История болезни нижнедолевая пневмония тяжелое течение

Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Îáñëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru

1.Îáùèå ñâåäåíèÿ

ëåâîñòîðîííèé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèÿ

1.ÔÈÎ:

2.Âîçâàñò:53 ãîäà

3.Ïîë:ìóæñêîé.

4.Ìåñòî ðàáîòû:ÎÎÎ-Ñóëü÷à .

5.Äîëæíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ: òðàêòîðèñò.

6.Äîìàøíèé àäðåñ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:15.12.2016 ã.

2.Àíàìíåç

1.Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

— îñòðóþ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â ëåâîì áîêó ïðè äûõàíèè è êàøëå;

-êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿþùåéñÿ âÿçêîé ìîêðîòîé æåëòî-çåëåíîãî öâåòà(îêîëî 10-20 ìë,áåç ïðèìåñåé êðîâè)

— èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó â ïîêîå, ñòèõàþùóþ ñàìîñòîÿòåëüíî;

— íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (äî 38,5°Ñ). Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä äåéñòâèåì æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ è ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì;

-îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ äî ñðåäíåé òðåòè ãîëåíè.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: îáùàÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.

2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:

-êàøåëü ñ âûäåëåíèå âÿçêîé ìîêðîòû æåëòî-çåëåíîãî öâåòà( îêîëî 20-30 ìë.,áåç ïðèìåñåé êðîâè);

— èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå( õîäüáà ïî êîðèäîðó íà ðàññòîÿíèè 50-100 ì.), ñòèõàþùóþ â ïîêîå ïðè îñòàíîâêå ñïóñòÿ 2-3 ìèíóòû;

— ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,0-37,8 Ñ0.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü.

3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2.12.2016 ãîäà, êîãäà áåç âèäèìûõ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíîãî, âïåðâûå ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü âî âñåì òåëå, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü, à ê âå÷åðó ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 2-õ ñóòîê ñ êîëåáàíèÿìè îò 37.6ºÑ äî 39°Ñ è ñîïðîâîæäàëàñü ñëàáîñòüþ è îäûøêîé ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë è àñïèðèí, ïîñëå êîòîðîãî îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü è òåìïåðàòóðà òåëà íà êîðîòêîå âðåìÿ ñíèæàëàñü ïðèìåðíî íà 1,0-1,5ºÑ.

Â êîíöå 3-ãî äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè îñòðûå êîëþùèå áîëè â ëåâîé ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîòîðûå ðåçêî óñèëèâàëèñü íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà è êàøëå. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëñÿ êàøåëü, âíà÷àëå ñóõîé, à â ïîñëåäóþùèå äíè — ñ íåáîëüøèì îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû.Íà 4-5 äåíü áîëåçíè ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì, èç-çà ÷åãî çàìåòíî ñíèçèëàñü ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

5.12.2016 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó. Â òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áûëè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è íà îñíîâàíèè íèõ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:»âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 1 ñòåïåíè».Áîëüíîé ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ(ñî ñëîâ áîëüíîãî).Òåðàïèÿ íå äàëà äîëæíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà(ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü, òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, îäûøêà íàðàñòàëà, íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).

14.12.2016 ã. áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïåðåâîäå áîëüíîãî â ÃÀÓÇ ÐÊÁ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ. 3.Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèè:

-ÎÐÂÈ,ÎÐÇ;

-âåòðÿíàÿ îñïà â äåòñòâå.

Îïåðöèè:

-àïïåíäîýêòîìèÿ â âîçðàñòå 12 ëåò.

Ýïèäåèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

TBC, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ÇÏÏÏ îòðèöàåò.Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî .Âõîæäåíèå â êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ðåãèîíà íå âûåçæàë.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç

Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ,ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé , çàïàõîâ ðàñòåíèé íå îòìå÷àåò.

Ñîöèàëüíûé àíàìíåç

Áûòîâîé àíàìíåç.

Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí.Æèâåò â ñîáñòâåííîì äîìå. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå 2-3 ðàçà â äåíü, íåïîëíîöåííîå.

