Инородные тела и ожоги глотки

Травмы глотки

Травмы глотки — наружные и внутренние повреждения глотки, которые возникают при ударе, ранении огнестрельным оружием, тупым или острым предметом, химическом и термическом воздействии. Травмы глотки могут сопровождаться нарушением глотания и голосовой функции, дыхательными расстройствами, парезами гортани, массивным кровотечением, ликвореей из носа, подкожной эмфиземой шеи. Возможно сочетание травмы глотки с повреждением позвоночника и спинного мозга, околоносовых пазух, решетчатой кости. Основу диагностики травм глотки составляют рентгенологические и эндоскопические исследования, анализ голосообразующей функции, бактериологическое исследование мазка из зева. Лечение травм глотки включает остановку кровотечения, обезболивание, противошоковые и инфузионные мероприятия, противоотечную и противовоспалительную терапию, антибактериальное и дезинтоксикационное лечение; при необходимости проводятся хирургические вмешательства.

Общие сведения

Травмы глотки включают разрывы ее стенок, контузии и сдавление тканей глотки, переломы подъязычной кости, осколочно-пулевые и режуще-колючие ранения, термические ожоги горячим паром и химические ожоги, любые механические повреждения глотки изнутри от царапины до полного прободения стенки. Травмы глотки могут быть обусловлены воздействием повреждающего фактора снаружи через ткани шеи или его проникновением внутрь глотки через ротовую полость или нос.

С участием глотки осуществляются две жизненно необходимые функции организма — дыхательная и питательная. Рядом с глоткой в шее расположены крупные нервные стволы (симпатические стволы и ганглии, блуждающий нерв), шейный отдел позвоночника, пищевод и магистральные сосуды (сонные артерии). Поэтому травмы глотки могут приводить к серьезным последствиям и без оказания медицинской помощи стать причиной летального исхода.

Травмы глотки

Классификация травм глотки

Все травмы глотки в отоларингологии разделяются на 2 большие группы: наружные и внутренние. Наружные ранения глотки чаще происходят в военное время. Они опасны массивным наружным кровотечением и инфицированием. Последнее может привести к развитию гнойных процессов в мягких тканях (заглоточному абсцессу, парафарингеальному абсцессу, флегмоне). Распространяясь по межмышечным пространствам шеи, гнойное воспаление может дойти до средостения и вызвать медиастинит. Внутренние травмы глотки обычно вызваны попаданием в нее инородного тела, химического вещества, горячей жидкости или пара. Как правило, они и имеют локальный характер, ограничиваются слизистой оболочкой и не настолько опасны, как наружные ранения глотки. Однако в некоторых случаях внутренние травмы глотки бывают настолько глубокими, что вызывают ее прободение. Внутренние травмы глотки могут являться осложнением некоторых медицинских манипуляций: бужирования пищевода, удаления инородного тела глотки или гортани и пр.

В зависимости от того, каким фактором была вызвана травма глотки, выделяют тупые травмы, химические и термические ожоги, колото-резанные и огнестрельные ранения, травмирование инородным телом глотки. По расположению различают травмы носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Кроме того, травмы глотки классифицируют на бытовые, производственные и полученные в военное время.

Выделяют также сочетанные травмы глотки, представляющие собой повреждение глотки и расположенных рядом с ней анатомических образований, и комбинированные травмы глотки, возникающие в результате воздействия сразу нескольких повреждающих факторов. Сочетанными являются наружные травмы глотки, поскольку прежде, чем травмировать глотку, повреждающий фактор проходит через мягкие ткани шеи или лица.

Симптомы травм глотки

Основными признаками травм глотки являются: наличие раневого отверстия; кровотечение из раны, рта или носа (при травмах носоглотки); выраженный болевой синдром; нарушение голосообразования (при сочетании с травмами гортани) и глотания; расстройство дыхания, которое может быть вызвано переломом подъязычной кости, повреждением мышц глотки, западением языка. Для травм глотки характерно пузырение крови, происходящее в раневом канале, когда пострадавший пытается сделать выдох при зажатом носе и закрытом рте. Узкий раневой канал и развитие отека гортаноглотки могут привести к появлению подкожной эмфиземы. Посттравматический отек гортаноглотки может стать причиной острого стеноза гортани.

Травмы глотки могут сопровождаться повреждением расположенных рядом с ней нервных стволов, в результате чего возможно возникновение парезов гортани, нарушений артикуляции, афагии и даже остановка дыхания. Травмы носоглотки могут сочетаться с повреждениями решетчатой кости, лобной и клиновидной пазух носа. При подобных травмах глотки зачастую отмечается профузное носовое кровотечение, вытекание ликвора из носа, потеря сознания, коматозное состояние. Сочетание травм глотки со позвоночно-спинномозговой травмой в шейном отделе в подавляющем большинстве случаев приводят к быстрому смертельному исходу.

