Истории болезни мокрота при пневмонии

Характер мокроты при пневмонии.

Мокрота при пневмонии, бронхите и астме бронхиального характера предоставляет возможность путем лабораторных анализов выявить причинный фактор начала заболевания, то есть – конкретный патогенный микроорганизм, который собственным влиянием привел к началу и прогрессированию воспалительных процессов дыхательных путей.

Также, исходя из характера мокроты, возможно, сделать выводы касательно стадии патологического процесса и определить наиболее оптимальную тактику лечения, которая в перспективе приведет пациента к выздоровлению. Характер мокроты при пневмонии – весомый показатель в процессе диагностики.

Тактика лечения, основанная на микробиологическом исследовании выводимой из дыхательных путей слизи, показывает большую эффективность в сравнении с эмпирическим способом, когда лечение подбирается согласно имеющейся симптоматике у пациента, а также основывается на таких типах аппаратного исследования, как рентгенография. Также, после проведения микробиологического теста мокроты возможно сократить затраты на необходимые препараты, а также повысить качество и придать терапии индивидуальный характер, нацеленный на излечение конкретного пациента.

Почему при кашле нередко отходит мокрота?

Мокрота как информативный материал.

Кашель является безусловным рефлексом, который возникает вследствие скопления слизи в дыхательных путях, а также при попадании в пути дыхания разнообразных инородных частиц, которые препятствуют нормальному процессу совершения вдоха-выдоха. Возникновению кашлевого рефлекса предшествуют многочисленные патологические процессы, по этой причине для того, чтобы определить причину кашля, требуется обратить внимание на цвет и характер мокроты. Непосредственно мокрота, которая выводится при кашле, является секретом, который продуцируется определенными железами, располагающимися на участке дыхательных путей, между легкими и трахеей.

При воспалительных процессах легочных тканей, выделяемая слизь носит патологический характер, к примеру, из носовых путей выделяется гнойная серозная жидкость, в которой иногда присутствуют примеси крови. Слизь же, продуцируемая дыхательными путями, которая иногда выводится с кашлем даже при здоровом состоянии организма, является нормальным явлением.

Данное обуславливается тем, что движимые воздушные массы, которые не редко инфицированы и обогащены патогенными микроорганизмами, поступая в организм, сразу попадают на преграду, которая является естественным барьером организма, предохраняющим пути дыхания от инфицирования.

Кашель – естественный рефлекс.

В такой слизи присутствуют определенные иммунные клетки, которые же, сразу после столкновения с патогенными микроорганизмами, вступают с ними в борьбу, при этом происходит выведение скопившихся в мокроте патагентов за счет кашля. Таким образом, кашель не является отдельным заболеванием.

Первоочередно, кашель – это реакция со стороны организма, то есть – симптоматическое проявление. Он возникает вследствие сокращения мускулатуры дыхательных путей и из-за раздражения их рецепторной сети.

Система дыхания имеет такое устройство, что ее очищение от слизи происходит за счет определенных ресничек, расположенных внутри бронхов.

То есть, происходит следующее:

при движениях ресничек слизистые раздражаются;
возникает кашель;
дыхательные пути освобождаются от избыточных скоплений слизи.

При здоровом состоянии организма, в сутки продуцируется порядка 100 мл слизи. Когда органы дыхания подверглись атаке патогенов и были инфицированы, количество слизи резко повышается в объемах и уже продуцируется порядка 1500 мл в сутки, при этом слизь может иметь различный состав и цвет.

Обильное выделение мокроты.

Какая мокрота при пневмонии является нормой – следует разобраться?

Что значит окрашенность мокроты?

В зависимости от окраса мокроты можно предположить с 85% долей вероятности какое-то заболевание. Данное объясняется тем, что при инфицировании различными патогенными микроорганизмами они провоцируют несколько отличающиеся патологические изменения тканей дыхательных путей. В итоге цвет мокроты при пневмонии может быть различным.

Видео в этой статье расскажет пациенту о том, какой характер мокроты при пневмонии является нормальным и что может выступать поводом для тревоги.

Мокрота белого либо сероватого цвета

В норме мокрота должна быть прозрачной.

В эту же категорию следует относить и мокроту нормального, прозрачного цвета, которая продуцируется при здоровом состоянии дыхательных путей. Но, когда происходят чрезмерные скопления даже прозрачной слизи, это может свидетельствовать о начале какого-то патологического процесса органов дыхательной системы вследствие инфекционного поражения.

