История болезни левосторонняя полисегментарная пневмония

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой – профессор Струтынский А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Звонов Сергей Дмитриевич, 54 лет (дата рождения: 12.06.1955)

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения

Куратор — студентка 453 группы IV курса Мякина А.В.

Преподаватель — доцент Кочетков Б.М.

2009 г.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Звонов Сергей Дмитриевич

2. Возраст: 55 года (дата рождения: 12.06.1955)

3. Пол: мужской

4. Профессия: слесарь

5. Место постоянного жительства: г.Москва, ул.Катукова, 12, кв.14

6. Дата поступления в стационар: 17 ноября 2009 г.

7. Дата курации: 20 ноября 2009 г.

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:

· на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;

· на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;

· на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;

· на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;

· на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

III. История настоящего заболевания (Аnamnesismorbi)

Заболел около 9-10 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 39,1°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37,6ºС до 39,2°С и сопровождалась слабостью, одышкой при небольшой физической нагрузке и внезапно, без причины, начавшимся кашлем с отделением мокроты. При кашле отмечалась боль в грудной клетке.

Обратился в поликлинику 11ноября 2009 г. Где был поставлен диагноз очаговая пневмония. Проводилось лечение антибактериальными препаратами широкого спектра (Амоксиклав) курсом 6 дней по 250 мг 3 раза в день, муколитиками (Аскорил) курсом 6 дней по 10 мл 3 раза в день.

На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. Кашель особенно беспокоил больного ночью, когда он принимал горизонтальное положение в постели. На 7-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больному госпитализироваться, в связи с чем больной поступил в терапевтическое отделение ЦКБ МП св.Алексия.

При поступлении в стационар были проведены обследования: рентгенография грудной клетки, биохимический анализ крови. На основании полученных данных и сбора анамнеза был поставлен диагноз: бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения. Больному было назначено лечение в виде антибактериальной терапии широкого спектра действия (Флемоклав Солютаб) 500 мг 3 раза в сутки, муколитики (Аскорил) по 10 мл 3 раза в сутки.

IV. История жизни (Аnamnesisvitae)

Краткие биографические данные: родился в 1955г. в г. Москве в семье рабочих, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставала. Образование – средне-специальное.

Семейно-половой анамнез: В настоящий момент женат, имеет двух детей: сыну 25 лет, дочери 33 лет.

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 18 лет. После окончания техникума работал на заводе по специальности слесарь. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м2. В течение всей жизни проживал в г. Москве, в зонах экологических бедствий не находился.

Питание: калорийное, разнообразное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте перенёс: корь, краснуху, ветряную оспу, пневмонию. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 1 раз в год.

Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, заболевания сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Страховой анамнез:. Имеет страховой полис А 56984 компании «РОСНО».

V.Наследственность

Отец, умер в возрасте 68 лет от злокачественной опухоли в почке. Мать 72 лет страдает гипертонической болезнью. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма, наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI. Настоящее состояние (Statuspraesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: больного активное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип, рост 168 см, масса тела 89 кг. Осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 37,3ºС.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются.

Кожа сухая, ее тургор нормальный. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые: розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет, язык суховатый, с небольшим тремором.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 3,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные и паховые лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц не снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Осанка правильная, позвоночник не искривлён. Форма других костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: см. выше (основные жалобы больного).

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос слегка затруднено, наблюдается небольшая ринорея.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 102 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 109, на выдохе – 101. Экскурсия грудной клетки равна 8 см.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Болезненность выявляется также при пальпации 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксиллярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.