История болезни детская хирургия ожог

Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ

Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå

âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»

Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé

Äèñöèïëèíà

«Îáùàÿ õèðóðãèÿ»

ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Áîëüíîãî: _____

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Òåðìè÷åñêèé îæîã â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, 3á ñòåïåíè

Êóðàòîð: Áàòîðîâà Åêàòåðèíà Þðüåâíà, ñòóäåíòêà 3 êóðñà, ãðóïïû ËÄ2á

Îáíèíñê 2015 ã

1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

1. ÔÈÎ: ___

2. Âîçðàñò: 53

3. Äîìàøíèé àäðåñ: Êàëóæñêàÿ îáëàñòü, _____

4. Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 03.03.2015ã 13:30

7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè 3 ñòåïåíè

8. Îïåðàöèÿ: —

9. Äàòà âûïèñêè: —

2. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà (38,7), ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÀÄ( ïðè ïîñòóïëåíèè 140/90)

3. ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÄÀÍÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

(Anamnesis morbi)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 17.02.15ã, êîãäà íàõîäÿñü äîìà íà÷àë ïîëèâàòü ìîçîëü íà íîãå êèïÿòêîì, ÷òî è ïîñëóæèëî ïðè÷èíîé òðàâìû. Ïåðâóþ ïîìîùü îêàçàëà ñóïðóãà ïîñòðàäàâøåãî, êîòîðàÿ ñìàçàëà ðàíó êðåìîì Àðãîñóëüôàí. Ëå÷åíèå ïðîâîäèë ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 3-õ íåäåëü.Ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. 03.03.15 îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ê òðàâìàòîëîãó ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8, îòêóäà áûë íàïðàâëåí è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÕÎ-2 ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8 ñ äèàãíîçîì: òåðìè÷åñêèé îæîã(êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè .

4. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

(Anamnesis vitae)

Ðîäèëñÿ â ã.Îáíèíñê. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 16 ëåò. Â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè íå îòðèöàåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, äåòñêèå èíôåêöèè. Âñå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñâîåâðåìåííî. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: ãåïàòèò, òèôû, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ: îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè â ïðîøëîì íå áûëî.

5. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

(Status praesens)

Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå îáû÷íîå, ýìîöèè ñäåðæàííû. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò 179ñì, âåñ 83êã. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì è ñ êîæåé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà 3 ñì 3 ñì

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5 ñì 5 ñì

Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ 5-òîå ìåæðåá. —

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ 6-îå ðåáðî —

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 7-îå ðåáðî 7-îå ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 8-îå ðåáðî 8-îå ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ îñòèñòûé îòðîñòîê 10-ãî ãðóäíîãî

Ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé.

ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÑÅÐÄÖÀ.

ãðàíèöû ñåðäöà

îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü

àáñîëþòíàÿ òóïîñòü

ïðàâàÿ

4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

âåðõíÿÿ

3 ðåáðî ñëåâà

4 ðåáðî ñëåâà

ëåâàÿ

5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè èëè ñîâïàäàåò ñ íåé

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 13 ñì. Äëèííèê — 16 ñì. Âûñîòà ñåðäöà — 10 ñì. Øèðèíà — 11 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì. Íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ.

ÀÄ 135/95 ìì.ðò.ñò. Ïóëüñ 78 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, âëàæíûé, îáëîæåí. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ëîêàëüíûõ îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Äèàñòàç è ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ãëàäêàÿ, ïëîòíàÿ, íå óð÷àùàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ êèøêè äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííû, ñìåùàåìû, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå óð÷àùèå. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà 2 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñëåãêà ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Ïèëîðàíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 3 ñì. Ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, çàêðóãëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11/10-6-6 ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ëåïåíå, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ïî Ñàëè íå äîñòóïíà ïàëüïàöèè. â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó 10/6 ñì.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â ïîëîæåíèÿõ ïî Ãðîòó íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.

Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ

Îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííîå.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ å¸ ïåðåøååê â âèäå ìÿãêîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò íîðìàëüíî, âûïàäåíèÿ âîëîñ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Íåðâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ íàðóøåíèé. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî ñïîêîéíîå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå èçìåíåíû. Ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ×ÌÍ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðàëè÷è, ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ïñèõè÷åñêèõ îòêëîíåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû.

Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà

Ôîðìà ÷åðåïà — íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ, ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Ïîçâîíî÷íèê íå èñêðèâëåí. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îãðàíè÷åííîì îáú¸ìå. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò.

6. ÌÅÑÒÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Status loñalis)

Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè áûëî ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.

Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà.

7. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè

8. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ëå÷åíèå íîãà îæîã

ÎÀÊ

Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë

Ãåìàòîêðèò 30%

Ëåéêîöèòû 6,7*109/ë

Ýðèòðîöèòû 3,3*1012/ë

Òðîìáîöèòû 304*109/ë

Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ

ÎÀÌ

Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ

Óäåëüíûé âåñ 1018

Áåëîê 0,0330/00

Ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ

Öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, öèëèíäóðèÿ. Íàëè÷èå áåëêà â ìî÷å. Æåëòûé öâåò ìî÷è

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê 66 ã/ë

Ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë

Ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû

Èîíîãðàììà

Ê 3,9 ììîëü/ë.

Na 139 ììîëü/ë

Ca 2,1 ììîëü/ë

Õëîðèäû 90,8 ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõëîðåìèÿ

9. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.

— Òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì)-íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îæîã ïðè÷èíåí â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ êèïÿòêîì, ò.ê. áîëüíîé ïîëèâàë ðàíó êðàéíå ãîðÿ÷åé âîäîé. Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.

— 2% ïî «ïðàâèëó ëàäîíè»

II ñòåïåíü-íåêðîç è îòñëîéêà ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ýïèäåðìèñà, îáðàçîâàíèå ïóçûðåé

IIIÀ ñòåïåíü-÷àñòè÷íîå ïîðàæåíèå äåðìû, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû

IIIÁ ñòåïåíü-òîòàëüíûé íåêðîç êîæè, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îòñóòñòâóþò

IV ñòåïåíü-íåêðîç êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñóõîæèëèé, ìûøö

— Îæîãîâàÿ ñåïòèêîòîêñåìèÿ: íà îñíîâàíèè äàííûõ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà-îáèëüíîå îòäåëÿåìîå èç ðàí ñåðîçíî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêîé òêàíè; ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ-àíåìèÿ, ëåêîöèòîç; âðåìåííîé êðèòåðèé: 3 íåäåëÿ îò íà÷àëà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû.

10. ËÅ×ÅÍÈÅ

1. Êîíñåðâàòèâíîå

Ðåæèì îáùèé, ñòîë ¹15

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml

Sol. Dimedroli 1% — 1ml

M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.

Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml

Sol. vit C — 4ml

Sol. vit B1 — 1ml

Sol. vit B6 — 1ml

D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.

Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml

D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.

Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0

D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü

Rp.: Sol. Plasma Â(III) — 260,0

D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî

2.Ïðåäîïåðàöèîííîå çàêëþ÷åíèå

ÔÈÎ: ___

Âîçðàñò: 53

Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: íåêðîç òêàíåé

Ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíèòü îïåðàöèþ- íåêðîçýêòîìèÿ

Â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ïîñëå 3õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà îñòðûì ïóòåì âûïîëíèòü ðàññå÷åíèå íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé (íåêðîòè÷åñêèõ ìûøö è èõ ñóõîæèëèé) äî êðîâîòî÷àùèõ òêàíåé.

Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.

Ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ îïåðàöèè íå âûÿâëåíî.

Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî.

Ýïèêðèç

Áîëüíîé, ____, 63ãîäà íàõîäèòñÿ â ÕÎ-2 ÌÁÓÇ ÊÁ ¹8 ñ 03.03.15 ñ äèàãíîçîì: Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.

Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.

Îáðàòèëñÿ â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ñ æàëîáàìè íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè îæîãà, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà.

Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.

ÎÀÊ

Ãåìîãëîáèí 103 ã/ë; ãåìàòîêðèò 29%; ëåéêîöèòû 10,7*109/ë; ýðèòðîöèòû 2,78*1012/ë; òðîìáîöèòû 289*109/ë; ÑÎÝ 14ìì/÷

Ëåéêîôîðìóëà: Ï 6%, Ñ 62%, Ë 28%, Ì 4%

Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ; óäåëüíûé âåñ 1018; áåëîê 0,0330/00; ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ; ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ; öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê 66 ã/ë ; ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë; õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë; ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë

Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ».

Ãðóïïà êðîâè Â(II) Rh+

ÈÔÀ íà ÂÈ×, HBsAg îòðèöàò.

Áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå.

Íåêðýêòîìèÿ òêàíåé. Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml

Sol. Dimedroli 1% — 1ml

M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.

Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml

Sol. vit C — 4ml

Sol. vit B1 — 1ml

Sol. vit B6 — 1ml

D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.

Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml

D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.

Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0

D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ïðîäîëæàåò íàõîäèòüñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.

Ðåêîìåíäàöèè:

Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.Ðàçðàáîòêà äâèæåíèé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà

Ïðîãíîç «Ïðàâèëî ñîòíè»

61+10=71 (îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé)

Èíäåêñ Ôðàíêà

(10-3,5)+3,5*3=17 (áëàãîïðèÿòíûé)

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Í.Â. Êîðíèëîâ Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ. 3-å èçä., äîï. è ïåðåðàá. Èçäàòåëüñòâî: Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà Ãîä: 2011 Ñòðàíèö: 592 ñ.