При чрезмерных объемах выводимой мокроты можно подозревать наличие у пациента таких заболеваний:

бронхит хронического характера;
аллергическая реакция на какой-то раздражитель;
отек легких;
начальная стадии инфицирования органов дыхания.

Возникновение отделяемой мокроты сероватого оттенка может также являться следствием того, что человек проживает в регионе с сильным загрязнением воздуха либо о том, что пациент курит.

Мокрота желтоватого цвета

Слизистая мокрота имеющая желтый цвет.

При наличии отделяемой мокроты желтого цвета наиболее часто предполагается влияние аллергена либо воспалительного процесса.

Наиболее частыми патологиями, при которых может с кашлем выходить слизь такого оттенка являются:

острое воспаление легких;
бронхит острой формы;
астма;
воспалительные процессы острого характера других структур дыхательной системы.

Мокрота желтоватого окраса может быть свидетельством того, что организм на данный момент активно борется с вирусным поражением. В данном варианте описываемый цвет слизи указывает на то, что иммунная система организма работает полноценно, но в организме на данный момент имеется инфекция с локализацией в области верхних путей дыхания.

Мокрота желтого цвета может быть у курильщика.

Мокрота высокой густоты с темно-желтым цветом является признаком бактериального инфицирования. Наиболее часто она возникает при синуситах. По этой причине, при присутствии выводимой мокроты с таким окрасом пациенту требуется безотлагательно обратиться к медицинскому специалисту.

Выводимая мокрота зеленого оттенка

Когда в ходе кашля выводится мокрота зеленого оттенка, то данный признак может свидетельствовать о том, что в организме пациента присутствует инфекция хронического характера. Подобный окрас мокроты может указывать на процесс распада нейтрофилов, который стартует при высвобождении ферментов из клеток.

При больших объемах выводимой зеленой мокроты возможно подозревать воспалительные процессы, возникшие не по причине инфицирования дыхательных путей.

Тем не менее, зеленая отделяемая мокрота может являться свидетельством того, что в организме пациента протекают такие патологические процессы:

пневмония;
абсцесс легкого;
фиброз кистозного характера.

При этом, кроме выводимой мокроты зеленого оттенка у пациента может наблюдаться ряд других симптоматически проявлений, таких как:

потеря аппетита;
лихорадка;
слабость общего характера.

При наличии подобных проявлений в совокупности с кашлем и мокротой зеленоватого оттенка требуется безотлагательно проконсультироваться со специалистом и пройти все назначенные им анализы и аппаратные исследования для определения причины плохого самочувствия.

Мокрота зеленого цвета часто бывает при грибковом воспалении легких.

Отделяемая мокрота темного цвета

Мокрота, которая коричневого либо черного окраса может быть свидетельством того, что в дыхательных путях присутствует «старая» кровь. Подобный окрас является следствием гибели эритроцитов, что приводит к высвобождению гемосидерина из гемоглобина. Также, в подобные цвета выводимая мокрота может окрашиваться по причине наличия в путях дыхания веществ неорганического происхождения.

При отделении слизи темных оттенков можно предполагать такие патологии, как:

онкологические заболевания дыхательных органов;
туберкулез;
пневмокониоз;
пневмония хронического характера;
бронхит хронического характера.

Слизь темного цвета ржавого оттенка может отделяться при пневмонии крупозного характера. При этом мокрота имеет вязкую консистенцию. Когда пациент при мокроте такого характера является табакокурильщиком, то от табачной зависимости придется избавиться.

Внимание! Кровь в мокроте при пневмонии может свидетельствовать о развитии серьезной патологии, например, туберкулеза.

Также, требуется помнить о том, что окрашивание мокроты в коричневатые цвета может быть следствием потребления таких продуктов питания и напитков, как:

вино;
шоколад;
кофе;
какао.

Когда выводимая мокрота окрашена в темные оттенки на протяжении длительного временного промежутка, то появляются все основания для обращения к специалисту в ближайшее время.

Выводимая мокрота с примесями крови

Мокрота с кровью – когда беспокоиться стоит?

Мокрота красноватого либо розоватого оттенка свидетельствует о том, что в ней содержится кровяная примесь. Выводимая слизь с вкраплениями крови может иметь структуру с пятнами либо полосами, она не обязательно будет окрашена равномерно. Присутствием отделяемей розовой слизи повествует о том, что в дыхательных путях имеется кровотечение малой локализации.

Наиболее опасной патологией при которой выделяется мокрота с кровью при пневмонии выступает рак. Но, онкологическое заболевание органов дыхания является не единственной причиной отделения мокроты, окрашенной в красные тона.