Летальный исход травмы глотки может быть обусловлен обильной кровопотерей, механической асфиксией, рефлекторной остановкой дыхания, травматическим шоком. Если этого не произошло и пострадавший выжил, то в последующем периоде ему может угрожать гибель от инфекционных осложнений (флегмоны шеи, нисходящего медиастинита, перихондрита гортани, сепсиса) и аррозивного кровотечения. Травмы носоглотки часто осложняются развитием евстахиита или гемотимпанума, приводящих в последствие к острому среднему отиту и развитию тугоухости.

Диагностика травм глотки

Диагностикой наружных травм глотки занимаются преимущественно травматологи. При этом важное значение имеют осмотр раны и раневого канала, определение характера ранения (проникающее или непроникающее), объективная оценка степени тяжести состояния пострадавшего. В диагностике наружных травм глотки для определения их характера и степени повреждений могут применяться рентгенологические исследования и компьютерная томография глотки, МРТ и УЗИ мягких тканей шеи, рентгенография позвоночника, КТ околоносовых пазух и КТ черепа. В неотложных случаях диагностика травмы глотки производится интраоперационно.

Пациенты с бытовыми внутренними травмами чаще обращаются к отоларингологу. С диагностической целью им проводят фарингоскопию, риноскопию и ларингоскопию, бакпосев материала из глотки, исследование голосовой функции (стробоскопию, фонетографию, электроглоттографию).

Лечение травм глотки

Первая помощь при травмах глотки заключается в остановке кровотечения и восстановлении прохождения воздуха в дыхательные пути. Остановить кровотечение можно путем пальцевого прижатия сонной артерии и наложения специальной давящей повязки. Восстановление дыхания необходимо при асфиксии и производится путем трахеотомии. Дальнейшие мероприятия по лечению травмы глотки проводятся после госпитализации пострадавшего.

В стационарных условиях осуществляется ревизия раны и ее первичная хирургическая обработка, противошоковые мероприятия, эндоскопическое удаление инородных тел глотки. С профилактической целью пострадавшему с травмой глотки вводят противостолбнячную сыворотку.

При обильном носовом кровотечении делают заднюю тампонаду носа. Если травма глотки сопровождается профузным кровотечением, показана перевязка наружной сонной артерии. При нарушениях дыхания с угрозой асфиксии и при расстройствах глотания, которые сопровождаются опасностью попадания пищи и крови в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии, прибегают к трахеостомии. Питание пациентов с нарушениями глотания производят через вводимый через нос желудочный зонд.

В зависимости от характера травмы глотки и состояния пациента проводится комбинированная медикаментозная терапия, включающая обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотикотерапию, противоотечное и дезинтоксикационное лечение, трансфузионные мероприятия. Значительные травмы глотки могут потребовать ее последующего восстановления путем хирургической реконструкции или пластики.

Источник

Ожоги глотки

Ожог глотки – это повреждение слизистой оболочки глотки, вызванное высокой температурой, химическими веществами, реже электричеством или ионизирующим излучением. Сопровождается колющей или жгучей болью в области шеи, усиливающейся при глотании, дисфагией, гиперсаливацией, нарушением вкуса, кашлем, интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на анамнестических данных, результатах физикального осмотра, фарингоскопии, ларингоскопии и лабораторных анализов. Лечение включает дезинтоксикационную, противошоковую и симптоматическую медикаментозную терапию.

Общие сведения

Ожоги глотки выявляются довольно часто. Наиболее распространенными являются химический и термический варианты – свыше 92% от общего количества поражений. Самый часто встречающийся в странах СНГ этиологический фактор – уксусная кислота, которая вызывает более 90% химических повреждений глотки. У детей ожоги чаще всего провоцируются перманганатом калия. Более 70% от всех случаев составляют поражения I-II степени. Изолированная форма наблюдается у порядка 35-50% больных. Заболевание статистически чаще диагностируется у мужчин молодого и среднего возраста. Суммарный показатель смертности колеблется в пределах 10-26% от общего числа пострадавших.

Ожоги глотки

Причины ожога глотки

Основная причина повреждений – ошибочное или сознательное проглатывание раскаленных либо токсичных предметов или жидкостей. Этиология имеет непосредственное влияние на клиническую симптоматику и проводимое лечение. С учетом этого выделяют следующие варианты ожогов:

Термические. Развиваются при приеме горячей пищи или кипящих жидкостей. Реже наблюдаются при воздействии раскаленного воздуха, горючего газа или пара. Повреждение глотки часто сочетается с ожогами слизистых оболочек рта и пищевода.
Химические. Возникают на фоне употребления кислот или щелочей. Чаще всего причиной поражения становится прием уксусной кислоты, нашатырного спирта, каустической соды, перманганата калия и бытовых чистящих средств. Характеризуются более тяжелым, чем при термическом воздействии, повреждением слизистого шара и подлежащих тканей.