2. Àâèëî÷êèíà Â .Ï., Ôèëèìîíîâ À.À., Äåìåíêî ÑÞ. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè òåðìè÷åñêîé òðàâìû.//Ïëàñòè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ ïðè îæîãàõ è ðàíàõ. Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè.-Ì., 1994.-Ñ.2-4.

3. Ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè êàôåäðû «Òåðìè÷åñêèå è ðàäèàöèîííûå îæîãè»

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Наименование:

история болезни Жалобы на наличие на поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы. Анамнез заболевания: термический ожог. Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей. Оперативное лечение абсцесса области грудной клетки справа.

Информация:

Тип работы: история болезни.
Предмет: Медицина.

Добавлен: 12.02.2010.
Год: 2010.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

ЛУГАНСК 2005

Паспортные данные.
А) Дата и час поступления:
Дата выписки:
Б) Ф.И. О.:

В) Возраст:

Г) Пол:

Д) Место работы родителей:

Мать:

Е) Температура при поступлении: 36,7є С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

К) Подпись лечащего врача:

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.1140
М) Исход: выздоровление

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

Жалобы больного

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

Анамнез заболевания

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

Анамнез жизни

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания — отрицает.

Материально-бытовые условия в семье — удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец — слесарь; мать — экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективное обследование больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели — активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост — 173 см., вес — 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка — 2 см., углов лопатки — 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева — единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа — множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Температура тела — 36,7°С

Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см2, средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

Границы относительной сердечной тупости:

Граница	Локализация
Правая	по правому краю грудины
Левая	на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	на уровне 3 ребра слева

Границы абсолютной сердечной тупости:

Граница	Локализация
Правая	по левому краю грудины
Левая	на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя	на уровне 4 ребра слева

При аускультации сердца в вертикальном и горизонтальном положении тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 70 уд. /мин. Соотношение звучности тонов в пяти точках аускультации правильное.

Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Дёсны без изъязвлений, кровоточивости нет, не разрыхлённые.

Язык розового цвета, влажный, без налёта.

Слизистая зева бледно-розового цвета, патологические изменения не отмечаются. Глотание свободное. Миндалины не выступают за нёбные дужки, без налёта и пробок.

Органы брюшной полости: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пупочное кольцо закрыто, объёмные образования в брюшной полости не пальпируются. При глубокой методической пальпации живота по Образцову:

в левой подвздошной области сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра диаметром около 2 см., не урчащего, легко смещаемого и безболезненного;

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, умеренно — упругого цилиндра до 4 см. в диаметре, урчащего, умеренно — подвижного и безболезненного;

в правом и левом флангах пальпируются восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, соответственно в виде цилиндров мягко — эластичной консистенции, диаметром около 2 см., не урчащих, подвижных и безболезненных;

поперечно — ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде мягко — эластичного цилиндра около 3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчания и безболезненного;

нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Линии	Размер (см)
Lin. medioclavicularis dextra	10
Lin. media	9
Lin. obliqua sinistra	8

Размер селезёнки ? 6х8 см. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации брюшной полости — перистальтические движения ритмичные, умеренной интенсивности.

Прямая кишка: мягкие ткани вокруг заднепроходного отверстия не изменены, трещин заднего прохода и выпадений прямой кишки нет.

Стул — без особенностей.

Мочевыделительная система: при осмотре области проекции мочевого пузыря и почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При осмотре и пальпации яичек и семенного канатика изменений не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, в среднем 3-4 раз в сутки.

Эндокринная система: область щитовидной железы не изменена. Железа не пальпируется. Патологических изменений со стороны других желез внутренней секреции и симптомов их поражения не обнаружено.

Описание места болезни.

На передней поверхности грудной клетки, в области правой груди, отмечается опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации.
Обоснование предварительного диагноза
Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), а также данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации) можем выставить предварительный диагноз:

Абсцесс области грудной клетки справа.

План обследования

Анализ крови клинический.

Анализ крови на сахар.

Анализ мочи клинический.

Анализ кала на я/г.

Перианальный соскоб на энтеробиоз.
Результаты лабораторных исследований

Анализ крови клинический.01.09.05

ПОКАЗАТЕЛЬ	ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ	НОРМА
Гемоглобин	135г/л	130-160 г/л
Эритроциты	4,6*1012/л	41012-51012/л
Цветовой показатель	0,93	0,85-1,15
Лейкоциты	11*109/л	4,4109-9109/л
Тромбоциты	248*109/л	180109-320109/л
Ретикулоциты	0,6%	0,2-1,00/0
СОЭ	14мм/ч	2-15мм/ч
Гематокрит	0,55
Палочкоядерные	8%	1,0-6,0%
Сегментоядерные	51%	47-72%
Эозинофилы	1%	0,5-5,0%
Моноциты	5%	3, и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник