История болезни острый правосторонний отит
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра отоларингологии.
Заведующий кафедрой – проф. Березнюк В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной: двусторонний острый гнойный средний отит,
перфоративная фаза
Осложнения: острый мастоидит слева
Сопутствующий:
Куратор:
Руководитель:
Днепропетровск 2000
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Горбунов Евгений Анатольевич
2. 33 года
3. мужской
4. среднее специальное
5. не женат
6. пр. Мира 6/197
7. безработный
8. 20 октября 2000 года;
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Обследуемый считает себя больным приблизительно с 16 октября, когда, после переохлаждения появился сильный насморк, кашель. появилась слабая ноющая боль в ушах, которая быстро нарастала, к ночи стала сильной. Боль иррадиировала затылочную область. Боль усиливалась при, чихании, кашле. Пациент также отмечает быстрое понижение слуха. В течение трех дней пациент продолжал лечится самостоятельно, закапывал в уши капли, но боли не уменьшались. В связи с болями и гноетечением обследуемый обратился 20 октября в приемный покой поликлиники, откуда был госпитализирован с диагнозом: острый гнойный средний двухсторонний отит справа для проведения лечения. За время лечения пациент отмечает улучшение общего состояния, уменьшение болей в правом ухе, уменьшение гноетечения, некоторое улучшение слуха.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Пациент родился в 1967 году в Днепропетровске. Родился первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений.
Условия жизни удовлетворительные, в данное время безработный.
Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 1986 году, частые простудные заболевания. Травмы, операции отрицает.
Курит 10-15 сигарет в день. Алкоголизм, наркоманию отрицает.
Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.
У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.
Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.
Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ
Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.
Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.
При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.
Полость рта.Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.
Зубная формула:
Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.
Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанникразвернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Источник
Áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå, ñíèæåíèå ñëóõà, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð. Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
10
Îñîáûå îòìåòêè:
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ íå âûÿâëåíà.
Æàëîáû íà äåíü êóïàöèè.
Æàëóåòñÿ íà áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà, ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Anamnesis morbi.
Áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ äåòñòâà (ñ 3-õ ëåò), êîãäà ïåðåîõëàäèëñÿ. Âïîñëåäñòâèè ê áîëåâîìó ôàêòîðó ïðèñîåäèíèëîñü ãíîåòå÷åíèå èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî îòâåðñòèÿ ïðàâîãî óõà.
 ïîñëåäîâàâøèå ãîäû áîëü ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿëàñü, ÷àùå â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà êàê ñëåäñòâèå ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, íî óñëóãàìè ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíû ïàöèåíò âñ¸ — ðàâíî ñèñòåìàòè÷åñêè ïðåíåáðåãàë.
 Íîÿáûðüñêå 6 ôåâðàëÿ, â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì ñèëüíûõ áîëåé, ãíîåòå÷åíèåì è ñíèæåíèåì ñëóõà â ïðàâîì óõå, îáðàòèëñÿ áîëüíèöó ê îòîðèíîëàðèíãîëîãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ãäå áûë ïîñòàâëåí Ds: Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãíîéíîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ãðàíóëÿöèÿìè. Ëå÷èëñÿ â áîëüíèöå îäèí ìåñÿö (÷åì íå ïîìíèò), óëó÷øåíèå íå íàñòóïèëî. Ïîñëå ýòîãî íàïðàâèëè åãî â Òþìåíñêèé ÎÊÁ ¹1. Ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ è ñäà÷è àíàëèçîâ, áûë ïîñòàâëåí Ds: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ïîëèïàìè.06.03. 2006 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ — óäàëåíèå ïîëèïà.  äàííûé ìîìåíò ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â 1954ã. â ã. Áîðäîâñê. Óñëîâèÿ äåòñòâà è áûòà îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå — çàêîí÷èë òåõíèêóì, ñëåñàðü ìåõàíî — ñáîðî÷íûõ ìàøèí. Äâà ãîäà ñëóæèë â àðìèè, â ðàêåòíûõ âîéñêàõ ñòðàòåãè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ.  ñåìüå ðîäèëñÿ âòîðûì ðåáåíêîì. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé- äåòè íè÷åì íå áîëåþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ðàáîòàåò âîäèòåëåì, â êîìïàíèè ÑÒÑ, óñëîâèÿ ðàáîòû íîðìàëüíûå (ñî ñëîâ áîëüíîãî). Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò 35 ëåò,1 ïà÷êó â äåíü, â äàííûé ìîìåíò 10 ëåò êàê áðîñèë. Íå çëîóïîòðåáëÿåò êðåïêèì ÷àåì è êîôå. Íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ íå óïîòðåáëÿåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ
Çàðàáîòîê ñðåäíèé. Æèâ¸ò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Êîìíàòû ïðîâåòðèâàåìûå, ñóõèå, ñâåòëûå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ïîëíîöåííî; çàâòðàêàåò è óæèíàåò äîìà, îáåäàåò íà ðàáîòå.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Status praesens.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ýìîöèîíàëüíûé òîíóñ â íîðìå. .
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, àïïåòèò íå íàðóøåí; àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ðàññïðîñû è îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëîâîìó ðàçâèòèþ. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé. Ñîñóäèñòûõ çâ¸çäî÷åê íå íàáëþäàåòñÿ. Öâåò è âëàæíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç, ãóá è ïîëîñòè ðòà áåç èçìåíåíèé. Âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ íå âûÿâëåíî.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåí. Òóãîð òêàíåé íå ñíèæåí. Îòåêîâ íåò.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû.
Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìóñêóëàòóðû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Óïëîòíåíèé è ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Êîñòè: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè — îòñóòñòâóåò Ñóñòàâû òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè îäèíàêîâà, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè, ãèïåðåìèÿ îòñóòñòâóåò. Ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïîäâèæíîñòü àäåêâàòíà ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè. Âíåøíå êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Øóìîâ ïðè äâèæåíèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïàëüïèðóåòñÿ ïðàâûé ïîäíèæíå÷åëþñòíîé óçåë — îâàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è êîæåé, äèàìåòðîì 1ñì. Îñòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Íàáóõàíèå ÿð¸ìíûõ âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé 2 ñì. (ëîêàëèçîâàííûé), ðàñïîëîæåí â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé (ñèíõðîííûé) íà îáåèõ ðóêàõ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 78 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå 4-ãî ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — íà IV. Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íà óðîâíå II ìåæðåáåðüÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû (4 ñì). Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî. Íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò. Ðàçíèöà åãî íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ íå ïðåâûøàåò 10 ìì. ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèé è ÿçâ íåò, âëàæíàÿ. Öâåò ä¸ñåí ðîçîâûé. Íàë¸òû, êðîâîòî÷èâîñòü è èçúÿçâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. ßçûê íà öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ãóáû íå èçìåíåíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðåñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, áðþøíîé ïðåññ õîðîøî ðàçâèò. Îòñóòñòâóåò ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà (ãëàäêèé, óìåðåííûé, ïëîòíûé òÿæ äèàìåòðîì 2 ñì), âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà (ãëàäêèé, ìÿãêîýëàñòè÷íûé, ðàñøèðåííûé êíèçó öèëèíäð.), áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè, ïàëüïèðóþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíêàõ æèâîòà, â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì., áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç. Íà 2-4 ñì. âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Òîíêàÿ êèøêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â çîíå Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðîíûå ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà VI ðåáðå, íèæíÿÿ — ïî êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì., ïî ïåðåäíåé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 8 ñì., ïî êðàþ ëåâîé ð¸áåðíîé äóãè — 7 ñì. Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñèäÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåç¸íêè ïî ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà IX ðåáðå, íèæíÿÿ — íà XI ðåáðå (øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ 5 ñì). Êðàÿ ñåëåç¸íêè íà óðîâíå X ðåáðà: çàäíèé — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè, ïåðåäíèé — ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè (äëèíà ïðèòóïëåíèÿ 7 ñì).