Òðóäîâîé àíàìíåç.

Ñ 1980 ãîäà ðàáîòàåò òðàêòîðèñòîì «ÎÎÎ Ñóëü÷à».

Âðåäíûå ïðèâû÷êè.

-êóðèò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü,ñòàæ áîëåå 20 ëåò;

— àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿëà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà).

4.Îáúåêòèâíûé îñìîòð.

1.Îáùèé íàðóæíûé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 37,5Ñ..

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå òåëà: àêòèâíîå.

Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå: Ðîñò 178 ñì,âåñ — 57 êã.ÈÌÒ- 18,3êã/ì2. Äåôèöèò ìàññû òåëà.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï -àñòåíè÷åñêèé.

2.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 25 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Îäûøêà â ïîêîå ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïàëüïàöèè V- ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ñëåâà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà. Íà îñòàëüíûõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà, ãäå âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâîå ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ äîëÿõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Ïðàâîå ë¸ãêîå	Ëåâîå ë¸ãêîå
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè	3 ñì âûøå êëþ÷èöû
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè	Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà	5 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ

Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà, íå èñ÷åçàþò ïðè ïîêàøëèâàíèè. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.

Áðîíõîôîíèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåíèå áðîíõîôîíèè â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà.

4.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íèçêèé , ñèëüíûé, óìåðåííî ðåçèñòåíòíîñòè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) — 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ïîáî÷íûõ îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.. Ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí. 3.4.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå- 120/85 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå 130/80 ìì.ðò.ñò.

5.Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Êèøå÷íûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:

ïî l. medioclavicularis dextra — 9 ñì;

ïî l. mediana anterior — 8 ñì;

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì;

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç- ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî — ïîïåðå÷íèê 4 ñì, äëèííèê 6 ñì, ïàëüïàöèè íå äîñòóïíà, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà — áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.

Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

6.Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Â îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) îòñóòñòâóåò.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàä ëîáêîì ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.

5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 2 ñò..

6.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1.Ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ;

2.Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïîñåâ ìîêðîòû. Èññëåäîâàíèå íà ÊÓÁ ïðîâåñòè äâàæäû. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì;

3. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê;

4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÎÁ, õîëåñòåðèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, êàëèé, íàòðèé, ÀñÒ, ÀëÒ, ËÄÃ, ÑÐÁ).

7.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

1.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 3-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè (îæèäàåòñÿ äèôôóçíîå çàòåìíåíèå), îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.

2.Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ.

3.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;

4.ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

5.ÝÊÃ.

6.Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèîïóëüìîíîëîãà è îíêîïóëüìîíîëîãà.

7.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

1)ÎÀÊ îò 15.12.2016 ã.Ýðèò-3,26 *1012 /ë,Hb-107ã/ë,Tr-470 *10 9 /ë,ëåéê-17,7*109/ë,íåéò-72,2%,ëèìô-6,1%,ìîí-19,2%,ýîç-0,2%,áàç-2,3%.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 16.12.2016 ã.Ýðèò-3,23 *1012 /ë,Hb-103ã/ë,Tr-480 *10 9 /ë,Ëåéê-16,4*109/ë,ñåãì-75,2%,ïàë-3%,ëèìô-16,1%,ìîí-6%,ýîç-0,2%,áàç-1,3%,ÑÎÝ-46 ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç

ÎÀÊ îò 19.12.2016 ã.Ýðèò-3,10 *1012 /ë,Hb-98ã/ë,Tr-540 *10 9 /ë,Ëåéê-13,4*109/ë,ñåãì-79,0%,ïàë-4%,ëèìô-14%,ìîí-2%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-51ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 21.12.2016 ã.Ýðèò-3,24 *1012 /ë,Hb-109ã/ë,Tr-598 *10 9 /ë,Ëåéê-13,5*109/ë,ñåãì-75,0%,ïàë-2%,ëèìô-13%,ìîí-10%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-48ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

2)ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.- æåëòûé,óä.âåñ- 1015.ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ.áåëîê-0.33.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:10-12 â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:7-8 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 14-16 â ï/ç.öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ï/ç,ñëèçü=+.áàêòåðèè =+.

