История болезни лор острый гнойный средний отит

Èçó÷åíèå ñèìïòîìîâ, ñ êîòîðûìè ïîñòóïèë ðåáåíîê: ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç óøåé, ãèïåðòåðìèåé. Îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — äâóñòîðîííåãî îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Îçíàêîìëåíèå ñ äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ïëàíîì ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Í. È. Ïèðîãîâà

Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò

Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò

Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè

Çàâ. êàô.: Áîãîìèëüñêèé Ì.Ð.

Ïðåïîäàâàòåëü: Àñìàíîâ À. È.

Ô.È.Î ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷

Âîçðàñò 1 ãîä 2 ìåñÿöà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 15.09.14

Äàòà êóðàöèè 18.09.14

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà

Ãðóïïû ¹ 444

Ñåðåíêî Ã.Â.

Ìîñêâà 2014

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È.Î. ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷

2. Äàòà ðîæäåíèÿ 04.07.2013

3. Âîçðàñò — 1 ãîä 2 ìåñÿöà

4. Ïîë ðåáåíêà — ìóæñêîé

5. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÎÑÑÈß, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Äîëãîïðóäíûé, ïð-ò Ïàöàåâà, ä.17, êâ.96

6. Ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ: Ìàòü — Ñêðûëåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà

7. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè îòñóòñòâóþò.

8. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: íà Íóðîôåí (ñûïü)

9. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 15.09.14

10. Äàòà êóðàöèè 18.09.14

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò

Æàëîáû

Ñî ñëîâ ìàòåðè òåðåáèë óøè (áîëè â óøàõ), ãèïåðòåðìèÿ (òåìïåðàòóðà äî 39 ãðàäóñîâ), ãíîéíîå âûäåëåíèå èç ëåâîãî è ïðàâîãî óøåé.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbi)

Áîëåí ñ 1.09.14, íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòîðàïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. 8.09 îñìîòðåí ËÎÐ âðà÷åì ïîëèêëèíèêè, äèàãíîñòèðîâàíû ñåðíûå ïðîáêè. 15.09 ËÎÐ âðà÷ àìáóëàòîðíî âûïîëíèë ïðîìûâàíèå íàðóæíûõ ñëóõîâûõ ïðîõîäîâ, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37,2 è ìàòü ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÌÄÃÊÁ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ËÎÐ-îòäåëåíèå ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.

Àíàìíåç æèçíè(anamnesisvitae)

Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû â ñðîê íà 39 íåäåëå, ôèçèîëîãè÷åñêèå.

Ïðè ðîæäåíèè: ðîñò 52 ñì, âåñ 3600 ãð.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: âñå ïî âîçðàñòó

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ — õîðîøèå

Íå ïîñåùàåò ÄÄÓ

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñûïü ïðè ïðèåìå «Íóðîôåí»

Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(statuspraesens)

Æàëîáû: Ñî ñëîâ ìàìû íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ïðàâîãî è ëåâîãî óøåé.

Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé òÿæåñòè

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: ïî âîçðàñòó. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òóðãîð òêàíåé íå ñíèæåí

Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, â îáëàñòè ëáà, ùåê, ïîäáîðîäêà èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ 1-2 ìèëëèìåòðà â äèàìåòðå, ÿðêî ðîçîâîãî öâåòà, âûñòóïàþùèå íàä óðîâíåì êîæè, íå ñëèâàþùèåñÿ, ïîêðûòû êîðêàìè. Äåðèâàòû êîæè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû è áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: áåç îñîáåííîñòåé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå, â ïîëíîì îáúåìå.

Îðãàíû äûõàíèÿ: Îäûøêè, êàøëÿ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÄÄ 32

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ps 110

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òîøíîòû, ðâîòû íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóëà çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå íå áûëî, îôîðìëåííûé.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèÿ àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íóðîôåí(ñûïü)

15.09.14

Ëîð-ñòàòóñ

Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ÿðêî-ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.

Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD — ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.

Äèàãíîç-Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

Ðåêîìåíäîâàíî: Äâóñòîðîííèé ïðàöåíòåç.

