История болезни на правостороннею пневмонию нижней доли

Бесплатные Рефераты, дипломные работы, курсовые работы, доклады и т.п — скачать бесплатно.

 

Категория:Истории болезней
Рубрика:Медицина
Размер файла:22 Kb
Количество загрузок:

613

Количество просмотров:

15854

Описание работы:история болезни на тему Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония
Подробнее о работе: Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать

Заказать

Кировская Государственная Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н.

профессор Иллек Я. Ю.

Преподаватель:

доцент Мищенко И.Ю.

История болезни

Ф.И.О.: ____________

место перкуссии

правое легкое

левое легкое

окологрудинная линия

5-е межреберье

среднеключичная линия

6-е ребро

передняя подмышечная линия

7-е ребро

7-е ребро

средняя подмышечная линия

8-е ребро

8-е ребро

задняя подмышечная линия

9-е ребро

9-е ребро

лопаточная линия

10-е ребро

10-е ребро

околопозвоночная линия

остистый отросток 11-го грудного позвонка

остистый отросток 11-го грудного позвонка

Топографическая линия

правое легкое

левое легкое

На вдохе

на выдохе

сумма

на вдохе

на выдохе

сумма

среднеключичная

2

2

4

подмышечная

3

3

6

3

3

6

лопаточная

2

2

4

2

2

4

границы сердца

правая

левая

верхняя

тупость

грудины

на 1 см кнутри от левой срединно- ключичной линии

на уровне 3 ребра по левой парастернальной линии

тупость

по левому краю грудины

на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии

на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии

Линия

Положение края печени

окологрудинная справа

верхний край 6 ребра

срединно-ключичная справа

верхний край 6 ребра

передняя подмышечная справа

верхний край 7 ребра

передняя подмышечная справа

10 ребро

срединно-ключичная справа

нижний край правой реберной дуги

срединно-грудинная

нижний край правой реберной дуги

ПОКАЗАТЕЛЬ

ЗНАЧЕНИЕ

Эритроциты

5.1*1012/л

Гемоглобин

141 г/л

Цветной показатель

0.89

СОЭ

10 мм/час

Лейкоциты

5*109/л

Палочкоядерные

2%

Сегментоядерные

47%

Базофилы

Эозинофилы

2

Моноциты

6%

Лимфоциты

43%

Тромбоциты

398*109/л

11.03.2009

T=36.60С.

Жалобы на продуктивный кашель, заложенность носа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые без изменений. Зев умеренно гиперемирован, язык не обложен. Миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Дыхание жесткое, ослаблено в 4-5 межреберье, там же сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме.

13.03.2009

T=36.50С.

Жалобы на продуктивный кашель, возникает реже, заложенность носа. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые без изменений. Зев умеренно гиперемирован, язык не обложен. Миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Дыхание жесткое, в 4-5 межреберье ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

16.03.2009

T=36.60С.

Жалобы на кашель, возникающий реже. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые без изменений. В зеве спокойно, язык не обложен. Миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены.Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы справа. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул и диурез в норме.

 

Портфель:
Выбранных работ  

Рубрики по алфавиту:

 

 

СтудентБанк.ру © 2020 — Банк рефератов, база студенческих работ, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам, а также отчеты по практике и многое другое — бесплатно.

Источник

Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî, åãî îáùåå ñîñòîÿíèå, îñìîòð, ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, R-ãðóäíîé êëåòêè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è ïëàí ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ô.È.Î

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êóðàòîð:

ãîðîä 2010

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 12.10

Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00

Îòäåëåíèå Ïóëüìîíîëîãèè ïàëàòà ¹511

Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»

Ô.È.Î:

×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 14.10.1980 âîçðàñò 28ëåò

Ãðàæäàíñòâî: Ìåñòî ðàáîòû: ñòðîèòåëü

Ìåñòî æèòåëüñòâà:

Íàïðàâëåí: Îáëàñòíîé áîëüíèöåé ã.Æèòîìèðà

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: Óòî÷íåíèå äèàãíîçà è êîððåêöèÿ ëå÷åíèÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Æàëîáû

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESISMORBI)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 1 ìåñÿö íàçàä ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà, îçíîá, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò.

