История болезни офтальмология химический ожог

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ РосЗдрава

Кафедра глазных болезней лечебного факультета

Заведующая кафедрой:

д.м.н., профессор

Каменских Татьяна Григорьевна

Руководитель группы:

к.м.н., доцент

Александрова Нина Николаевна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: В.Д.Р.

Основной диагноз: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Куратор:

студентка

Лечебного факультета,

Время курации:

с 13.10.2009 по 16.10.2009

Саратов 2009

Ф.И.О. В. Д. Р.

Пол : мужской

Дата поступления: 11.10.2009

Диагноз при поступлении: Химический ожог левого глаза.

Возраст: 9 лет

Диагноз клинический: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области левого глаза и век, на чувство инородного тела в левом глазу, слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 11.10.2009 года, когда в 15.00 при использовании клея марки «Момент» произошло попадание нескольких миллилитров клея в левый глаз, в результате чего и получил травму глаза. Дома промывали глаз водой и закапывали капли (названия не указаны). Пострадавший был доставлен в Глазную клинику СГМУ.

Anamnesis vitae:

Наследственность заболеваниями органов зрения не отягощена. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузии не было.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. ЧДД = 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон. Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110 и 70 мм. рт. ст. Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный, не обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычный.

Нейро-психическое состояние:

Сознание ясное. Расстройств мышления, восприятия, аффектов, интеллектуально-мнестических функций не выявлено. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Сон нормальный.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status loс
alis:

Правый глаз (D)

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 26 мм, шириной 10 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Слезная железа не пальпируется. Слезотечения нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Роговица прозрачная, блестящая, зеркальная, сферичная, чувствительность сохранена. Передняя камера глаза глубиной 2 мм, влага передней камеры прозрачна. Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Хрусталик прозрачный, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый, стекловидное тело прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Исследование внутриглазного давления пальпаторно: в пределах нормы. Visus 1,0 D.

Левый глаз (S)

Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы на нижнем веке отсутствуют, на верхнем веке единичные. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Слезная железа не пальпируется. Слезотечения нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок красного цвета, шероховатая, тусклая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, болезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока ишемизирована, гиперемирована, тусклая. Отмечается умереновыраженные смешанные иньекции глазного яблока. Роговая оболочка отечная, шероховатая, чувствительность снижена. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачок 4 мм в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета. Хрусталик прозрачный, положение правильное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. Поля зрения в норме. Visus 0,4 D.

Клинический диагноз: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области левого глаза и век, на чувство инородного тела в глазу, на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: больным себя считает с 11.10.2009 года, когда в 15.00 при использовании клея марки «Момент» произошло попадание нескольких миллилитров клея в левый глаз, в результате чего и получил травму глаза.

На основании локального статуса:

Левый глаз (S)

Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы на нижнем веке отсутствуют. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок красного цвета, шероховатая, тусклая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, болезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока ишемизирована, гиперемирована, тусклая. Отмечается умереновыраженные смешанные иньекции глазного яблока. Роговая оболочка отечная, шероховатая, чувствительность снижена. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачок 4 мм в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета. Хрусталик прозрачный, положение правильное. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. Поля зрения в норме. Visus 0,4 D.

Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.

Дневник курации:

Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. АД 110 и 70 мм.

Эпикриз:

Больной 2000 года рождения поступил 11.10.2009 в Клинику глазных болезней СГМУ с диагнозом: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области левого глаза и век, на чувство инородного тела в глазу, на слезотечение. Из анамнеза болезни : больным себя считает с 11.10.2009 года, когда в 15.00 при использовании клея марки «Момент» произошло попадание нескольких миллилитров клея в левый глаз, в результате чего и получил травму глаза.

Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Левый глаз (S)

В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике: Без изменений . Продолжается лечение.

Источник

Скачать историю болезни [12,1 Кб] Информация о работе

Комбинированный
ожог обоих глаз I ст., травматический кератит

Ф.И.О.

Пол : мужской

Домашний адрес:

Дата поступления: 1.01.2002г.

Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.

Возраст: 19 лет

Диагноз клинический: Комбинированный
ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 00 15 при
попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась
магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома
промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана
карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое
отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и
развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания
отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический
анамнез без особенностей, популяция “А”.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное,
сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без
деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны
костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют
в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется
легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1.L.parasternalis 5 м/р —

2.L.clavicularis media 6 ребро —

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие .
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому
межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной
тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80
ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не
пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом
поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек
обычной окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы.
Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не
выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status lokalis:

Левый глаз (S)

Правый глаз (D)

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная,
гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока,
преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная,
радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакциянасвет прямая и содружественная отсутствуют. Область
зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного
нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое
пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы видны импрегнированные
кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой
оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление)
пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная,
гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока,
преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной
области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета.
Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка
серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямаяисодружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета,
хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового
цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и
периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы виден инфильтрат на
роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой
оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление)
пальпаторно в норме.

Поле зрения в норме:

Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Клинический диагноз:

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический
кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб
больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах,
на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002
года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

На основании локального статуса:

Правый глаз: Кожа век
отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В
свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой
оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост
ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век
рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной
области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете
щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими
границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой
оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови

гемоглобин

эритроциты

цветной показатель

количество лейкоцитов

эозинофилы

сегментоядерные

лимфоциты

моноциты

СОЭ

146 гл

4.7 х 10 12 /л

0.96

3 х 10 9 / л

7 ммч

Анализ мочи

цвет

реакция

удельный вес

белок

сахар

лейкоциты

эритроциты

эпителий

светло-желтый

кислая

1012

0.033 гл

1-2 в поле зрения

свежие 0-2 в поле зрения

плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина

креатинин

холестерин

билирубин

АЛТ

6.4

0,07

8.3

10.88

0.4

Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих
глаз каждые 2 часа.

Эпикриз: Больной
1982 года рождения, проживающий по адресу, поступил 1.01.2002г. в глазное
отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом:
Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в
глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза
болезни : болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве
магниево-марганцевой смеси.

Из анамнеза жизни: патологий
не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый
глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц
правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая,
гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы
кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца
в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный
отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз : Рост ресниц правильный, ресницы
уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная,
отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат
1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден
инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки
десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное
давление) пальпаторно в норме.

В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях,
раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике: Без изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При
осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще
импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага
передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в
парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого
цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная
оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем
больной жалоб не предъявляет.

Список используемой литературы:

1.
Ковалевский Е.И. Офтальмология:
учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.

2.
А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль
Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. –
144-160, 203-206с.

3.
Одинцова Л.М. Офтальмология и
ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.

Скачать историю болезни [12,1 Кб] Информация о работе

Источник