Ïîêàçàíèÿ ê äâóñòîðîííåìó ïàðàöåíòåçó

1. Äàííûå àíàìíåçà: ñî ñëîâ ìàòåðè ó ðåáåíêà 3 äíÿ îòìå÷àëñÿ ëåãêèé íàñìîðê. Íåäåëþ íàçàä ðåáåíîê ñòàë òåðåðáèòü óøè. 14.09 îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 ãðàäóñîâ. 15.09.14 îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ áûëà ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ.

2. Äàííûå êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Çàóøíûå îáëàñòè âèçóàëüíî íå èçìåíåíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. AS ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD — ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.

3. Äèàãíîç — Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

Äâóñòîðîííèé ïàðàöåíòåç

Ïîñëå îáðàáîòêè êîæè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà è àïïëèêàöèîííîé àíàñòåçèè 10% sol. Lidocaini, ñòåðèëüíîé ïàðàöåíòåçíîé èãëîé ïðîâåäåí ïàðàöåíòåç ëåâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â òèïè÷íîì ìåñòå. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- ïðîèçâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà. Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì ïðîèçâåäåí ïàðàöåíòåç ïðàâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- Ïðîèçâåäåí òóàëåò ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà.

16.09.14

Ëîð-ñòàòóñ

Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, óìåðåííî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.

Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

Çàêëþ÷åíèå

Íà îñíîâàíèè

1. Äàííûõ àíàìíåçà: 15.09.14ì îòîðèíîëàðèíãîëîãîì àìáóëàòîðíî âûïîëíåíî ïðîìûâàíèå, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò ñïðàâà, ëå÷åíèå ñî ñëîâ ìàìû íå ïîëó÷àë. 15.09.14ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37.2, îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.

2. Íà îñíîâàíèè äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà

AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî.

AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

17.09.14

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, íà òóëîâèùå, ëèöå, ëàäîíÿõ è ñòîïàõ ìåëêîïÿòíèñòàÿ, íå ñëèâíàÿ, âûñòóïàþùàÿ íàä óðîâíåì êîæè, ñûïü.( îò 16.09 êîíñóëüòèðîâàí ïåäèàòðîì).Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.

ËÎÐ-ñòàòóñ

Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.

Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

18.09.14

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, ýëåìåíòû ñûïè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.

ËÎÐ-ñòàòóñ

Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.

Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.

Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.

Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.

Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí ñêóäíûì ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà. îòèò ãíîéíûé ðåáåíîê ãèïåðòåðìèÿ

AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Ñàõàð êðîâè

3. Ïîñåâ ãíîéíîã îòäåëÿåìîãî èç ïðàâîãî è ëåâîãî óõà íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

5. Àóäèîìåòðèÿ

6. Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì îáùèé

2. Äèåòà ñòîë ¹15 ÿñåëüíûé ïðîòåðòûé

3. Ëåíäàöèí 500ìã 2ð â äåíü âíóòðèìûøå÷íî

4. Ôåíèñòèë 8 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü âíóòðü

5. Ñóïðàñòèí 0,1ã 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî

6. Ýíòåðîñãåëü 1 ÷àéíàÿ ëîæêà 3 ðàçà â äåíü âíóòðü

7. Áèôèäóìáàêòåðèí 5 äîç 3 ðàçà â äåíü âíóòðü

8. Â íîñ Íàçèâèí 0,01% 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü

9. Â íîñ Ëåâîìèöèòèíîâûå êàïëè 0,25% 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü

10. Â îáà óõà Îòîôà 4 êêàïëè 3 ðàçà â äåíü

11. ÓÂ× íà îáà óõà

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 16.09.14

¹

Ïîêàçàòåëü

Çíà÷åíèå

Íîðìà

1

Öâåò

Ñîëîìåííî-æåëòûé

2

Ïðîçðà÷íîñòü

ïðîçðà÷íûé

3

Ðåàêöèÿ

5,5

5,0-7,0

4

Áåëîê

0-0,10 åä

5

Ãëþêîçà

0-2,8ììîëü/ë

6

Áèëèðóáèí

0-0ìêìîëü

7

Óäåëüíûé âåñ

1,020

1,015-1,026

8

Ëåéêîöèòû

0-25

9

Ýðèòðîöèòû

10

Êåòîíû

11

Íèòðèòû

12

Óðîáèëèíîãåí

Áèîõèìèÿ êðîâè

Ãëþêîçà

4,52 ìÌîëü/ë

3,30-5,50

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Ïîêàçàòåëü

Çíà÷åíèå

Íîðìà

1

Ëåéêîöèòû

7,90

5,00-15,50

2

Ýðèòðîöèòû

4,19

3,70-5,50

3

Ãåìîãëîáèí

106,0

110,0-140

4

Ãåìàòîêðèò

33,4

34,0-42,0

5

Òðîìáîöèòû

225

150-450

6

Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà

80,0

80,0-99,0

7

Ñð.ñîäåðæ.Hb â ýðèòðîöèòå

25,4

27,0-31,0

8

Ñð.êîíö Hb â ýðèòðîöèòå

31,9

26,0-36,5

9

Øèðèíà ðàñïð. Ýðèòð. ïî îáúåìó

14,5

11,5-14,5

10

Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòà

6,8

7,2-11,1

11

Øèðèíà ðàñïð. Òðîìáîö. ïî îáúåìó

11,6

0,1-99,9

12

Ãðàíóëîöèòû

4,1

2,0-6,5

13

Ãðàíóëîöèòû %

50,2

48,0-80,0

14

Ëèìôîöèòû%

40,5

0,9-5,2

15

Ëèìôîöèòû

3,1

50,0-65,0

16

Ìîíîöèòû

0,70

0,16-1,00

18

Ìîíîöèòû %

9,3

2,00-10,00

Îáùåå çàêëþ÷åíèå ïî èñòîðèè áîëåçíè

Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

  • MedicReferat
  • История болезни по отоларингологии острый средний отит

Страница: 2/3

ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ

Правое ухо

Тесты

Левое ухо

Субъективные ощущения

Спонтанный нистагм

Выполняет

Пальцеуказательная проба

Выполняет

Выполняет

Пальценосовая проба

Выполняет

Адиадохокинез

Устойчив

Симптом Ромберга

Устойчив

Вращательная проба

Не нарушена

Походка с закрытыми глазами

Не нарушена

Выполняет

Фланговая походка

Выполняет

Реакция ОР

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

жалоб больного на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в затылочную область,
усиление болей при чихании, кашле, гноетечение из ушей, насморк.

истории развития заболевания: 16 октября появился сильный насморк, кашель,
появление болей в ушах, двухстороннее понижение слуха;

ЛОР – статуса: Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация
сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой
проход широкий, содержит небольшое количество гнойного отделяемого. После туалета
слухового прохода видна Mt — гиперемированна, отечна. В центральном отделе имеется
перфорация размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна.
Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой
проход содержит большое количество сукровично-гнойного отделяемого. После туалета
слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется
перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется гнойное отделяемое.

Имеется нависание задне-верхней стенки слухового прохода с двух сторон.

ставлю предварительный диагноз:

Основной: Двусторонний острый гнойный средний отит

Осложнения: мастоидит слева

Сопутствующий:

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 20.10.2000.

Hb – 133 г/л.

Эр – 4,1х1012/л

ЦП – 0,97

Лейк. 12,9х109/л

СОЭ – 24 мм/час

Глюкоза – 3,0 ммоль/л

Пал. – 5%

Сегм. – 73%

Лимф. – 20%

2. Общий анализ мочи от 20.10.2000

Цвет желтый

Реакция нейтральная

Удельный вес — 1027

Прозрачная

Белок — 0,1 г/л

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные — 0-1 в поле зрения

Лейкоциты — 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты — 1-0-0 в поле зрения

3. Анализ кала на яйца глистов от 20.10.2000 г. – не обнаружены.

4. Ro-грамма сосцевидных отростков:

5. Данные аудиометрии см. Осмотр Лор-органов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого
больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную
диагностику. Данное заболевание у курируемого больного следует дифференцировать
с фурункулом слухового прохода и позадиушным лимфаденитом.

1. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым мастоидитом
с фурункулом слухового прохода:

при фурункуле слухового прохода надавливание на козелок, потягивание за ушную
раковину, жевательные движения вызывают появление или усиление болевых ощущений,
при мастоидите эти симптомы отрицательны. Также при фурункулезе имеется сужение
в перепончато-хрящевой части слухового прохода а при мастоидите патогномоничным
симптомом является сужение в костной части слухового прохода (нависание задне-верхней
стенки слухового прохода).

При фурункуле обычно нет нарушений слуха, а при мастоидите он снижен. Также
количество гноя обычно невелико, а при мастоидите количество гноя может быть
большим.

2. Дифференциальный диагноз заболевания курируемого больного острым мастоидитом
с лимфаденитом заушной области:

При лимфадените заушной области как и при мастоидите может наблюдатся увеличение
регионарных лимфоузлов, но при лимфадените это увеличение более значительно
и также отмечается болезненность увеличенных лимфоузлов. При мастоидите имеется
гнойное отделяемое, а при лимфадените его нет. Также для мастоидита характерны
определенные рентгенологические изменения, которых не будет при лимфадените.
При мастоидите болезненность наблюдается при надавливании на верхушку сосцевидного
отростка, а при лимфадените этой болезненности не отмечается.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить у курируемого
больного заболевание лимаденитом заушной области, фурункул слухового прохода.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза, объективного, функционального исследования,
данных лабораторных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики,
которые подробно описаны в соответствующих разделах, можно поставить окончательный
диагноз:

Острый двусторонний средний отит, перфоративная фаза, осложненный мастоидитом
слева.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые
вызывают развитие острого гнойного воспаления среднего уха. В 48% случаев высевают
разновидности стафилококка, преимущественно патогенные, в 52%-полифлору, состоящую
из вульгарного протея, синегнойной палочки, стрептококка.

В патогенезе мастоидита, кроме влияния неблагоприятных предрасполагающих
факторов и ослабления общей реактивности организма, важную роль играют также
возраст больного, структура сосцевидного отростка и применявшиеся ранее методы
лечения острого гнойного среднего отита. У детей 3-7 лет острый мастоидит протекает
бурно и развивается довольно часто, так как в этом возрасте имеется склонность
к развитию заболеваний верхних дыхательных путей. В пожилом возрасте мастоидит
формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо. Заболевание значительно
чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо
реже-при диплоэтической. К развитию мастоидита нередко приводит и несвоевременное
дренирование барабанной полости при остром среднем отите.

Патоморфологически типичный мастоидит вначале характе­ризуется воспалением
мукопериоста клеток сосцевидного от­ростка: отмечаются мукоидное набухание слизистой
оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения с последующим
заполнением клеток гнойным экссудатом. Затем в процесс вовлекается костная ткань
перемычек между клетками, происходит их гнойное расплавление и слияние между
собой с образованием костной полости, заполненной сливкообразным гноем.

В тех случаях, когда расплавление кости идет по направлению к наружным отделам
сосцевидного отростка или к скуловым клеткам, происходит прорыв гноя под периост,
в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Если расплавление направлено
к средней или задней черепной ямке, то процесс может привести к внутричерепным
осложнениям. Следует отметить, что при остром мастоидите остеолиз идет одновре­менно
с репаративным процессом.

ЛЕЧЕНИЕ

Больному показана операция мастоидотомии, в данный момент проводится консервативное
лечение, антибиотикотерапия, снятие отечных явлений слизистой носа. В зависимости
от дальнейшего развития заболевания будет принято решение о необходимости хирургического
лечения. Режим общий, стол №15.

Классическим методом хирургического лечения мастоидита является антротомия
по Шварце, обоснованная анатомически и клинически более 100 лет назад. Операцию
считают ургентной. В настоящее время в связи с наличием развитой службы анесте­зиологии
мастоидотомию почти не производят под местной анестезией. Ее выполняют или под
нейролептаналгезией в комбинации с местной анестезией, или под интубационным
наркозом с управляемым дыханием.