Áûë îñìîòðåí â îáëàñòíîé áîëüíèöå. Ïðèíèìàë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Íà ñíÿòîé Rãð ÎÒÊ ñî ñëîâ ïðàâîñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò.

Íàïðàâëåí â ÍÖÊÈÒ íà óòî÷íåíèå Äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESISVITAE)

1) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: ñòðîèòåëü

3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Íàñâàé, êóðèò 2ìåñÿöà

5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»

8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.

2. Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

4. Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå,

5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.9

6. Âåñ 103êã, ðîñò 181ñì

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé

— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

— Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

— Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

— Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.

— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 20

— Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

— Áåçáîëåçíåííàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

-Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ

Ïðàâîå ëåãêîå

Ëåâîå ëåãêîå

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà

1

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè

3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû

3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû

2

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè

7 øåéíûé ïîçâîíîê

7 øåéíûé ïîçâîíîê

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

1

Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

2

Ïî ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè

6 ðåáðî

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

3

Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

7 ðåáðî

7 ðåáðî

4

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

8 ðåáðî

8 ðåáðî

5

Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

9 ðåáðî

9 ðåáðî

6

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè

10 ðåáðî

10 ðåáðî

7

Ïî êîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè

Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11

Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Ãðàíèöû

Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè

Àáñîëþòíîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ

4 ìåæðåáåðüå 0.5 — 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû

4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ëåâàÿ

5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå)

Âåðõíÿÿ

Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå

4 ìåæðåáåðüå

Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: — ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 68 óä/ìèí
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 140/100 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè, âûñòàâëÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè, Îáùèé àíàëèç ìî÷è
R ãðóäíîé êëåòêè (êîíòðîëüíûé)
ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 178ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 5,1*1012/ë
· Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=1,0
· Ëåéêîöèòû = 6,6*109/ë
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=3%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%
· Ýîçèíîôèëû=4%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=30%
· ÑÎÝ = 3ìì/÷
 ñâÿçè ñ ïðîæèâàíèå áîëüíîãî â ãîðíîé ìåñòíîñòè ã.Íàðûí ïîêàçàòåëè Hb áóäóò ñîñòàâëÿòü íîðìó. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè òîæå â íîðìå
ÝÊà ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 62 óä/ìèí
R ãðóäíîé êëåòêè îò 28.11.08
 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ — ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Èç àíàìíåçà: 1ìåñÿö íàçàä ïåðåîõëàæäåíèå.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: Âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû íèæå óãëà ëîïàòêè ñïðàâà. Äûõàíèå îñëàáëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.
Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: R ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà.
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç â äåíü
-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Äíåâíèê
1äåíü
×ÑÑ- 65, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,8°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.
Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè
Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.
Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.
5äåíü
×ÑÑ- 62 ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,7°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
10äåíü
×ÑÑ- 62, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,6°
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.
Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíîé Ô.È,Î
1980.14.10 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ …. ïî …. ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:
Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.
Àíàìíåç: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ïðîñòóäèëñÿ ìåñÿö íàçàä. Ïèë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ,ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç/äåíü
-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü
-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü
Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé
(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).
Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ
Ðåêîìåíäàöèè:
1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
 çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.
3) Íå óïîòðåáëÿòü ñèãàðåòû

Источник

Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçîâ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÃÓèì.Ò.Ã.Øåâ÷åíêî

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà ïðè ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Ñòóäåíò: Ãðîññóë Ìàêñèìà Àëåêñååâè÷à

Êóðàòîð: Ìåëüíèê ß.À

×àñòü I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ 1

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 04 .12.13

Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè: 14.12.13

Îòäåëåíèå: Ïóëüìîíîëîãèÿ ïàëàòà ¹ 4

Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: —

Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé:13

Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå, ìîæåò èäòè (ïîä÷åðêíóòü)

Ãðóïïà êðîâè: 0 (l) Rh +

Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü): —

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ____

2. Ïîë: ____

3. Âîçðàñò: ____

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)

5. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü: _______

(äëÿ ó÷àùèõñÿ — ìåñòî ó÷åáû; äëÿ äåòåé — íàçâàíèå äåòñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû; äëÿ èíâàëèäîâ — ãîä è ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ÈΠ— äà, íåò — ïîä÷åðêíóòü)

6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ïåðåâåäåí èç èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿÃÓ ÐÊÁ (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)

7.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ

8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÎÐÂÈ

9.Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ 1Äàòà óñòàíîâëåíèÿ: 4.12.13

10. Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé:

à) îñíîâíîé: âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÎÄÍ 1,ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò

â) ñîïóòñòâóþùèé: —

11. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü) âñåãî — 1 ðàç.

12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.

Íàçâàíèå îïåðàöèè

Äàòà, ÷àñ

Ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ

Îñëîæíåíèÿ

Îïåðàöèÿ ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè

2010 ã.

13. Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ: — (óêàçàòü äëÿ áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè:

1. Ñïåöèàëüíîå ëå÷åíèå; õèðóðãè÷åñêîå, ëó÷åâîå (äèñòàíöèîííàÿ ãàììà òåðàïèÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ, áûñòðûå ýëåêòðîíû, êîíòàêòíàÿ è äèñòàíöèîííàÿ ãàììà-òåðàïèÿ, êîíòàêòíàÿ ãàììà òåðàïèÿ è ãëóáîêàÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ); êîìáèíèðîâàííîå (õèðóðãè÷åñêîå è ãàììà òåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ðåíòãåíîòåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ñî÷åòàííîå ëó÷åâîå); õèìèîïðåïàðàòàìè, ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè;

2. Ïàëëèìàòèâíîå.

3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.)

14.Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè

15. Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûïèñàí ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèåì; ïåðåâåäåí â äðóãîå ó÷ðåæäåíèå (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)

Óìåð: óìåð â ïðèåìíîì îòäåëåíèè, óìåðëà áåðåìåííàÿ äî 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, óìåðëà ïîñëå 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, ðîæåíèöà, ðîäèëüíèöà.

16. Òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíîâëåíà ïîëíîñòüþ, ñíèæåíà, âðåìåííî óòðà÷åíà, ñòîéêî óòðà÷åíà â ñâÿçè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè (ïîä÷åðêíóòü).

17. Äëÿ ïîñòóïèâøèõ íà ýêñïåðòèçó — çàêëþ÷åíèå

18. Îñîáûå îòìåòêè: ðîñò 180,âåñ 80 êã

×àñòü II.Æàëîáû áîëüíîãî

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

×àñòü III. Èñòîðèÿçàáîëåâàíèÿ (An. morbi)

äèàãíîç áîëåçíü ïíåâìîíèÿ êëèíè÷åñêèé

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.

Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13.Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : ÎÐÂÈ.

 òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè. Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåä â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.

×àñòü IV. Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesisvitae)

1) Ñåìåéíûé àíàìíåç: âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå (âñåãî 5 äåòåé). Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà

2) Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

3) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: âîåííîñëóæàùèé, ñïåöíàç

4) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà

Îïåðàöèè: îïåðàöèè ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè

5) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

6) Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

7) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò

×àñòü V. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (stabus praesens objectivus)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.

2.Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

3.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

4.Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêîå,

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå.

1.Êðàñêà: áëåäíî-ðîçîâàÿ

2.Ñëèçèñòûå: ãèïåðåìèðîâàíû

3.Âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî

4.Ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü

5 Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí

6. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî

7.Îòåêîâ íåò

Ïðèäàòêè êîæè.

1.Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó

2.Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé

— Ãîëîñ: òèõèé

— Ãîðòàíü: ãèïåðåìèÿ è óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü

— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

— Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

— Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

— Îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè

— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 25

— Æåñòêîå äûõàíèå

— Èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà

Ïàëüïàöèÿ:

— Áîëåçíåííîñòü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ

— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

— Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ

Ïðàâîå ëåãêîå

Ëåâîå ëåãêîå

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà

1

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè

3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû

3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû

2

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè

7 øåéíûé ïîçâîíîê

7 øåéíûé ïîçâîíîê

Íèæíÿÿ ãðàíèöà

1

Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè

Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

2

Ïî ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè

6 ðåáðî

Íå îïðåäåëÿåòñÿ

3

Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

7 ðåáðî

7 ðåáðî

4

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

8 ðåáðî

8 ðåáðî

5

Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè

9 ðåáðî

9 ðåáðî

6

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè

10 ðåáðî

10 ðåáðî

7

Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè

Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11

Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà

Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Ãðàíèöû

Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè

Àáñîëþòíîé òóïîñòè

Ïðàâàÿ

4 ìåæðåáåðüå 0.5 — 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû

4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ëåâàÿ

5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè

Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå)

Âåðõíÿÿ

Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå

4 ìåæðåáåðüå

Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: — ðèòìè÷íûå
-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 92 óä/ìèí
-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Îáû÷íîé ôîðìû
· Ñèììåòðè÷åí.
· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.
· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ:
· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.
Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)
Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî:
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.
· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.
Ïàëüïàöèÿ:
· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.
· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.
· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3.R ãðóäíîé êëåòêè
4.ÝÊÃ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè:
· Hb = 152 ã/ë
· Ýðèòðîöèòû = 4,8*1012/ë
· Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü = 0,95
· Ëåéêîöèòû = 12 *109/ë
· Òðîìáîöèòû = 210 * 109 /ë
· ÑÎÝ = 50 ìì/÷
Íåéòðîôèëû
· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ =3%
· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%
· Ýîçèíîôèëû=4%
· Ìîíîöèòû=5%
· Ëèìôîöèòû=30%
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ
Ïëîòíîñòü: 1020 ãë
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
Áåëîê: 0,033
Ãëþêîçà: îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé: 3-4 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû: 5- 7 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3.ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 92 óä/ìèí
4.R ãðóäíîé êëåòêè
 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ — çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.
 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.
Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%
Àîðòà íå ðàñøèðåíà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ1
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: ðàçâèëàñü âíå ñòàöèîíàðà çà 72 ÷àñà äî ãîñïèòàëèçàöèè.

Ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ:

Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëååò ñ 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (òåìïåðàòóðà òåëà äî 39î Ñ, îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü), òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ïðè îñìîòðå — îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ×ÄÄ 25, ïðè ïàëüïàöèè — áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè, ïðè àóñêóëüòàöèè — æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû , óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà.

Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ — ëåéêîöèòû = 12 *109/ë, ÑÎÝ = 50 ìì/÷, ÎÀÌ — Ëåéêîöèòû: 5 — 7 â ïîëå çðåíèÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ëåãêèõ.Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè — â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè: òåìïåðàòóðà òåëà 390 Ñ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó, ×ÑÑ 92 óä/ìèí, ÀÄ =110/70 ìì.ðò.ñò.,óìåðåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, îñëîæíåíèå — ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè, ëåéêîöèòîç è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì: â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ íà ðåíòãåíîãðàììå — çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.

ÎÄÍ 1: óâåëè÷åíèå ×ÄÄ (25 â ìèí),èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå,òàõèêàðäèÿ (92 óä.â ìèí.)

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

— Sol.Diclophenac 2,5 % — 3 ml 2ð/ä

— Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % — 1 ml

2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

— Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä

— Tab.Claritromicini 260 3ð/ä

3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:

-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä

4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:

— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 4 ml â/â 1ð/ä

Äíåâíèê

1 äåíü

×ÑÑ- 92, ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 39 °Ñ

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.

Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè

Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.

2äåíü

×ÑÑ- 92 ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 38,7°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

3äåíü

×ÑÑ- 92, ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíîé ÔÈÎ _____ ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ 04.12.13 ïî 14.12.13 ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ1

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäå