История болезни острый гнойный средний отит правосторонний
Èçó÷åíèå ñèìïòîìîâ, ñ êîòîðûìè ïîñòóïèë ðåáåíîê: ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç óøåé, ãèïåðòåðìèåé. Îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — äâóñòîðîííåãî îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Îçíàêîìëåíèå ñ äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ïëàíîì ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Í. È. Ïèðîãîâà
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè
Çàâ. êàô.: Áîãîìèëüñêèé Ì.Ð.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àñìàíîâ À. È.
Ô.È.Î ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
Âîçðàñò 1 ãîä 2 ìåñÿöà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 15.09.14
Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà
Ãðóïïû ¹ 444
Ñåðåíêî Ã.Â.
Ìîñêâà 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î. ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
2. Äàòà ðîæäåíèÿ 04.07.2013
3. Âîçðàñò — 1 ãîä 2 ìåñÿöà
4. Ïîë ðåáåíêà — ìóæñêîé
5. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÎÑÑÈß, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Äîëãîïðóäíûé, ïð-ò Ïàöàåâà, ä.17, êâ.96
6. Ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ: Ìàòü — Ñêðûëåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà
7. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè îòñóòñòâóþò.
8. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: íà Íóðîôåí (ñûïü)
9. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 15.09.14
10. Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè òåðåáèë óøè (áîëè â óøàõ), ãèïåðòåðìèÿ (òåìïåðàòóðà äî 39 ãðàäóñîâ), ãíîéíîå âûäåëåíèå èç ëåâîãî è ïðàâîãî óøåé.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbi)
Áîëåí ñ 1.09.14, íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòîðàïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. 8.09 îñìîòðåí ËÎÐ âðà÷åì ïîëèêëèíèêè, äèàãíîñòèðîâàíû ñåðíûå ïðîáêè. 15.09 ËÎÐ âðà÷ àìáóëàòîðíî âûïîëíèë ïðîìûâàíèå íàðóæíûõ ñëóõîâûõ ïðîõîäîâ, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37,2 è ìàòü ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÌÄÃÊÁ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ËÎÐ-îòäåëåíèå ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Àíàìíåç æèçíè(anamnesisvitae)
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû â ñðîê íà 39 íåäåëå, ôèçèîëîãè÷åñêèå.
Ïðè ðîæäåíèè: ðîñò 52 ñì, âåñ 3600 ãð.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: âñå ïî âîçðàñòó
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ — õîðîøèå
Íå ïîñåùàåò ÄÄÓ
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñûïü ïðè ïðèåìå «Íóðîôåí»
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(statuspraesens)
Æàëîáû: Ñî ñëîâ ìàìû íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ïðàâîãî è ëåâîãî óøåé.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé òÿæåñòè
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: ïî âîçðàñòó. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òóðãîð òêàíåé íå ñíèæåí
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, â îáëàñòè ëáà, ùåê, ïîäáîðîäêà èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ 1-2 ìèëëèìåòðà â äèàìåòðå, ÿðêî ðîçîâîãî öâåòà, âûñòóïàþùèå íàä óðîâíåì êîæè, íå ñëèâàþùèåñÿ, ïîêðûòû êîðêàìè. Äåðèâàòû êîæè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû è áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: áåç îñîáåííîñòåé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå, â ïîëíîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ: Îäûøêè, êàøëÿ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÄÄ 32
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ps 110
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òîøíîòû, ðâîòû íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóëà çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå íå áûëî, îôîðìëåííûé.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèÿ àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íóðîôåí(ñûïü)
15.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ÿðêî-ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD — ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
Äèàãíîç-Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðåêîìåíäîâàíî: Äâóñòîðîííèé ïðàöåíòåç.
Ïîêàçàíèÿ ê äâóñòîðîííåìó ïàðàöåíòåçó
1. Äàííûå àíàìíåçà: ñî ñëîâ ìàòåðè ó ðåáåíêà 3 äíÿ îòìå÷àëñÿ ëåãêèé íàñìîðê. Íåäåëþ íàçàä ðåáåíîê ñòàë òåðåðáèòü óøè. 14.09 îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 ãðàäóñîâ. 15.09.14 îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ áûëà ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ.
2. Äàííûå êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Çàóøíûå îáëàñòè âèçóàëüíî íå èçìåíåíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. AS ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD — ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
3. Äèàãíîç — Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Äâóñòîðîííèé ïàðàöåíòåç
Ïîñëå îáðàáîòêè êîæè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà è àïïëèêàöèîííîé àíàñòåçèè 10% sol. Lidocaini, ñòåðèëüíîé ïàðàöåíòåçíîé èãëîé ïðîâåäåí ïàðàöåíòåç ëåâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â òèïè÷íîì ìåñòå. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- ïðîèçâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà. Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì ïðîèçâåäåí ïàðàöåíòåç ïðàâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- Ïðîèçâåäåí òóàëåò ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà.
16.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, óìåðåííî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Çàêëþ÷åíèå
Íà îñíîâàíèè
1. Äàííûõ àíàìíåçà: 15.09.14ì îòîðèíîëàðèíãîëîãîì àìáóëàòîðíî âûïîëíåíî ïðîìûâàíèå, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò ñïðàâà, ëå÷åíèå ñî ñëîâ ìàìû íå ïîëó÷àë. 15.09.14ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37.2, îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.
2. Íà îñíîâàíèè äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà
AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
17.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, íà òóëîâèùå, ëèöå, ëàäîíÿõ è ñòîïàõ ìåëêîïÿòíèñòàÿ, íå ñëèâíàÿ, âûñòóïàþùàÿ íàä óðîâíåì êîæè, ñûïü.( îò 16.09 êîíñóëüòèðîâàí ïåäèàòðîì).Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
18.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, ýëåìåíòû ñûïè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí ñêóäíûì ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà. îòèò ãíîéíûé ðåáåíîê ãèïåðòåðìèÿ
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Ñàõàð êðîâè
3. Ïîñåâ ãíîéíîã îòäåëÿåìîãî èç ïðàâîãî è ëåâîãî óõà íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
5. Àóäèîìåòðèÿ
6. Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé
2. Äèåòà ñòîë ¹15 ÿñåëüíûé ïðîòåðòûé
3. Ëåíäàöèí 500ìã 2ð â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
4. Ôåíèñòèë 8 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
5. Ñóïðàñòèí 0,1ã 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
6. Ýíòåðîñãåëü 1 ÷àéíàÿ ëîæêà 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
7. Áèôèäóìáàêòåðèí 5 äîç 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
8. Â íîñ Íàçèâèí 0,01% 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
9. Â íîñ Ëåâîìèöèòèíîâûå êàïëè 0,25% 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
10. Â îáà óõà Îòîôà 4 êêàïëè 3 ðàçà â äåíü
11. ÓÂ× íà îáà óõà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 16.09.14
¹ | Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
1 | Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | |
2 | Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íûé | |
3 | Ðåàêöèÿ | 5,5 | 5,0-7,0 |
4 | Áåëîê | 0-0,10 åä | |
5 | Ãëþêîçà | 0-2,8ììîëü/ë | |
6 | Áèëèðóáèí | 0-0ìêìîëü | |
7 | Óäåëüíûé âåñ | 1,020 | 1,015-1,026 |
8 | Ëåéêîöèòû | 0-25 | |
9 | Ýðèòðîöèòû | — | |
10 | Êåòîíû | — | |
11 | Íèòðèòû | — | — |
12 | Óðîáèëèíîãåí |
Áèîõèìèÿ êðîâè
Ãëþêîçà | 4,52 ìÌîëü/ë | 3,30-5,50 |
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà | |
1 | Ëåéêîöèòû | 7,90 | 5,00-15,50 |
2 | Ýðèòðîöèòû | 4,19 | 3,70-5,50 |
3 | Ãåìîãëîáèí | 106,0 | 110,0-140 |
4 | Ãåìàòîêðèò | 33,4 | 34,0-42,0 |
5 | Òðîìáîöèòû | 225 | 150-450 |
6 | Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà | 80,0 | 80,0-99,0 |
7 | Ñð.ñîäåðæ.Hb â ýðèòðîöèòå | 25,4 | 27,0-31,0 |
8 | Ñð.êîíö Hb â ýðèòðîöèòå | 31,9 | 26,0-36,5 |
9 | Øèðèíà ðàñïð. Ýðèòð. ïî îáúåìó | 14,5 | 11,5-14,5 |
10 | Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòà | 6,8 | 7,2-11,1 |
11 | Øèðèíà ðàñïð. Òðîìáîö. ïî îáúåìó | 11,6 | 0,1-99,9 |
12 | Ãðàíóëîöèòû | 4,1 | 2,0-6,5 |
13 | Ãðàíóëîöèòû % | 50,2 | 48,0-80,0 |
14 | Ëèìôîöèòû% | 40,5 | 0,9-5,2 |
15 | Ëèìôîöèòû | 3,1 | 50,0-65,0 |
16 | Ìîíîöèòû | 0,70 | 0,16-1,00 |
18 | Ìîíîöèòû % | 9,3 | 2,00-10,00 |
Îáùåå çàêëþ÷åíèå ïî èñòîðèè áîëåçíè
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