ÑÈÑÒÅÌÀ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ñèäÿ è ë¸æà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî — îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àêò ìî÷åèñïóñêàíèÿ áåçáîëåçíåííûé,3 — 4 ðàç â ñóòêè. Ìî÷à æ¸ëòàÿ, áåç ïðèìåñåé. Ïðåîáëàäàåò äíåâíîé äèóðåç.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, ïîõóäàíèå, æàæäó, ÷óâñòâî ãîëîäà, ïîñòîÿííîå îùóùåíèå æàðà, ïîòëèâîñòü, îçíîáû, ñóäîðîãè, ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðû òåëà, óâåëè÷åííóþ ìàññû òåëà — îòðèöàåò.
Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè è íå ïîäâèæíà. Ñîñóäèñòûå øóìû íàä æåëåçîé íå îòìå÷åíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÎÂ ×ÓÂÑÒÂ
Îáùèòåëüíûé, óðàâíîâåøåííûé, ñ ÿñíûì ñîçíàíèåì, îðèåíòèðóåòñÿ â ìåñòíîñòè è âðåìåíè, áûñòðî îòâå÷àåò íà çàäàííûå âîïðîñû. Ðå÷ü ÿñíàÿ, ãðîìêàÿ.
Ãîëîâíûõ áîëåé, ãîëîâîêðóæåíèÿ îòñóòñòâóþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ðàáîòîñïîñîáíîñòü, ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, åãî ãëóáèíà íîðìàëüíûå ñî ñëîâ áîëüíîãî.
Status localis:
À). Ðèíîñêîïèÿ: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå íîñà èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè — ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâîãî öâåòà, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, áåç îòäåëÿåìîãî, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå èñêðèâëåíà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Äûõàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí íå çàòðóäíåíî.
Á). Îðîôàðèíãîñêîïèÿ. ĸñíû ðîçîâîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.  çåâå àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Â). Ëàðèíãîñêîïèÿ — ãîëîñ íîðìàëüíîãî òåìáðà, íàäãîðòàííèê íå èçìåí¸í, ïîäâèæíîñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê íå íàðóøåíà, öâåò áåëûé, ñìûêàþòñÿ ïðè ôèêñàöèè; ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ.
Ã). Îòîñêîïèÿ. Êîæà ëåâîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé. Ôîðìà è öâåò áàðàáàííîé ïåðåïîíêè áåç èçìåíåíèé, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè ðàçëè÷èìû, ïåðôîðàöèè îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå ïðàâîãî óõà — êîæíûå ïîêðîâû íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ãèïåðåìèðîâàíà. Äàëüíåéøåå èññëåäîâàíèå íåâîçìîæíî, òàê êàê ó áîëüíîãî â ïðàâîì óõå ñòîèò òóðóíäà, ñóõàÿ. Ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ïðè ïàëüïàöèè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííûé.
ÑËÓÕÎÂÎÉ ÏÀÑÏÎÐÒ
Ïðàâîå óõî | Ëåâîå óõî | |
— | ÑØ | — |
3 ì | ØÐ | 6 ì |
1 ì | ÃÐ | 6 ì |
 | ||
+ | Ð | + |
N | Ø | N |
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû.
1) Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ: ÿèö íå îáíàðóæåíî
2) RW: îòðèöàòåëüíàÿ
3) ÎÀÊ
ÑÎÝ =19 ìì/÷, Ö.Ï. =1; L= 5.6õ10 12 /ë.
4) ÎÀÌ
Öâåò: æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íà
Áèëèðóáèí: íåò
Ñàõàð: íåò
Êåò. òåëà: íåò
Áåëîê: íåò
Êëåòêè êðîâè è ýïèòåëèÿ: íåò
ðÍ — êèñëàÿ
L — 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Ýð. — 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèò. -åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
1) Îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò îòëè÷åí ñòîéêîé ïåðôîðàöèåé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãíîéíîì ñðåäíåì îòèòå ãíîåòå÷åíèå áîëåå îáèëüíîå è äëèòåëüíîå; òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ áîëåå âÿëîå, ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ îòîãåííûå îñëîæíåíèÿ.
2) Ýïèòèìïàíèò äèôôåðåíöèðóþò îò ìåçîòèìïàíèòà ïðè êîòîðîì èñõîä áîëåå îáðàçîâàíèé áëàãîïðèÿòåí: îòäåëÿåìîå ñëèçèñòîå èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîå, ñâåòëîå, áåç çàïàõà; ñëóõ ñíèæåí ïî òèïó ïîðàæåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà (áàñîâàÿ òóãîóõîñòü).
Ïðè ýïèòèìïàíèòå òå÷åíèå áîëåå òÿæ¸ëîå: ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â âåðõíåì ýòàæå áàðàáàííîé ïîëîñòè; ïîðàæàåòñÿ íå òîëüêî ñëèçèñòàÿ áàðàáàííîé ïîëîñòè, íî è êîñòíûå ñòåíêè, ñëóõîâûå êîñòî÷êè (÷àùå — íàêîâàëüíÿ è ìîëîòî÷åê); ïîÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå ïîíèæåíèå ñëóõà, øóì â óõå, ãíîåòå÷åíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå; òóãîóõîñòü íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð (íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà èìååò ìåñòî íàðóøåíèå ôóíêöèè ðåöåïòîðíîé óëèòêè); ïðè îòîñêîïèè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ïîìèìî ãíîÿ, ãðàíóëÿöèè è ïîëèïû îáíàðóæèâàþòñÿ õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ðåêîìåíäàöèè.
1). Äèåòà — ñòîë ¹ 15;
2). Ìàññàæ, ôèçèîòåðàïèÿ, ôèòîòåðàïèÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
3).  ïåðèîä ðåìèññèè ïðîâîäèòü ïðîòèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå îñåíüþ è â çèìíå-âåñåííåå âðåìÿ: ÓÔÎ, ÓÂ×.
Îáñëåäîâàíèå
1). ÎÀÊ, ÎÀÌ.
2). Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà — 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 — 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû — À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
Ïðîãíîç.
Ñòîéêîå ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñêëþ÷èòü âîçäåéñòâèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê âîçäåéñòâèå íèçêèõ òåìïåðàòóð, øóìà, âèáðàöèè; èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ â óõî âîäû.
Ýïèêðèç
Áîëååò ñ 3-õ ëåò. Çà âñ¸ ýòî âðåìÿ ê âðà÷ó îáðàòèëñÿ âî — âòîðîé ðàç. Ïîñòóïèë ñ æàëîáàìè íà áîëè â ïðàâîì óõå, ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà è ñíèæåíèåì ñëóõà. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà — 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 — 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû — À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ: ñòîéêîå óìåíüøåíèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â ïðàâîì óõå, ïðåêðàùåíèå ãíîåòå÷åíèÿ.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
1. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.03. 2006 ãîäà
2. Îòäåëåíèå: ËÎÐ ïàòîëîãèè.
3. Ô. È.Î.: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
4. Äàòà ðîæäåíèÿ 27.06.54ã.58 ëåò
5. Äîìàøíèé àäðåñ: óë. Ëåíèíà 88/â, êâ.48.
Ìåñòî ðàáîòû ÎÀÎ ÑÒÑ, äîëæíîñòü: âîäèòåëü.
7. Êåì íàïðàâëåí: ÃÊÁ ¹ 1.
Ds íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñ ãðàíóëÿöèÿìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Ds ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, ñ ïîëèïàìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ds êëèíè÷åñêèé: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Òþìåíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ËÎÐ áîëåçíåé.
Çàâ. Êàôåäðîé
Ïðîô.Ä. ì. í. Èçâèí À.È.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
Ds.: Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Âûïîëíèë:
Ñòóäåíò 422 ãðóïïû
Êîëåñíèêîâ À.Â.
Äàòà êóðàöèè: 09.03. 2006 ãîä
Источник