В редких случаях встречаются электрические и лучевые ожоги, развивающиеся в результате воздействия на область шеи электрического тока или источника ионизирующего излучения. Обычно выступают в роли осложнений или сопутствующих нозологий при других поражениях – электротравме, лучевой болезни и т. д.

Патогенез

Вне зависимости от степени тяжести ожог глотки последовательно проходит 3 стадии: альтеративно-деструктивную, репаративную и регенерационную. Различные этиологические варианты нозологии имеют свои патогенетические особенности. Повреждения, вызванные высокой температурой и кислотами, оказывают местное прижигающее действие по типу коагуляционного некроза. Это обусловлено нарушением целостности клеточных мембран на фоне растворения липидов – их основной структурной единицы. Контакт с агрессивными щелочами приводит к колликвационному некрозу, который формируется в результате образования водорастворимого альбумината – вещества, транспортирующего щелочь к здоровым тканям и вызывающего более глубокие поражения.

При выраженных ожогах патологический процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подслизистый и мышечный слой. Происходит резорбция химического вещества, что может приводить к гемолизу эритроцитов, токсической коагулопатии и ДВС-синдрому. Стадии репарации и регенерации характеризуются отторжением омертвевшей ткани, восстановлением нормальной слизистой оболочки или образованием рубца. При тяжелых ожогах полноценного выздоровления зачастую не происходит – возникают предпосылки к развитию стеноза гортани или воспалительных заболеваний.

Классификация

Основываясь на глубине поражения тканей, выраженности клинической картины, ожидаемой длительности и возможных результатах лечения выделяют три степени ожогов глотки:

I (легкая) степень. Характеризуется поражением только поверхностного слоя эпителия глотки. Поврежденные ткани отторгаются на 3-5 сутки, оставляя оголенной нормальную слизистую оболочку. Общее состояние больного не нарушается.
II (средняя) степень. Включает в себя сочетание интоксикационного синдрома и поражения глотки до уровня слизистого шара. Отторжение отмерших тканей происходит к концу первой недели, после чего остаются быстро заживающие поверхностные эрозии. На месте ожога формируется рубец.
III (тяжелая) степень. Проявляется повреждением всего слоя слизистой оболочки и нижерасположенных тканей на различную глубину, тяжелой интоксикацией. Струп отторгается через 13-15 дней, оставляя после себя глубокие эрозии, продолжительность заживления которых может колебаться от 7 дней до нескольких месяцев. Образовавшиеся рубцы часто вызывают клинически значимое сужение просвета глотки.

В зависимости от распространения процесса на другие органы и структуры различают следующие формы ожога глотки:

Изолированные или локальные. При этом варианте патологические реакции ограничивается полостью глотки.
Комбинированные. Сопровождаются вовлечением других отделов пищеварительного тракта, чаще всего – пищевода и желудка. Реже происходит поражение гортани.

Симптомы ожога глотки

Выраженность симптоматики зависит от тяжести патологического процесса и вовлечения других органов ЖКТ. Обычно пострадавший пытается выплюнуть проглоченную жидкость, это предотвращает поражение пищевода и желудка, но обеспечивает дополнительные повреждения слизистой оболочки рта, губ, языка. Из-за этого на них формируется плотный струп, цвет которого зависит от свойств этиологического фактора. При термических и химических ожогах, вызванных уксусной кислотой и щелочами, струп белый, азотной кислотой – желтый, серной либо хлористоводородной кислотой – черный или темно-бурый.

Основная жалоба пациента при любом этиопатогенетическом варианте ожога глотки – боль жгучего и/или колющего характера в верхней трети шеи, иногда иррадиирующая в нижнюю часть шеи. При комбинированной форме болевые ощущения также возникают за грудиной и в эпигастрии, часто сочетаются с рвотой, которая при II-III степени поражения имеет вид «кофейной гущи». Отмечается повышенное слюноотделение, кашель, нарушение вкуса. Еще один характерный симптом – затруднение глотания. При I степени нарушается проходимость только твердой пищи, при II степени твердая еда не проходит вовсе, а жидкая – с сильной болью. III степень проявляется невозможностью проглотить даже жидкость. Выраженные ожоги сопровождаются тяжелым интоксикационным синдромом – повышением температуры тела до 39,0-40,0 °C, ознобом, головокружением, общим недомоганием и слабостью.