Мокрота с кровью может быть признаком также такого ряда заболеваний:

пневмококковая пневмония;
туберкулез;
абсцесс легкого;
эмболия легочная;
отек легких, который развился на фоне сердечной недостаточности хронического характера.

Слизь с примесью крови всегда является признаком серьезного патологического процесса, который несет угрозу жизни пациента. По этой причине, обращение к специалисту и последующее лечение должно быть после первого случая, когда такая мокрота была замечена.

Важно! Вне зависимости от окраса мокроты, при обращении к специалисту с кашлем, он должен направить на анализы, среди которых должен присутствовать в обязательном порядке анализ мокроты.

Особенности выполнения анализа мокроты

Как правильно провести забор материала.

Результаты исследования мокроты получаются по истечении нескольких часов после сдачи материала.

Общий анализ мокроты при пневмонии требует соблюдения важных условий:

Забор мокроты происходит строго до начала антибактериальной терапии.
Сдача слизи должна происходить лишь натощак, так как пища может окрашивать мокроту.
Перед тем, как отправиться на анализ, пациент накануне вечером должен принять муколитик.
Утром, перед забором материала, требуется тщательно почистить зубы.
Забор слизи для исследования производится только после предварительного откашливания, которое следует за максимально глубоким вдохом.
Для сбора мокроты требуется в аптеке приобрести два специальных стерильных контейнера.
Материал для исследования должен быть доставлен в лабораторию как можно скорее, так как при смене цвета мокроты в процессе транспортировки она больше не подходит и ее требуется утилизировать.

Пневмония является серьезным заболеванием, при котором анализ мокроты – обязательное мероприятие, так как только он может дополнить картину и позволяет специалисту подобрать именно ту схему лечения, которая даст наибольший положительный результат.

Лечение кашля с мокротой при пневмонии

Как ускорить процесс выведения мокроты.

При влажном кашле, вне зависимости от того, чем он спровоцирован, пациенту требуется соблюдать постельный режим и обильное питье. При медикаментозном лечении пневмонии, для избавления от кашля требуется строго следовать назначениям, сделанным специалистом.

При этом врач рекомендует следующие фармакологические средства, рассмотренные в таблице:

Как простимулировать отхождение мокроты после пневмонииЛекарственное средствоКак действуетОтхаркивающие препаратыСпособствующие легкому и быстрому отделению мокроты и понижению ее вязкости.Мукорегулирующие препаратыВосстанавливают вязкость слизи и способствуют нормальному ее выведению.Муколитические препаратыПомогают стабилизировать выделения секрета и помогают выделяемой слизи лучше отходить.

Важно! Полезно проводить ингаляции, при которых может использоваться небулайзер (на фото). Цена устройства невысока, потому каждый сможет приобрести прибор для домашнего пользования. Инструкция по применению подробно разъясняет процесс использования.

Мокрота, которая выводится из дыхательных путей при пневмонии, многократно облегчает процесс диагностирования источника воспаления, а также позволяет врачу назначить адекватное лечение. Если при воспалении легких секрет не выделяется, об этом следует сообщить врачу. Почему при пневмонии не отходит мокрота? Причины могут быть серьезными.

Источник

Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Академическая история болезни

Больной: н н н., 72 года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1(по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз

Куратор: ст.

Преподаватель: асп.

Барнаул — 2011

Официальные данные

· Н н н

· 72 года

· Водитель

· Поступил:

· Начало курации:

· Окончание курации:

Жалобы

При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость.

На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость.

Опрос по системам органов

Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение.

Система органов дыхания:

Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа.

Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое.

Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра.

Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения

Эндокринная система:

Слабость: периодическая, облегчение после отдыха.

Масса тела: постепенное похудание.

Кожа: влажная

Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье.

Нервная система:

Самооценка: спокойный

Сон: нормальный

Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет)

Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы:

1. Интосикационный – повышенная температура тела, слабость.

2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка.

3. Гепатомегалия – тяжесть в правом подреберье.

AnamnesisMorbi

В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу.

Заключение: Заболевание началось остро.

Anamnesisvitae

Родился 18 сентября 1939 года, в городе ***. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25–45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме.

Легенда:

I1– Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне.

I2– Шарина Валентина Георгиевна, данных нет.

II1– Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам.

II2 – Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане.

II4 – Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь.

III1,4– данных нет.

III2,4– погибли в автокатастрофе.

IV1,2– данных нет.

Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен.

Statuspraesenscommunis

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки.

Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра.

Лимфатические узлы не увеличены

Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы»

голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует.

Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется.

Лицо: лицо Корвизара — веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное.

Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон.

Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы лёгкого

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Высота стояния верхушек

Ширина поле Кренига

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Парастернальная

—

Среднеключичная

—

Переднеаксилярная

Среднеаксилярная

Заднеаксилярная

Лопаточная

Паравертебральная

Подвижность нижнего лёгочного края

Опознавательные линии

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Среднеключичная

—

Среднеаксилярная

Лопаточная

Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов — везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы — влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый.

Перкуссия:

Границы

Относительная

Абсолютная

Правая

В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины

IV м/р левый край грудины

Левая

В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см)

V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя

IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии

IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии

Длинник сердца по Курлову 16 см;

Поперечник сердца по Курлову 14см;

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы».

Пальпация: поверхностная – болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая — уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен.

Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах.

Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см.

Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена.

Пальпация:почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная.

Выявленные синдромы:

1. Интоксикационный – повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела.

2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон – усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон.

3. Астено-вегетативный синдром — слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность.

4. Синдром желтухи – желтушность кожных покровов и слизистых.

5. Печёночная недостаточность – помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена.

6. Асцит – в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации.

7. Портальная гипертензия – расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия.

8. Гепато-югулярный рефлюкс – расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают.

9. Гепатолиенальный – увеличенные печень и селезёнка.

10. Синдром выпотного плеврита справа – линия Демуазо.

Диагноз:
внебольничная 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. ДН1(по Дембо). Экссудативный плеврит справа. ХСН: 2Б, 3 функциональный класс. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз.

План дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C);

2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка);

3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени);

4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику);

5. ЭКГ (для подтверждения аритмии);

6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса);

7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца);

8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК).

9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки)

10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК);

11. Спироанализ (исключить ХОБЛ).

Результаты дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови:Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15*109/л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2*104/л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны.

2. Общий анализ мочи:протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени).

3. Биохимический анализ крови:Общий билирубин — 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин – 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин – 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ – 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ – 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный.

4. Анализ мокроты:мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено).

5. ЭКГ:ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R – R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму.

6. ЭхоКГ:
Нарушение систолической дисфункции левого и правого желудочка, уменьшение фракции выброса менее 40%, увеличение конечного диастолического давления в полости левого и правого желудочка.

7. Рентгенография:на основании рентгенограмм диагноз подтверждён

8. ФГДС:
отмечается расширение вен слизистых пищевода и желудка, язвы желудка и ДПК не выявлено.

9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой.

10. Плевроцентез:
Стафилококк золотистый, следовательно экссудат.

11. Спироанализ:по данным результатам ХОБЛ исключается.

Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

Клинический диагноз и его обоснование

· Основное заболевание– внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой.

· Осложнение основного заболевания – правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом.

· Сопутствующие заболевание – ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК – анемия, эритропения, ОАМ – билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови – повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия.

Дифференциальный диагноз

Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией:

Застойная пневмония (вторичная)

Внебольничная пневмония (первичная)

Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких.

Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы.

Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.

Заключение:
Исходя, из данных таблицы можно сделать вывод, что у больного была уже застойная пневмония (из-за сердечной недостаточности), которая в последующем при попадании инфекции в дыхательные пути развилась внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Причины поражения печени на фоне ХСН:замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз).

Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени.

Заключение:На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным.

План лечения и его обоснование

1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия).

Антибактериальная терапия:

Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания.

Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство:

Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003

D.t.d. №10

S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях — аллергический контактный дерматит, анафилактический шок.

2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 — 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 — 10 мл/кг).

3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма:

Rp.: Furosemidi 2% — 1ml

D.t.d. # 10 in ampulis

S. По 1мл внутривенно 2раза в день.

Побочное действие:

Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабость, судороги; в отдельных случаях при применении препарата в высоких дозах у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек — нарушения слуха, зрения, парестезии.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту; редко — тошнота, рвота, диарея.

Со стороны обмена веществ: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры), повышение уровня мочевины и креатинина; в отдельных случаях — гипергликемия.

Дерматологические реакции: дерматит.

Прочие: в отдельных случаях — анафилактический шок, изменения картины периферической крови.

4. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

5. Гемодез для дезинтоксикации организма.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

D.t.d. # 2

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.

6.Лечение постоянной формы мерцательной аритмии: продолжить применение дигоксина.

Рекомендации

Предусматривается исключение бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белоксодержащих продуктов.

Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе

Источник