ÎÀÌ îò 21.12.2016ã.öâ.-ñ/æ,óä.âåñ- 1005.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.áåëîê-îòð.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:1-2â ï/ç,ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç.

ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.-ñ/æ.âåñ- 1003.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.,áåëîê-îòð.,ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:5-8â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:2-4 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 10-12 â ï/ç.

3)ÁÀÊ îò 15.12.2016 ã.ÀËÒ-21 åä/ë,îáùèé áåëîê-58,6ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 15,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 34 ìêì/ë.,êàëèé 2,8ììîëü/ë,íàòðèé- 134.9 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 16.12.2016 ã.ÀñÒ-14 åä/ë,îáùèé áåëîê-54,8/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 10,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 52 ìêì/ë.,êàëèé 3,0ììîëü/ë,íàòðèé- 144 ììîëü/ë.,ãëþêîçà- 5, ìîëü/ë.Ñ ðåàêòèâíûé áåëîê-200 ìã/ë.

ÁÀÊ îò 19.12.2016 ã.ÀËÒ-24 åä/ë,îáùèé áåëîê-61,4ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 5,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,4 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 44 ìêì/ë.,êàëèé 3,6 ììîëü/ë,ãëþêîçà-4.7 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 22.12.2016 ã. Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-102,1 ìã/ë.

4)Êîàãóëîãðàììà îò 15.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 34,2%, ÌÍÎ-2,03%.

Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 60,3%, ÌÍÎ-1,48,ôèáðèíîãåí-5,10 ã/ë.

Êîàãóëîãðàììà îò 21.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 71,0%, ÌÍÎ-1,18,À×ÒÂ- 33,00 ñåê,ôèáðèíîãåí-4,6 ã/ë.

5)Àíàëèç ìîêðîòû îò 16.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-3-6 â ï/ç,ýïèò.êë.-2-4 â ï/ç,ìàêðîôàãè-

Àíàëèç ìîêðîòû îò 19.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,õàðàêòåð-ãíîéíàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-315-20-25 â ï/ç,ýïèò.êë.-35 â ï/ç,ìàêðîôàãè

6)Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 15.12.2016ã.

Çàêëþ÷åíèå:óìåíüøåíèå îáúåìà ëåâîãî ëåãêîãî, âîçìîæíî çà ñ÷åò ñêîëèîçà âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.Ïðîçðà÷íîñòü íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî íåñêîëüêî íåîäíîðîäíî ñíèæåíà çà ñ÷åò óïëîòíåíèÿ ïàðåíõèìû, íà êîòîðîãî âèäíû ïðîñâåòû áðîíõîâ, à â çîíå Ñ6 è ó÷àñòîê ïðîñâåòëåíèÿ,ïîäîçðèòåëüíûé íà äåñòðóêöèþ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò óïëîòíåíèé ñòåíîê áðîíõîâ êðóïíûõ è ñðåäíèõ êàëèáðîâ.Êîðíè ëåãêèõ íå ñîâñåì ÷åòêîé ñòðóêòóðû,ëåâûé êîðåíü ëåãêîãî ñìåùåí êíàðóæè.Êîñòíîäèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñïðàâà ñâîáîäíû ,ñëåâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.Âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû.Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.Àîðòà ðàñøèðåíà,óïëîòíåíà, ñ êàëüöèåì â ñòåíêå.

Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîãðàôèÿìè îò 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016ã. îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåâîì ëåãêîì.

7) Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ îò 15.12.2016 ã.

Îñìîòðåíû ïðîñâåòû òðàõåè è áðîíõîâ îò 5-7 ãåíåðàöèè.Ðåëüåô õðÿùåâûõ êîëåö ïðîñëåæèâàåòñÿ.Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïðîêñèìàëüíûõ áðîíõîâ íå âûðàæåíà.Ñëåâà èìååòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé, óñòüÿ ñóáñåãìåíòàðíûõ âåòâåé íèæíåäîëåâîãî áðîíõà óïëîùåíû ,îâàëüíîé ôîðìû.Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû íà ñòåíêàõ áðîíõîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà.