Осложнения

Основное осложнение ожога глотки – деформация просвета органа и развитие стеноза, что характерно для тяжелых поражений. У детей даже при I и II степени могут возникать массивные реактивные процессы в виде отека гортани и глотки с выделением большого количества мокроты. Зачастую такие состояния приводят к значительному нарушению проходимости ЛОР-органов и выраженной дыхательной недостаточности. В зоне сформировавшихся рубцов создаются благоприятные условия для развития воспаления, повышается вероятность возникновения хронического фарингита, абсцессов или флегмон шеи. При вовлечении в патологический процесс пищевода отмечается риск перфорации, медиастинита, периэзофагита и образования пищеводно-трахеального свища. Тяжелые химические повреждения нередко сопровождаются резорбцией токсических веществ в системный кровоток и поражением внутренних органов, чаще всего – головного мозга, печени и почек.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает особых трудностей. Основная цель отоларинголога или хирурга – правильное определение степени тяжести и формы патологии, что необходимо для выбора соответствующей тактики лечения. С этой целью проводится:

Сбор анамнеза и жалоб. Играет ведущую роль в диагностике. Важно установить этиологический фактор, его концентрацию или температуру, размеры или объемы, длительность контакта со слизистой оболочкой. Также выясняются присутствующие субъективные симптомы и динамика их развития.
Физикальный осмотр. В первую очередь производится оценка работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, поскольку при тяжелом интоксикационном синдроме наблюдается тахипноэ, тахикардия, падение артериального давления. При ожогах уксусной кислотой, бытовой химией или аммиаком в выдыхаемом воздухе ощущается специфический запах.
Фарингоскопия и непрямая ларингоскопия. Ожог I ст. сопровождается гиперемией слизистой оболочки, слабовыраженным отеком. Аналогичные изменения могут возникать на внешней поверхности надгортанника, в межчерпаловидном пространстве и грушевидных синусах. При II ст. выявляются язвы, налет бело-серого цвета, реже – ожоговые пузыри с серозной жидкостью. III ст. проявляется участками глубокого некроза, распространяющегося в подлежащие ткани.
Лабораторные исследования. При легких ожогах изменения в ОАК отсутствуют. При II-III ст. наблюдается лейкоцитоз 9-18х109 г/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови может повышаться уровень креатинина, мочевины, АлАТ, АсАТ, калия, билирубина.
Цитология. Состав мазка-отпечатка при I ст. характеризуется наличием небольшого количества фагоцитов и бактериальной флоры. При II ст. присутствует большое количество микроорганизмов, клеток с признаками дегенерации, иногда – с элементами вакуолизации. III ст. дополняет признаки II ст. наличием распада ядерных клеток.
Фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС). Процедура проводится не ранее 10 дня после ожога. Используется для определения сопутствующего поражения пищевода и/или желудка, развития рубцового стеноза. При повреждении на стенках органов возникают такие же изменения, как в глотке.

Лечение ожога глотки

Лечебные мероприятия осуществляются в максимально короткие сроки. Ведущую роль играет медикаментозная терапия. Комбинация препаратов зависит от формы, степени тяжести и этиологии. При ожогах глотки применяется:

Дезинтоксикационная терапия. Играет важнейшую роль при химических ожогах, заключается в нейтрализации ядовитого вещества антидотом на протяжении первых 6 часов. При необходимости проводится внутривенная инфузия плазмозаменителей, ощелачивание крови и форсированный диурез. При комбинированных формах выполняется зондовое промывание желудка холодной водой.
Патогенетическое и симптоматическое лечение. Подразумевает нормализацию АД и реологических свойств крови, устранение болевого синдрома, профилактику бактериальных осложнений. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, прямые антикоагулянты, ненаркотические и наркотические анальгетики, спазмолитики, кортикостероиды, холинолитики, растворы коллоидов и кристаллоидов, препараты крови.
Медикаментозное дестенозирование. Показано при распространении патологического процесса на гортань, развитии выраженного отека и асфиксии. Выполняется с использованием антигистаминных препаратов, хлорида кальция и преднизолона. При неэффективности требуется трахеостомия.
Пластика гортани. Необходима при выраженном стенозе. Предполагает иссечение рубцовой ткани, мобилизацию небных дужек, мягкого неба, временную имплантацию трубчатого протеза с целью рекалибровки просвета гортани.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ожоге глотки зависит от этиологии, степени тяжести, адекватности и своевременности оказания медицинской помощи. Несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощи при тяжелых комбинированных ожогах приводит к летальному исходу. Длительность терапии может колебаться от 3-5 суток до 2 и более недель. При полноценном лечении повреждений I-II ст. обычно наблюдается полное выздоровление, при III ст. – формирование рубцового стеноза. Специфические превентивные меры не разработаны. Профилактика сводится к предотвращению проглатывания химических веществ, бытовых средств и кипящих жидкостей, вдыхания раскаленного дыма и пара.

Источник