История болезни двухсторонний средний отит

Днепропетровская государственная медицинская академия

Кафедра отоларингологии.

Заведующий кафедрой – проф. Березнюк В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: двусторонний острый гнойный средний отит,

перфоративная фаза

Осложнения: острый мастоидит слева

Сопутствующий:

Куратор:

Руководитель:

Днепропетровск 2000

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Горбунов Евгений Анатольевич

2. 33 года

3. мужской

4. среднее специальное

5. не женат

6. пр. Мира 6/197

7. безработный

8. 20 октября 2000 года;

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Обследуемый считает себя больным приблизительно с 16 октября, когда, после переохлаждения появился сильный насморк, кашель. появилась слабая ноющая боль в ушах, которая быстро нарастала, к ночи стала сильной. Боль иррадиировала затылочную область. Боль усиливалась при, чихании, кашле. Пациент также отмечает быстрое понижение слуха. В течение трех дней пациент продолжал лечится самостоятельно, закапывал в уши капли, но боли не уменьшались. В связи с болями и гноетечением обследуемый обратился 20 октября в приемный покой поликлиники, откуда был госпитализирован с диагнозом: острый гнойный средний двухсторонний отит справа для проведения лечения. За время лечения пациент отмечает улучшение общего состояния, уменьшение болей в правом ухе, уменьшение гноетечения, некоторое улучшение слуха.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Пациент родился в 1967 году в Днепропетровске. Родился первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений.

Условия жизни удовлетворительные, в данное время безработный.

Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 1986 году, частые простудные заболевания. Травмы, операции отрицает.

Курит 10-15 сигарет в день. Алкоголизм, наркоманию отрицает.

Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.

У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.

Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

Полость рта.Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

Зубная формула:

Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанникразвернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Источник

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой: проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: Экссудативный двусторонний средний отит

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

Дата курации:

Барнаул 2006 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О., возраст, 30 лет

Профессия, место работы — бухгалтер, Отдел образования администрации … района

Домашний адрес — ул. …

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабую боль и ухудшение слуха в обоих ушах, ощущение заложенности в них.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1.03.2006 г., когда утром почувствовала слабую ноющую боль в левом ухе. К вечеру боль усилилась, и появилось чувство заложенности в ухе. На следующий день утром появились те же симптомы на правом ухе — слабая ноющая боль, усилившаяся к вечеру и сопровождающаяся ощущением заложенности в ухе. В течение 2 дней пыталась уменьшить боль самостоятельно при помощи анальгина. После приёма анальгина отмечала кратковременное улучшение состояния.

4.03.2006 г. заметила снижение слуха на оба уха и обратилась за медицинской помощью в поликлинику ЦРБ, откуда была направлена в поликлинику ОКБ для установления диагноза. Из поликлиники была направлена на госпитализацию в ЛОР-тделение ОКБ г…. с диагнозом средний отит.

Со слов больной она перенесла ОРВИ за неделю до заболевания. При этом отмечала повышение температуры до 38,5оС. Лечилась самостоятельно анальгином и аспирином.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 13.09.1974 г. в г …. Была вторым ребёнком в семье. В детский сад ходила с 3 лет. В возрасте 7 лет пошла в школу. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Училась на хорошо. После окончания 8 классов поступила в техникум по специальности бухгалтер. В 1990 г. окончила техникум и устроилась на работу в Администрацию в качестве бухгалтера, где и работает до настоящего времени.

После окончания техникума вышла замуж. Имеет 2 детей: мальчика — 13 лет и девочку — 8 лет. Дети здоровы, хронических заболеваний не имеют. Менструация началась в 13 лет, установилась сразу, регулярная. Аборты и выкидыши отрицает.

Материально-бытовые условия семьи в детстве, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту курации удовлетворительные.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергию на лекарства, бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отрицает.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди перенесённых заболеваний отмечает детские заболевания, ОРЗ. В детском саду часто болело левое ухо. Лечили каплями в ухо и компрессами.

Хронические заболевания, травмы и операции отрицает.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 15 лет примерно по 5 сигарет в день. Употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем отрицает.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Мать и отец здоровы. Со слов больной родители хроническими заболеваниями не страдают. 10 лет назад мать проходила лечение в ЛОР-отделении ОКБ г…. по поводуотита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В момент обследования положение больной в постели активное. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение по гиперстеническому типу, повышенного питания. Со слов больной масса тела — 78 кг, рост — 163 см. Кожа нормальной окраски, тургор кожи в норме. Рубцов, внутрикожных и подкожных образований нет.

Оволосение по женскому типу. Ломкости и деформации ногтей нет. Видимые слизистые нормальной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформации позвоночника нет.

Деформаций суставов, контрактур, анкилозов нет. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.

Симптомов тиреотоксикоза нет. При осмотре щитовидной железы видимого увеличения нет. Изменения вторичных половых признаков не выявлено.

Перкуторно ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 17 в минуту.

При перкуссии сердца границы абсолютной и относительной тупости не смещены. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Артериальный пульс — 72 уд. в минуту. Симметричен на правой и левой руках, ритмичный, нормального наполнения, величины и напряжения. Артериальное давление — 120/85 мм рт. ст.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско органы брюшной полости без изменений.

Нижний край печени ровный, безболезненный, расположен по рёберной дуге. При перкуссии границы печени в норме. Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируется. При перкуссии — тупой звук над всей поверхностью живота. Осмотр области селезёнки без особенностей, селезёнка не пальпируется.

Нарушений со стороны тазовых органов не отмечается — задержки и недержания мочи и кала нет. Стул регулярный, оформленный, без зловонного запаха. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ

Правое ухо:

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурированна. Пальпация сосцевидного отростка в трёх точках слабо болезненна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, имеет ширину 5 мм, на стенках видно небольшое количество ушной серы. Кожа наружного слухового прохода слегка гиперимирована. Барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Патологическое отделяемое отсутствует.

Левое ухо:

Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, имеет ширину 5 мм, на стенках видно небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Патологическое отделяемое отсутствует.

Нос и околоносовые пазухи:

Наружный осмотр и пальпация: при осмотре наружного носа и мест проекции околоносовых пазух патологии не выявлено. Пальпация передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, а также точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются.

Передняя риноскопия: преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Слизистая оболочка розового цвета, поверхность гладкая, влажная. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены. Общий носовой ход свободный.

Носовое дыхание свободно с обеих сторон. Обонятельная функция носа в норме.

Задняя риноскопия: слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Преддверие и зубы без патологии. На языке небольшой белый налёт. Со стороны дна полости рта и твёрдого нёба патологии не выявлено.

Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки гладкая розовая, влажная. Нёбно-язычная и нёбно-глоточные дужки контурируются. Нёбные миндалины гладкие, розовые, влажные, без налётов. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, ровная.

Гортань:

Наружный осмотр и пальпация: шея правильной формы, симметричная, без патологии. Пальпация хрящей гортани безболезненна. Гортань пассивно подвижна вправо и влево. Подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные и паратрахеальные регионарные лимфатические узлы при пальпации безболезненны.

Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная. Язычная миндалина, валлекулы, грушевидные карманы, надгортанник, черпало-надгортанные складки и складки преддверия без видимых изменений. Голосовые складки серые. Голосовая щель широкая при дыхании. Голосовые складки подвижны, при фонации смыкаются полностью.

Голос не изменён, звучный. Дыхание не затруднено.

СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ. ПРОХОДИМОСТЬ СЛУХОВЫХ ТРУБ

Заключение: снижение слуха на оба уха по звукопроводящему типу.

Проходимость слуховых труб III ст.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ

AD	Тесты	AS
—	Субъективные ощущения	—
—	Спонтанный нистагм	—
—	Прессорный нистагм	—
Влево живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст.	Калорическая проба (20оС 100 мл за 10”)	Вправо живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст.
Вращение влево. Горизонтальный нистагм вправо живой мелкоразмашистый II ст. 15 сек.	Поствращательный нистагм (10 вращений за 20”)	Вращение вправо
I ст.	Защитные движения (реакция Воячека) I ст. — 0-5о II ст. — 5-30о III ст. — более 30о	I ст.
I ст.	Вегетативные реакции	I ст.

Заключение: оба вестибулярных анализатора возбудимы равномерно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные дополнительных методов исследования отсутствуют.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Экссудативный двусторонний средний отит.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз экссудативный средний отит поставлен на основании:

жалоб больной: ноющая боль, снижение слуха и ощущение заложенности в обоих ушах;

анамнеза заболевания: заболеванию предшествовала ОРВИ с повышением температуры до 38,5оС;

данных пальпации: пальпация сосцевидного отростка в трёх точках слабо болезненна;

данных отоскопии: барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Кожа наружного слухового прохода слегка гиперимирована. Патологическое отделяемое отсутствует;

данных слухового паспорта: снижение слуха на оба уха по звукопроводящему типу;

проходимость слуховых труб III ст.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Местно: катетеризация слуховых труб с введением Sol. Hydrocortisoni — 2,5%, Sol. Adrenalini hydrochloride — 0,1%, Sol. Tripsini. N. 10. 1 раз в день.

Продувание слуховых труб по Полицеру. N. 10.

Вибромассаж барабанных перепонок. N. 10.

Эндауральный электрофорез с Sol. Lidazi. N. 10.

ЛИТЕРАТУРА

Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.

Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.

Источник