Разрез мягких тканей до кости проводят позади ушной рако­вины на 0,5-1,0
см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка.
Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до тех пор, пока
не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость
и верхушка сосцевидного отростка. В указан­ной области (треугольник Шипо) вскрывают
сосцевидную пеще­ру, которая находится на глубине 1,5-2 см. Долотами и деревян­ным
молотком удаляют кортикальный слой. Долота держат под углом 30°. Можно использовать
стамески Воячека, боры и фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость
является сосцевидной пещерой, проводят зондирование. С целью облегче­ния поиска
сосцевидной пещеры и предупреждения ошибок в ее обнаружении можно использовать
другую методику. На 3 мм ниже надпроходной ости шаровидным бором просверливают
костную стенку (здесь она очень тонкая) до проникновения в сосцевидную пещеру.
Отверстие расширяют бором большего диаметра, оно и будет ориентиром при дальнейшем
удалении кости в области треугольника Шипо до полного вскрытия сосцевидной пещеры.

Далее производят вскрытие периантральных, перифациаль-ных и угловых клеток.
Последние находятся в углу между верхней и задней стенками сосцевидного отростка.
Развитие в них патологического процесса может быть причиной внутричерепных осложнений,
так как угловые клетки граничат со средней и задней черепными ямками, в том
числе с сигмовидным синусом. Удаление клеток сосцевидного отростка производят
острыми кюретками до внутреннего кортикального слоя и непораженной кости. Нередко
приходится выполнять широкую антромас-тоидэктомию, т. е. вскрытие почти всех
клеток сосцевидного отростка с резекцией его верхушки. При этом вначале освобождают
верхушку сосцевидного отростка от сухожилий кива-тельной мышцы, ножницами отсекают
их снизу, спереди и сзади отростка, затем щипцами удаляют верхушкую Операционную
костную полость тщательно промывают антисептическим раствором, раневую полость
рыхло тампонируют |марлевым тампоном, смоченным в антисептическом растворе.
I На рану накладывают швы, в нижний угол раны вводят резиновую полоску для оттока
раневого отделяемого. При резко 1 выраженном деструктивном процессе в сосцевидном
отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы накладывают
по одному вверху и внизу. Лечение операционной i раны ведут открытым способом.
Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы. В случае образования после операции
стойко­го свища в заушной области производят различные пластические операции
для его закрытия. Предпочтительнее закрыть фистулу пластическим лоскутом на
ножке, выкраиваемым в заушной области.

Лист лекарственных назначений:

1. Rp. Naphthyzini 0,1% — 10 ml

D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день.

2. Rp.: Sol.Dioxydini 1% — 10,0

D.t.d. N 10 in amp.

Для промывания уха.

3. Rp: Cefazolini 500000 ED

D.t.d. №10 in amp.

S. по 500000 ЕД, 2 раза в день

4. Rp: Diazolini 0,5

D.t.d. №20 in tab.

S. по 1 таблетке 3 раза в день

ПРОГНОЗ.

При соблюдении назначенного лечения прогноз для выздоровления благоприятный,
возможен переход в хроническую форму.

Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

23.10.2000 г.

АД – 120/80 мм рт. ст.

ЧСС – 80 уд. мин

ЧД – 17/мин

Температура тела – 37 С.

Жалобы: на боль в ушах, снижение слуха, истечение гноя из ушей, также
болевые ощущения в заушной области слева. Насморк, кашель.

25.10.2000 г.

АД – 120/80 мм рт. ст.

ЧСС – 78 уд. мин

ЧД – 19/мин

Температура тела – 36,9 С.

Жалобы: на боль в ушах, снижение слуха, истечение гноя из ушей, также
болевые ощущения в заушной области слева. Болевы ощущения в ушах стали
менее интенсивными, под влияние местной сосудосуживающей терапии исчезли
явления ринита.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (7074 прочтено)

Источник