Ñàíàöèÿ.Êàòåòåðèçàöèÿ áðîíõîâ.

Àñïèðàò äëÿ öèòîëîãèè âçÿò èç âåòâåé Â6 ëåâîãî ëåãêîãî, ëàâàæ ðàñòâîðîì NaCl, âëèâàíèå â íèæíåäîëåâîé áðîíõ ñëåâà+ âëèâàíèå äèîêñèäèíà.

8)Óçè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè: â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ äîïîëíèòåëüíûõ ýõî-îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.

9)Ýêã îò 15.12.2016 ã:ñèíóñîâûé ðèòì ,íîðìîãðàììà(óãîë à45 ãð).Âåðîÿòíî óâåëè÷åíèå ëåâûõ êàìåð ñåðäöà.

8.Ëå÷åíèå

1.Ðåæèì ïàëàòíûé .

2.Ñòîë ¹16.

3.Ãåïàðèí 5 òûñ .åä ï/ê

Ïðèìåíÿåòñÿ ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.Ñíà÷àëà ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ,ïîñëå ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì.

Òàê æå ñëåäóåò îòìåòèòü ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà çàòÿæíàÿ(âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 2.12.2016 è íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ â ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íå áûëî äîñòèãíóòî îæèäàåìîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà) ïíåâìîíèÿ( âîçìîæíà àòèïè÷íàÿ).

4.Ìåðîïåíåì(èíãèáèòîðçàùèùåííûå öåôîëîñïàðèíû)

1 ã.íà 200 ìë NaCl 0,9 % â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 5 äíåé.

5.Äèîêñèäèí 50 ìë 1% ýíäîáðîíõèàëüíî ÷åðåç êàòåðåð, 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.

Ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðîâîäÿò ïðîáó íà ïåðåíîñèìîñòü Äèîêñèäèíà ââåäåíèåì â ïîëîñòü 10 ìë 1% ðàñòâîðà. Åñëè â òå÷åíèå 3-6 ÷àñîâ îòñóòñòâóþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, ãîëîâîêðóæåíèå) ïðèñòóïàþò ê êóðñîâîìó ëå÷åíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Äèîêñèäèí íå ïðèìåíÿþò.

Äèîêñèäèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ è çàòÿæíîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.

6. .Àçèòðîìèöèí(ìàêðîëèäû)

0,5 ã. íà 200 NaCl â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Îñíîâíûå êðèòåðèè îòìåíû àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíîå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:

-íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà;

-óìåíüøåíèå êàøëÿ;

-íîðìàëèçàöèè àíàëèçîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;

-íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

-óìåíüøåíèå îáúåìà è/èëè õàðàêòåðà ìîêðîòû.

7.Àìáðîêñîë 30 ìã 3 ð/ä èíãàëÿöèè òå÷åíèå 10 äíåé(ìóêîëèòèê)

Îæèäàåìû ýôôåêò:óëó÷øåíèå ýâàêóàöèþ âÿçêîé,ãíîéíîé ìîêðîòû.

8.ãëþêîçà 5% 250 ìë+ àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5% 4,0 ìë â/â êàïåëüíî.â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñëîæíåíèå ÄÍ 2-3 ñòåïåíè, áðîíõîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì. Îñìîòð ïàöèåíòà, ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïëàí ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðåáåíîê, 10.11.2010 ã.ð ïåðåâåäåí èç ÄÐÎ ãäå íàõîäèëñÿ ñ 18.05.14ã ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 2-3ñòåïåíè, áðîíõîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.

Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ ìàìû, ðåáåíîê áîëååò ñ 15 ìàÿ ñ âå÷åðà, íà÷àëî çàáîëåâàíèå ñ íàñìîðêà, ñóõîãî êàøëÿ êîòîðûé ïîñòåïåííî óñèëèëñÿ, çàòåì ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39, 0 ãðàäóñîâ, îòêàç îò åäû, ñëàáîñòü, âÿëîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëèñü, ìàìà ëå÷èëà äîìà ñàìà, ìóêàëòèí ïî 1 òàá*3ð 2 äíÿ, ãåëèñàë 5,0*3ð 2 äíÿ, èáóôåí ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà, íî óëó÷øåíèè íåò. Ó ðåáåíêà êàøåëü óñèëèëñÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå è îäûøêà, îòêàçàëñÿ îò åäû, âñå âðåìÿ ëåæàë, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, 18.05.14ã çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà óñèëèëàñü, ðåáåíîê ðåçêî ïîáëåäíåë, ïîñèíåë, ìàìà âûçâàëà ÑÏ äîñòàâëåí â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèå ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÄÐÎ.

Anamnesis vitae:

Ðåáåíîê îò 3 áåðåìåííîñòè ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû 2 â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2500,0ãðàìì, ðîñò 54ñì. Âûïèñàí ñ ðîääîìà íà 10 ñóòêè, íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèå, ðåçóñ êîíôëèêò. Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ïðèâèâêè ïîëó÷àëè ïî êàëåíäàðþ.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë

Òðàâì ãîëîâû, îïåðàöèè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå áûëî. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàþò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìàìà — çäîðîâà, ïàïà çäîðîâ. Ýïèä àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íèêóäà íå âûåçæàëè.

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.

Status praesens

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïåðåâîäå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 1 ñòåïåíè, áðîíõîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå àäåêâàòíî âîçðàñòó. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. ×ÌÍ- ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî öåíòðó, çðà÷êè ÎÄ=ÎÇ, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ, ãëîòàåò ñâîáîäíî. Ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.

Êîæà: Öâåò — áëåäíî-ðîçîâûé. Âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðóáöû è Êðîâîèçëèÿíèÿ — îòñóòñòâóþò. Öèàíîç êîí÷èêîâ ïàëüöåâ — îòñóòñòâóåò. Ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã — íîðìàëüíàÿ Íîãòè — áåç ïàòîëîãèè.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Ïèòàíèå -óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàñïðåäåëåíèå æèðà ðàâíîìåðíîå. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Òóðãîð òêàíåé — íîðìàëüíûé.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ ãðóïïû ëèìôîóçëîâ: çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå. Ïî êîíñèñòåíöèè âñå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, ðóáöû îòñóòñòâóþò.

Ìûøöû: Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è ñèëà ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Áîëåçíåííîñòü ïðî îùóïûâàíèè è ïðè äâèæåíèÿõ — îòñóòñòâóåò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ôîðìà ãîëîâû — îêðóãëàÿ. Ïîçâîíî÷íèê — ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè — îòñóòñòâóþò. Óòîëùåíèÿ ðåáåð íà ãðàíèöå êîñòíîé è õðÿùåâîé ÷àñòåé — íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — óëó÷øèëîñü. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà ñïðàâà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, õðèïû âëàæíûå, ñðåäíå ïóçûð÷àòûå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — â 4-ì ìåæðåáåðüå. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñâåðõó -2-å ðåáðî, ñïðàâà — ïî l.parasternalis dextra, ñëåâà — íà 0,5 ñì êíàðóæè îò L.medioclavicularis sinistra, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ãóáû — áëåäíî-ðîçîâûå. Ðîò: ýíàíòåìà — îòñóòñòâóåò. öâåò îáîëî÷åê — áëåäíî-ðîçîâûé, ÿçâî÷êà íà ÿçûêå, êðîâîèçëèÿíèé íåò, âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðâîòà — îòñóòñòâóåò. ßçûê: ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.

Æèâîò: Ôîðìà íå èçìåíåíà, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ïåðèñòàëüòèêà íå âèäíà. Àñöèò — îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà — îòñóòñòâóþò Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïå÷åíü è æåëòûé ïóçûðü: Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðè ïåðêóññèè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè — îòñóòñòâóåò. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè — çàêðóãëåííûé, ðîâíûé. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè — ðîâíàÿ.

Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.

Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Âûïÿ÷èâàíèå íàä ëîáêîì — îòñóòñòâóåò. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ — îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå — áåçáîëåçíåííîå.

Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

Â àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã ÍÂ — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6

ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3

Íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè— îò 18.05.14ã ñäåëàííîãî íà ëèçèíãîâîì àïïàðàòå, äîçà 0,10 ìçâ- ëåãî÷íûå ïîëÿ íå ïðîçðà÷íàÿ, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Èíôèëüòðàöèÿ êîðíåé. Óïëîòíåíèå êîðíåé. Ñåðäöå íîðìàñòåíè÷åñêîå. Çàêëþ÷åíèå äâóõñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Â ëå÷åíèè ïîëó÷àë â ÄÐÎ ÈÒ /ýóôôèëèí+íàòðèé õëîð/, Àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, Áèîïðåïàðàòû- äëÿ ïðîôèëàêòèêè äèçáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà, Ìóêîëèòèêè, Áðîíõîëèòèêè ( ÓÇÈ èíãàëÿöèè ñ áåðîäóàëîì ïî 0,5 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ â ÷åðåäîâàíèè ñ àìáðîáåíå ïî 1 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ * 3 ðàçà â äåíü ïî 5 ìèí) Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå

Â ïëàíå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèè : êîíòðîëü ÎÀÊ, ÎÀÌ, ðåíòãåí êîíòðîëü ãðóäíîé êëåòêè, ïîâòîðíàÿ êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèàòðà.

Â ëå÷åíèè ïðîäîëæèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè, ñïàçìîëèòèêè, áèîïðåïàðàòû, èíãàëèÿöèè, îòõàðêèâàþùèå, äîáàâëåí ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû

Ðåáåíîê íóæäàåòñÿ â äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèå.

Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.

20.05.14ã 2 ä ã

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Ó÷èòûâàÿ æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.

Anamnesis vitae:

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.

Status praesens

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïîñòóïëåíèè î÷åíü òÿæåëîå çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 2-3 ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — íàðóøåíî çà ñ÷åò çàëîæåííîñòè. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, îñëàáëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ, õðèïû âëàæíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå è êðåïèòèðóþùèå, åäèíè÷íûå ñóõèå ñâèñòÿùèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.

Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.

Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.

Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

Â àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã ÍÂ — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6

ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3

Íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îñìîòðà( íàñìîðê, ÷àñòûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, áåñïîêîéñòâî, îäûøêà, îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, ñ ïðåîáëàäàíèåì ýêñïèðàòîðíûõ êîìïîíåíòîâ, â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåíèå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû) äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ ( ðåíòãåíîëîãè÷åñêè — ïðèçíàêè ïíåâìîíèè), âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 1ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.

Íóðãàëèåâà À Ã

26.05.2014ã 8 ä.ã.

Îñìîòð çàâ îòä Ñàäâàêàñîâà Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Îäûøêà óìåðåííàÿ, îðàëüíûå õðèïû ïî óòðàì ñîõðàíÿåòñÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë ðåãóëÿðíûé. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

27.05.14ã 9 ä.ã.

Îñìîòð Ñàäâàêàñîâà Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü âëàæíûé, ñòàë ðåæå, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

28.05.14ã 10 ä.ã.

Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, áîëüøå ïðîâîäíîãî õàðàêòåðà, åäèíè÷íûå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

Íà êîíòðîëüíîì ðåíòãåíå ãðóäíîé êëåòêè ñëàáî ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, íóæäàåòñÿ ïîâòîðíîé êîíñóëüòàöèè ôòèçèàòðà

29.05.14ã 11 ä.ã.

Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íå ñëûøíî. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.

Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.

Îñìîòðåí ôòèçèàòðîì, ðåêîìåíäîâàíî ðåíòãåí êîíòðîëü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ Âðà÷:

30.05.14ã 12 ä.ã.

Îñìîòð . çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøëÿ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Âûïèñûâàåòñÿ äîìîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Àêòèâ ïåðåäàí â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник