Истории болезни по фтизиатрии пневмония

Текст 2 страницы из документа «88101»

Альвеолярные клетки – не обнаружены

Туберкулёзные палочки Коха – единицы

Кл. дрожжевого гриба – обнаружены.

• Исследование сыворотки: 30.11.98.

Общий белок – 78,6 г/л

Тимоловая проба 1,6 ед

Лента Вельтмана 7 пробирка.

Формоловая проба слабо положительная

СРБ ++++

АсАТ 0,1 ммоль/л

АлАТ 0,1 ммоль/л

Билирубин общий 17,1 мкмоль/л

Прямой –

Непрямой – 17,1

Реакция прям. отриц.

Мочевина 4,3 ммоль/л

Остаточный азот – 13,6

• Исследование мокроты на чувствительность:

St. intermedius +++

• ОАМ 30.11.98.

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1021

прозрачность нет

белок 0,066г/л

сахар нет

Микроскопия осадка.

1. Эпителиальные клетки

• Плоские в большом количестве.

1. Лейкоциты 3 –3 – 4 в п/з.

2. Эритроциты 0-1-0 в п/з.

3. Слизь в большом количестве.

4. Бактерин +

4.12.98.

• Кровь на МОР – отриц.

4.12.98.

• Hbs Ag – не обнаружен.

• Исследование мокроты методом флотации 01. 12.98.:

БК “+”

• Исследование мокроты 07. 12.98.:

Слюна с комком гноя.

БК – обнаружены единицы в п/з, клетки и мицелий дрожжевого гриба не обнаружены.

• АТ ВИЧ 07.12.98. – не обнаружены

• Исследование белковых фракций 08. 12.98.:

Общий белок – 87,8 г/л

Альб. – 31%

Глоб. – 69%

Белковый коэф. – 0,4

• Глюкоза крови 08.12.98. – 4,58 ммоль/л

• 08.12.98. Я/Г «отриц.»

• исследование сыворотки: 29.01.99.

СРБ ++

АсАТ – 0,2 ммоль/л

АлАТ – 0,1 ммоль/л

Биллирубин общий 15,39 мкмоль/л

Непр. – 15,39мкмоль/л

Общий белок 79,7 г/л

Тимоловая проба 1,8 ед.

Лента Вельтмана – 7 пробирка

Мочевина –

Ост. азот –

• Общий анализ крови 2.04.99.

• Исследование мокроты 2.04.99.:

БК «+»

Инструментальные:

• Обзорная R – грамма лёгких в 2-х проекциях 30.11.98.:

Заключение:

Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме. По всем лёгочным полям неоднородное затемнение с участками просветления неправильной формы. Разнокалиберные полости деструкции находятся в 1, 2, 3, 6, 10 сегментах от 2,0 – 2,5 – 3,5 – 5,0 см с массивным участкомнеоднородной инфильтрации в S1. Органы средостения несколько смещены влево.

• Томограмма левого лёгкого 30.11.98.:

Левое лёгкое: сужено, уменьшено в объёме, неоднородно затемнено за счёт выраженных изменений по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции(S1,2,3,6,10) с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1.

• R – грамма 27.03.99.:

Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1 – 2, S6, S10 сохраняются каверны, в S 1 – 2 – более многочисленные, наслаиваются друг на друга (5 – 6 – 7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.

В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.

• Томограмма 27.03.99.

Поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений.

В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата.

• ЭКГ 7.12.98.

Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси. Тахикардия 98 уд. в мин.

VII. Дифференциальный диагноз.

Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией, а так же с инфильтративным туберкулёзом лёгких.

Крупозная пневмония начинается так же остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, к5атаром верхних дыхательных путей, однако больные выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, не содержащую микобактерий туберкулёза в отличие от больных казеозной пневмонией, выделяющих большее количество мокроты, скорее слизисто-гнойного характера, в которой при образовании полостей в лёгочной ткани, обнаруживаются микобактерии туберкулёза и эластические волокна. В периферической крови так же как и при казеозной пневмонии определяется выраженный лейкоцитоз; однако, лимфопения не характерна. Физикальные явления в лёгких при крупозной пневмонии значительны и в отличие от туберкулёза весьма изменчивы. В первые дни болезни (фаза прилива) и в конце болезни (на 7-9 день) прослушивается крепитация, чего не наблюдалось у данной больной. Имеются так же характерные особенности рентгенологических признаков крупозной пневмонии. В то время как интенсивное гомогенное затемнение 1-го 2-х сегментов и реже всей доли лёгкого при крупозной пневмонии исчезает через несколько дней, у данной больной репаративные процессы, даже при химиотерапии, протекали медленно, в зоне пневмонического фокуса наблюдались участки просветления, обусловленные деструкцией, а по его периферии выявлялись мелкие и более крупные очаги. Кроме того, диагноз крупозной пневмонии уже выставлялся больной и на фоне соответствующей терапии её состояние не улучшилось.

