, меронем), фторхинолоны (цифран и др.), азлоциллин (при синегной инфекции) в сочетании с метронидазолом (клион) в дозе 7,5мг/кг внутривенно капельно 2-3 раза в сутки.

Основная тактика терапии при приобретенной пневмонии включает выбор антибиотиков, активных в отношении грамположительных возбудителей. Изменение спектра возбудителей амбулаторной пневмонии (довольно высокий удельный вес гемофильной палочки, микоплазмы и других, нечувствительных к пенициллину бактерий) заставило изменить применявшуюся в нашей стране в течение многих лет тактику внутримышечного введения пенициллина. Появление пенициллин- резистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 ч требуют замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны при лечении пневмонии, вызванной Н. influenzae, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Основной группой возбудителей при внутрибольничной пневмонии являются анаэробы и грамотрицательные микроорганизмы, поэтому для ее лечения применяют цефалоспорины и аминогликозиды, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Эффективны также хинолоны, способные, подобно макролидам, хорошо концентрироваться в очагах воспаления.

Большую помощь оказывают гипериммунные препараты (антистафилококковый Ig, плазма), а также направленного действия против синегнойной палочки, клебсиеллы и других микроорганизмов, отечественные Ig для внутривенного введения, октагам, пентаглобин и др.

У больных с иммунодефицитным состоянием выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Чаще применяют цефалоспорины, в частности цефаклор (верцеф), и аминогликозиды. У больных с грибковым поражением дыхательных путей эффективны амфотерицин В, низорал и другие антимикозные препараты. При пневмоцистной пневмонии назначают бисептол, ко-тримоксазол.

Рациональная терапия вторичной пневмонии (с учетом резистентных госпитальных штаммов и неблагоприятного исходного состояния пациента) предусматривает сочетание антибиотиков (для расширения спектра действия и усиления эффекта), а также использование антибиотиков новых генераций (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз).

В большинстве случаев при лечении пневмонии инфузионная терапия не нужна. Только при тяжелой и осложненной пневмонии, особенно при гнойно-деструктивных формах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, показана ИТ для поддержания водного баланса, ОЦК и дезинтоксикации. В большинстве случаев объем инфузии не должен превышать 30 мл/кг в сутки для детей раннего и 20 мл/кг — старшего возраста. Темп введения растворов — 2-4мл/(кг ч), что помогает избегать перегрузки сердца объемом и перемещения дополнительной жидкости в зону воспаления. Суммарный объем жидкости (вместе с пищей) определяют из расчета ФП; при сопутствующей острой СН (ОСН) объем уменьшается на Уз.

Считается обоснованным назначение детям с пневмонией эуфиллина (в дозе 2-3 мг/кг) внутривенно капельно или внутрь (до 12 мг/кг в сутки) 2-3 раза в день, витамина С (100-300 мг), кокарбоксилазы (до 5 ЕД/кг) 1 раз в день; длительность курса 7-10 дней.

Лечение осложнений пневмонии у детей

Нарушение водного баланса (эксикоз); эксикоз I степени (до 5 % от массы тела) обусловлен перспирационными потерями воды, сопровождается олигурией из-за выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ):

внутривенно вводят жидкость — не более 20-30 мл/кг (лучше внутрь). Общий объем жидкости в 1-е сутки не должен превышать ФП.

При ДН применяют:

кислород 30-40 % в палатке, через маску или носовой катетер до ликвидации ДН;
ИВЛ при необходимости.

При СН используют спазмолитики, диуретики, препараты калия. Сохраняющиеся и нарастающие явления сердечной недостаточности требуют назначения сердечных гликозидов (лучше дигоксин с медленным насыщением или сразу в поддерживающей дозе). При явлениях гипосистолии, наличии признаков сосудистой недостаточности показаны кардиотоники (допмин, добутрекс).

Отек легких как синдром левожелудочковой недостаточности, обычно развивается при «перегрузке объемом», избыточном внутривенном введении жидкостей (преимущественно кристаллоидов) в объеме более 50 мл/ кг сут для старших детей и 80 мл/кг сут для детей раннего возраста:

временная отмена инфузии, применение мочегонных средств, а-адренолитиков (дроперидол), обезболивающих средств (промедол);
ИВЛ в режиме ПДКВ.

ДВС-синдром:

в случае гиперкоагуляции (гиперфибриногенемия, увеличение содержания тромбоцитов, уменьшение ВСК, нарастание инфильтрации, резкая бледность кожи, мраморность) — гепарин в дозе 200-400 ЕД /(кг сут) в 4 приема или непрерывно дозатором, реополиглюкин (10-15 мл/кг), курантил, трентал;
в случае гипокоагуляции (кровоточивость, снижение ПТИ, увеличение ВСК) — гепарин в дозе 50-100 ЕДДкг сут), ингибиторы протеолиза (контрикал — до 1000 ЕД/кг, гордокс — 10 000 ЕД/кг в сутки), СЗП — 10-20 мл/(кг-сут).

Токсический синдром (интоксикация) — вялость или раздражительность, высокая температура, мраморность, цианоз кожи, токсические сдвиги в анализе крови:

оральная дезинтоксикация в пределах 0,5-1,0 объема возрастного диуреза; внутривенно в тех же объемах равномерно в течение суток со стимуляцией;
плазмаферез в объеме 0,5-1,0 ОЦП за сутки;
иммуноглобулины, плазма.

Нейротоксикоз

противосудорожные средства в комбинации с дроперидолом (нейровегетативная блокада) внутривенно;
кислородотерапия или ИВЛ в режиме гипервентиляции;
борьба с отеком мозга (ГКС, лучше дексазон в дозе 0,5-1,5 мг/ кг-в сутки), маннитол и лазикс (1-2мг/кг);
краниогипотермия, физические методы охлаждения, введение жаропонижающих средств (анальгин внутривенно), микроциркулянты.

Плевриты:

показаны нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, вольтарен, индометацин) или преднизолон в дозе 1-2 мг/(кгсут) коротким курсом (3-7 дней).

Основной принцип лечения острой пневмонии — назначать только то, без чего нельзя обойтись.

В патогенетическом аспекте принципиально важно выделение первичной и вторичной пневмонии. Последняя включает пневмонию вследствие циркуляторных расстройств кровообращения (застойную), аспирационную, послеоперационную, госпитальную, пневмониюу больных СПИДом, эмболическую при септикопиемии, инфаркт-пневмонию (тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА) и др.

Программы лечения больных обязательно включают антибиотикотерапию с учетом конкретного этиологического агента (на этапе колонизации микроорганизмов), причем предпочтение отдается монотерапии; только в тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков (пенициллины с аминогликозидами или цефалоспоринами), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних генераций, рифампицин, ванкомицин и др.).

Эффективность антибактериальной терапии оценивают в течение первых 2-3 сут (с заменой или комбинацией антибиотика в необходимых случаях, особенно при неуточненном возбудителе).

Критерии эффективности лечения

Клинические признаки: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, облегчение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.
Лабораторные показатели: нормализация лейкоцитарной формулы, КОС, уменьшение степени гнойности мокроты и др.
Рентгенологическая картина: положительная динамика рентгенологических данных вплоть до исчезновения инфильтрата через 2-4 нед от начала заболевания.
Функциональные параметры: нормализация показателей ФВД.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Источник