Инфильтративный туберкулёз протекает менее остро и проявления его менее выражены. Часто инфильтративный туберкулёз имеет постепенное развитие болезни с не резко выраженными симптомами, возможно и бессимптомное начало заболевания и инфильтрат может быть обнаружен только при рентгенографии, тогда как казеозная пневмония всегда имеет острое начало. Рентгенологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике. Очаг при инфильтративном туберкулёзе всегда ограниченный и занимает меньшую площадь. При казеозной пневмонии в патологический процесс вовлечено всё левое лёгкое, на фоне неоднородного затемнения очаги просветления неправильной формы. Физикальные данные при инфильтративном туберкулёзе: небольшой протяжённости, скудные или перкуссия и аускультация не выявляют отклонений от нормы. При казеозной же пневмонии физикальные данные более выраженные: перкуссия — над пневмоническими участками, которые захватывают всё левое лёгкое, даёт резко приглушённый перкуторный звук; аускультация — выслушивается бронхиальное дыхание при вдохе и выдохе, звучные влажные хрипы. Проведённый дифференциальный диагноз подтверждает наличие у больной казеозной пневмонии.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных лабораторных методов исследования (в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (30.11.98. левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме и неоднородно затемнено; по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1; томограмма 27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата; R-грамма 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне. В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.), данных дифференциального диагноза, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной можно выставить окончательный клинический диагноз:

Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+».

IX. ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение должно быть компклесным и длительным (12 – 24 месяца) с использованием 4-х противотуберкулёзных препаратов.

1. Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха, частыми прогулками на свежем воздухе.

2. Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание.

3. Химиотерапия препаратами группы А,В и С, симптоматическая и патогенетическая терапия:

• Изониазид – чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза.

Назначить: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетке на один приём 1 раз в день.

• Стрептомицина сульфат.

Активен по отношению к большинству грамотрицательных и некоторых грамположительных и кислотоустойчивых микроорганизмов, включая МБТ. Снижает интенсивность дыхания МБТ, задерживает образование энзимов, необходимых для окисления ПАБК, которая является одним из существенных факторов роста МБТ.

Назначить: в/м по 1 г (1000000 ЕД) /сут в 5 мл 0,5% раствора новокаина однократно.

• Рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен по отношению к МБТ. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри и внеклеточно МБТ путём ингибирования зависимой от ДНК полимеразы РНК и прекращение передачи бактериальных генов новым особям.

Назначить: внутрь по 0,45 г 1 раз в день за 30 мин до еды в таблетках.

1. Пиразинамид – избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен по отношению МБТ, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах.

Назначить: внутрь по 0,5 г в таблетках, суточная доза 1,5 г в 3 приёма после еды.

1. Преднизолон – дегидрированный аналог гидрокортизона . показан при острых формах туберкулёза. Обладает противовоспалительным, противоаллергическим и отчасти противосклеротическим действием. Снижая барьерную функцию демаркационной зоны неспецифического воспаления, способствует повышению концентрации противотуберкулёзных препаратов.

Назначить: внутрь по 0,03 г / сут в 3 приёма по «убывающей» схеме.

1. Пиридоксина гидрохлорид (Vit В6) – для предупреждения токсического действия изониазида.

Назначить: внутрь по 0,01 г/сут в 2 приёма после еды.

1. Тиамина бромид (VitВ1) – для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств.

Назначить: в/м по 1 мл 3% раствора 1 раз в день N15.

1. Аскорбиновая кислота (Vit C) – регулирует о-в процессы.

Назначить: внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

1. Тималин – препарат полипептидной природы, восстанавливает иммунологическую реактивность, стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения, улучшает процессы клеточного метаболизма.

Назначить: в/м по 10 мл в 2 мл изотонического раствора NaCl 1 раз в день N 10.

1. Парацетамол – обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным действием.

Назначить: внутрь по 0,2 г 3 раза в день.

X.ДНЕВНИКИ:

XI. ЭПИКРИЗ.

Больная Петлиевская Оксана Евгеньевна, 20 лет поступила в КТД 27.11.98. с диагнозом: «Казеозная пневмония левого лёгкого в фазе распада. БК «+».». При поступлении предъявляла жалобы на постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание. На основании жалоб, анамнеза заболевания(болеет с августа 1998 года, когда появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+».), анамнеза жизни(в 8 и 12 лет пневмония), данных объективного обследования(состояние больной средней степени тяжести, астенична, пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, уменьшение экскурсии лёгочных краёв слева на 1 см, учащение сердечных тонов), проведённых дополнительных методов обследования(в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.), данных дифференциального диагноза с крупозной пневмонией и инфильтративным туберкулёзом, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной. Был поставлен окончательный клинический диагноз: